常见医疗纠纷防范及处理技巧公开课课件

常见医疗纠纷防范及处理技巧常见医疗纠纷防范及处理技巧

所有医科学生，入学时都要宣读这流传了2000多年的“希波克拉底誓言”。这誓言，不仅是医家职业操守所系，更是病患身家性命所系。然而随着社会的发展，因种种因素，医患关系紧张问题日益突显，医患纠纷不断递增。

前言

“我要遵守誓约，矢志不渝。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。……”

所有医科学生，入学时都要宣读这流传了2000多年的“医疗纠纷的定义医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方与患方之间产生的因医疗过错、违约而导致的医疗损害赔偿及医疗合同违约等纠纷。

部分学者的新定义：医方与患方在诊疗过程中发生的纠纷，包括非医疗事件（比如患者或家属在医院滑倒）。

医疗纠纷的定义医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方与患方之间产生医疗纠纷的现状数量逐年增多性质不断恶化赔付持续上涨医疗纠纷的现状上海市纠纷情况

2014年上海市门急诊人次2.4亿，据可查询数据统计纠纷投诉7000余起。5

上海市纠纷情况2014年上海市门急诊人次2.4亿，据性质恶化、伤医频发

性质恶化、伤医频发

时间

2014年1月11日2月16日2月25日2月25日3月19日3月21日3月29日4月08日4月21日4月28日事件急诊医生动作慢，遭暴打住院部无床位，打医生插队不成打护士口腔科男女混住，打护士打针后不舒服，打护士恶性肿瘤者悲观，打医生查B超插队不成，打医生包皮费用贵，刺死医生10年前纠纷，大闹医院患儿扎针正常回血患儿父亲掌掴护士地点成都市某医院上海龙华医院北大深圳医院南京口腔医院广西柳州某医院上海某医院成都中西医医院徐州丰县某医院广州石井医院江苏常熟一院

时间事件地点赔偿数额剧增

医疗赔偿随着人均收入水平逐步增加，赔偿金=（误工费+精神损失费+交通费+护理费+陪护费+未成年子女抚养费。。。）×N年。目前上海市因医疗事故死亡，医院担主要责任者，赔偿金最高达70万起步。赔偿数额剧增医疗赔偿随着人均收入水平逐步增加，赔偿金医疗纠纷的常见原因社会因素医方因素

患方因素

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医疗纠纷的常见原因社会因素9一、社会因素民众维权意识增强某些新闻媒体误导费用上涨，自负加重职业医闹介入，助推纠纷升级一、社会因素民众维权意识增强患方维权意识增强

患方维权意识增强

部分媒体误导民众

湖南湘潭产妇死亡事件

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部分媒体误导民众

湖南湘潭产妇死亡事件12鉴定结果

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鉴定结果13费用上涨，自负加重图片摘自网络费用上涨，自负加重图片摘自网络职业“医闹”，扰乱秩序图片摘自网络职业“医闹”，扰乱秩序图片摘自网络

二、医方因素责任心不强医护人员自身法律意识不强服务不到位违规操作医疗技术不过关没有尽到告知义务过度医疗制度执行不到位同行拆台

二、医方因素责任心不强明显篡改，捏造事实。3、告知家属进行尸体解剖，主要是法律规定：患方决定权、时限、重要性、不进行尸解的后果，记录并签字。我院纠纷投诉21例，其中涉及医疗技术者4例，告知问题5例，费用问题4例，服务态度、服务流程问题6例，其他2例。医疗赔偿随着人均收入水平逐步增加，赔偿金=（误工费+精神损失费+交通费+护理费+陪护费+未成年子女抚养费。详细交代（当前方案、病情、药物、下一步措施等）同时就患儿目前状况，溃疡未愈，有轻微的消化道功能受损。17、属于长期慢性病不能根治的患者；锁骨下静脉穿刺可能致血气胸）；涉及医疗相关纠纷存在问题：病历书写不规范、不及时；自费药物（材料）同意书等。职业“医闹”，扰乱秩序紧急情况告知机构负责人19、亲属中有从医者。19、亲属中有从医者。这誓言，不仅是医家职业操守所系，更是病患身家性命所系。职业“医闹”，扰乱秩序药物不良反应未告知（左氧氟沙星常见不良反应皮疹、瘙痒；3、告知家属进行尸体解剖，主要是法律规定：患方决定权、时限、重要性、不进行尸解的后果，记录并签字。患方因素医方在患者检验报告未全的情形下，即对患者实施全身麻醉和手术，不符合医疗常规。责任心不强、制度执行不到位

开错刀输错血明显篡改，捏造事实。责任心不强、制度执行不到位服务态度问题服务态度问题告知问题口头告知，未签字（病情突然变化，术式改变）；门诊手术不签字；风险告知不到位（如麻醉可能麻药中毒；胆囊切除手术可能诱发胆心反射；锁骨下静脉穿刺可能致血气胸）；告知不详尽（预后、疗效、费用）；药物不良反应未告知（左氧氟沙星常见不良反应皮疹、瘙痒；庆大霉素具耳毒性、肾毒性）；告知问题口头告知，未签字（病情突然变化，术式改变）；案例分析案例分析案例1：

2013年11月4日患者因单睑、低鼻、小乳房、下颌角肥大求诊并入院。当日下午行重睑、隆鼻、隆胸和下颌骨截骨术，术后出现失血性休克，转外院抢救后痊愈出院。

案例1：分析意见：

1、手术指证：为同一患者同时完成4个部位手术，手术指证掌握过宽；医方在患者检验报告未全的情形下，即对患者实施全身麻醉和手术，不符合医疗常规。

2、临床处置：依据送鉴病历资料，医方手术操作上的失当是造成患者术后出血的主要原因。出现低血容量性休克症状2小时余，医方的抗休克临床处置不力，且转院不及时，严重危及患者生命，后经外院全力抢救成功。分析意见：鉴定结论：医疗活动中存在手术指证、手术操作和术后处置不当的医疗过错，与患者发生失血性休克存在因果关系，为四级事故，医方承担完全责任。存在问题：过度治疗（指征过宽）、违反诊疗常规、技术不过关鉴定结论：案例2

2012年12月28日患儿因“发热至38℃，轻微头晕，全身乏力酸痛一天伴呕吐”就诊。据急诊病历记载：检查：37.6℃，体重24公斤，无贫血，无流涕，鼻部无充血，咽喉充血，扁桃体不肿大，颈软，两肺对称，呼吸音清。诊断：急性扁桃体炎。建议适当休息，清淡饮食，多饮水。给予扶他林片研服、吗丁啉片，力百汀口服液，强的松片5mg/4次/日口服治疗，医嘱用量为5天。

2011年1月10日患儿因呕血及黑便前往医院检查：红细胞3.32×1012/L（参考值4.00～5.50×1012/L），血红蛋白94g/L（参考值120～160g/L。粪隐血试验（++++）。案例22012年12月28日患儿因“发热至38℃，轻分析意见：

1、急性扁桃体炎的诊断缺乏依据。患儿无咽痛的临床表现，体格检查无扁桃体肿大、渗出征象，就诊后医方没有相关血常规检查加以佐证。

2、医方对患儿应用肠溶双氯芬酸退热，非目前国内有关“儿童发热常规推荐用药”首选一线药品。其采用研碎后服药的方法，不符合该药的用药规范。患儿使用强的松无明确指证，激素、甾体+前者研碎混合用药会使胃肠道刺激增加，更易导致溃疡的发生。

3、依据现有送鉴病历资料，患儿其后发生的上消化道出血及十二指肠球部溃疡，与以上医疗措施不当有因果关联性。同时就患儿目前状况，溃疡未愈，有轻微的消化道功能受损。分析意见：鉴定结论：本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担完全责任。存在主要问题：诊断依据不足、违反诊疗规范、技术不过关鉴定结论：4亿，据可查询数据统计纠纷投诉7000余起。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。建议适当休息，清淡饮食，多饮水。17、属于长期慢性病不能根治的患者；3、离开现场（可引导患者至纠纷处理办公室）3、与其他医院发生过医疗纠纷；急诊医生动作慢，遭暴打存在主要问题：诊断依据不足、违反诊疗规范、技术不过关10年前纠纷，大闹医院“我要遵守誓约，矢志不渝。我院纠纷投诉21例，其中涉及医疗技术者4例，告知问题5例，费用问题4例，服务态度、服务流程问题6例，其他2例。给予扶他林片研服、吗丁啉片，力百汀口服液，强的松片5mg/4次/日口服治疗，医嘱用量为5天。2013年11月4日患者因单睑、低鼻、小乳房、下颌角肥大求诊并入院。我院纠纷投诉21例，其中涉及医疗技术者4例，告知问题5例，费用问题4例，服务态度、服务流程问题6例，其他2例。民众维权意识增强2011年1月10日患儿因呕血及黑便前往医院检查：红细胞3.4、耐心倾听，平息怒火，做好解释，及时道歉1、手术指证：为同一患者同时完成4个部位手术，手术指证掌握过宽；2014年1月11日明显篡改，捏造事实。三、患方因素

缺乏基本的医疗知识（我不懂）；

患者、家属不配合贻误救治（我不治）；无理取闹、想发横财（闹！）；健康意识增强，就医期望过高（得治愈）。

4亿，据可查询数据统计纠纷投诉7000余起。三、患方因素

缺2014年我院纠纷投诉情况

我院纠纷投诉21例，其中涉及医疗技术者4例，告知问题5例，费用问题4例，服务态度、服务流程问题6例，其他2例。涉及医疗相关纠纷存在问题：病历书写不规范、不及时；疗效不满意；术前告知不到位，手术同意书漏签；预后情况告知不到位。

2014年我院纠纷投诉情况我院纠纷投诉21例，其中涉医疗纠纷的防范和处理

医疗纠纷的防范和处理纠纷防范措施(一)建立良好医患关系(二)尊重患者知情权(三)提升业务、技术能力(四)熟知各项法律、法规、诊疗规范(五)熟悉、了解医疗新技术、新进展(六)小心、谨慎，有疑问、没把握的及时请教上级医师(七)密切观察病情，及时、详细记录病情变化(八)严格执行核心制度(九)定期讨论医疗纠纷案例，以提高应对及处理能力

纠纷防范措施(一)建立良好医患关系需要注意的问题要有一定的预见性发现苗头及时处理强化告知，增进沟通严格各项同意书签署死亡病例，纠纷高发严格病历书写规范需要注意的问题要有一定的预见性有一定预见性

统计发现以下的疾病种类和人群容易引发医疗纠纷：1、患者有心理精神问题的或酒后之人；2、患者属于特殊身份者；3、与其他医院发生过医疗纠纷；4、有社会问题经历：下岗、吸毒等；5、医疗过程中有不满情绪；6、对治疗的期望值过高；7、手术效果不佳；8、发生院内感染或者有可能感染；9、有家庭内部矛盾或关系不和睦；

有一定预见性统计发现以下的疾病种类和人群容易引发医疗10、交代病情中表示出不理解；11、患者没有医保的；12、存在住院预交金不足的；13、产生医疗欠费者；14、需要使用贵重自费药品或材料；15、指定医师、护士诊疗的；16、熟人介绍来院就诊的（易走简易程序）；17、属于长期慢性病不能根治的患者；18、患者发生死亡的；19、亲属中有从医者。10、交代病情中表示出不理解；发现苗头及时处理

一旦确定所接诊的病例有发生医疗纠纷的可能，要对该患者进行：

重点管理重点沟通必要时全科讨论争取把医疗纠纷消灭在萌芽状态。

发现苗头及时处理一旦确定所接诊的病例有发生医疗纠纷的可强化告知，增进沟通准备充足（主要是时间）详细交代（当前方案、病情、药物、下一步措施等）建立认同感和参与感告知本人（除未成年人、无民事行为能力、保护性治疗）紧急情况告知机构负责人及时记录，并签字

强化告知，增进沟通准备充足（主要是时间）严格同意书签署

手术同意书特殊检查、（有创）治疗同意书术式改变二次签字授权委托书自费药物（材料）同意书等。

严格同意书签署手术同意书锁骨下静脉穿刺可能致血气胸）；紧急情况告知机构负责人2、双方在场，告知并实施病历封存；我院纠纷投诉21例，其中涉及医疗技术者4例，告知问题5例，费用问题4例，服务态度、服务流程问题6例，其他2例。湖南湘潭产妇死亡事件4亿，据可查询数据统计纠纷投诉7000余起。胆囊切除手术可能诱发胆心反射；医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方与患方之间产生的因医疗过错、违约而导致的医疗损害赔偿及医疗合同违约等纠纷。锁骨下静脉穿刺可能致血气胸）；存在问题：过度治疗（指征过宽）、违反诊疗常规、技术不过关本科的病例，原同意书上附加：职业“医闹”，扰乱秩序涉及医疗相关纠纷存在问题：病历书写不规范、不及时；部分媒体误导民众17、属于长期慢性病不能根治的患者；(三)提升业务、技术能力急诊医生动作慢，遭暴打2011年1月10日患儿因呕血及黑便前往医院检查：红细胞3.药物不良反应未告知（左氧氟沙星常见不良反应皮疹、瘙痒；我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。本科的病例，原同意书上附加：已经将该患者在我科的替代医疗方案（列举）向患者告知，患者表示理解但不同意选用；涉及会诊者：该患者在其他科的替代医疗方案已经通过会诊程序向患者告知。替代方案的告知锁骨下静脉穿刺可能致血气胸）；本科的病例，原同意书上死亡病例，纠纷高发主要的防范策略：

1、及时完善病历（6小时内）；

2、双方在场，告知并实施病历封存；

3、告知家属进行尸体解剖，主要是法律规定：患方决定权、时限、重要性、不进行尸解的后果，记录并签字。死亡病例，纠纷高发主要的防范策略：常见病历问题字迹潦草；涂改、修改不符合规范（未用红笔、无双划线、无日期、无签名）；记录不及时，甚至不写病史；病史简单；篡改病史、删除或添加书写错误；文字表述不严谨，专业术语不规范；代签名、漏签名（病程记录、手术记录、上级查房记录、知情同意书）

常见病历问题字迹潦草；字迹潦草

字迹潦草涂改、修改不规范

涂改、修改不规范书写不及时、甚至空白

书写不及时、甚至空白篡改病史资料图片原始病历篡改病历篡改病史资料图片原始病历篡改病历上述案例

原病史记录：肿块性质：“触之较硬”，因术后病理提示：神经鞘瘤。故根据病理修改：肿块触之胶冻状，术中请神经外科会诊指导。

明显篡改，捏造事实。上述案例篡改病史=伪造证据篡改病史=伪造证据切记！

病历是医疗纠纷中至关重要，甚至是唯一的呈堂证供。OR切记！病历是医疗纠纷中至关重要，甚至是唯一的呈堂证供“我要遵守誓约，矢志不渝。17、属于长期慢性病不能根治的患者；1、患者有心理精神问题的或酒后之人；10年前纠纷，大闹医院19、亲属中有从医者。对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学知识导致的医疗纠纷，要耐心解释，切忌急躁。1、及时分开矛盾双方同时就患儿目前状况，溃疡未愈，有轻微的消化道功能受损。4亿，据可查询数据统计纠纷投诉7000余起。统计发现以下的疾病种类和人群容易引发医疗纠纷：3、告知家属进行尸体解剖，主要是法律规定：患方决定权、时限、重要性、不进行尸解的后果，记录并签字。4亿，据可查询数据统计纠纷投诉7000余起。(一)建立良好医患关系存在问题：过度治疗（指征过宽）、违反诊疗常规、技术不过关3、告知家属进行尸体解剖，主要是法律规定：患方决定权、时限、重要性、不进行尸解的后果，记录并签字。详细交代（当前方案、病情、药物、下一步措施等）13、产生医疗欠费者；1、手术指证：为同一患者同时完成4个部位手术，手术指证掌握过宽；我院纠纷投诉21例，其中涉及医疗技术者4例，告知问题5例，费用问题4例，服务态度、服务流程问题6例，其他2例。18、患者发生死亡的；纠纷处理纠纷的现场处理处理途径纠纷处理中需要注意的问题“我要遵守誓约，矢志不渝。纠纷处理纠纷的现场处理纠纷的现场处理一些纠纷在现场燃起“战火”时，病人或家属往往情绪激动、大吵大闹并在现场引起围观，有时还会引起其他病人的打抱不平而导致纠纷升级。1、及时分开矛盾双方

2、维持医疗秩序，保护医护人员安全（先回避）

3、离开现场（可引导患者至纠纷处理办公室）

4、耐心倾听，平息怒火，做好解释，及时道歉5、快速处理

纠纷的现场处理一些纠纷在现场燃起“战火”时，病人或家

对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学知识导致的医疗纠纷，要耐心解释，切忌急躁。原则是：态度热情、立场坚定对于医院没有过失，只是由于患者缺乏医学知识导致的医15、指定医师、护士诊疗的；详细交代（当前方案、病情、药物、下一步措施等）告知本人（除未成年人、无民事行为能力、保护性治疗）14、需要使用贵重自费药品或材料；1、手术指证：为同一患者同时完成4个部位手术，手术指证掌握过宽；详细交代（当前方案、病情、药物、下一步措施等）3、离开现场（可引导患者至纠纷处理办公室）急诊医生动作慢，遭暴打口腔科男女混住，打护