2022-2023年（备考资料）执业医师-公卫执业医师实践技能历年真题精选一含答案试卷6

2022-2023年（备考资料）执业医师-公卫执业医师实践技能历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共35题)1.某市处于艾滋病流行的上升期，近年来经血液、性行为传播HIV感染者人数增长较快。针对上述现状，欲对该市吸毒人员进行艾滋病干预，以提高该人群艾滋病知识水平，并有效预防和控制艾滋病的发生和蔓延。

问题：

1．开展项目前应有哪些准备工作？

2．干预活动的主要内容包括哪些？

3．干预效果如何评价？

正确答案:1．项目准备

(1)调查基本资料：可以选择市或区级戒毒所，应首先向戒毒所的有关人员了解吸毒人员的特点，吸毒人员中艾滋病感染的检测情况，在此基础上制定适合该场所吸毒人员的干预方案。进一步了解该人群中HIV感染现状。

(2)设计项目实施方案：查阅相关资料，根据基线资料确定项目具体目标，干预对象，干预方法，准备项目实施所用资料、器材等，设计调查表。

2．干预活动主要包括内容

(1)基线调查：由实施小组成员对研究对象按照统一问卷进行基线摸底调查，以掌握研究对象整体的本底情况。对所有的吸毒人员采血化验，检测其HIV感染状况，对结果阳性者应采取进一步核实诊断。

核实诊断：①患者的临床表现：长期发热、明显消瘦、慢性腹泻、全身淋巴结肿大、真菌感染等。②实验室检查：艾滋病抗体检测阳性，CD4∶CD8＜1。③流行病学调查：传染来源，感染的途径，性传播、经血及吸毒、母婴、医源性等。

(2)干预措施的实施：主要包括制作IEC材料；设计制作各种健康教育书面宣传材料，或刻录光盘，向干预对象免费发放，同时将有关培训内容及图片输入手提电脑与干预对象面对面培训；培训重点人物（活跃分子），使他们更好地直接影响周围的吸毒者；开展同伴教育；进行有关艾滋病知识、一次性注射器使用，美沙酮使用、安全套使用的培训；通过当地广播电台相关栏目，播放有关艾滋病防治知识；开设个人电话咨询，对干预对象公布咨询电话，随时解答相关问题。艾滋病健康教育的主要内容有艾滋病的危害性，艾滋病的传播途径，艾滋病的预防策略，艾滋病的治疗方法，艾滋病行为生活方式。

(3)干预后调查：通过实施干预措施后，调查员对目标场所吸毒人员采用与基线访谈相同的问卷进行干预后的调查，如实填写。

3．干预效果评价：结合干预前后两次调查分析：

(1)干预前后目标人群艾滋病相关知识正确知晓率改变情况。

(2)干预前后目标人群对艾滋病正确态度改善情况。

(3)干预前后目标人群艾滋病相关行为促进情况；建立一些指标：一次性注射器的使用率，美沙酮的使用率，安全套的使用率等。

(4)干预前后目标人群HIV感染状况比较。2.病毒性肝炎

正确答案:病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症为主的全身性疾病，可分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。

从流行病和临床来看，5型肝炎基本上可分为两类：一类包括甲型和戊型。其共同特点是：经粪-口途径传播，有季节性，可引起暴发流行，不转变为慢性。但两者也有不同：①高发年龄不同，甲型肝炎一般儿童高发，戊型肝炎一般主要发生于青壮年。产生这种差别的原因，一方面可能是由于儿童罹患戊型肝炎时多为亚临床型，临床上不易被发现，另一方面可能是由于戊型肝炎免疫力持续较短，幼年罹患后，青壮年期再次受染仍可发病。②孕妇罹患后预后不同，孕妇罹患甲肝后，其预后与非孕妇相同，均较好，而孕妇罹患戊肝后则较易发展成重型肝炎，病死率可达10%以上。另一类包括乙型、丙型和丁型。其共同点是：主要经血液传播，无季节性，多为散发，可转变为慢性。其不同点是：①血液中的病毒量不同，乙肝病毒在血液中的含量很高，而丙肝病毒在血液中的含量极低。②母婴传播的意义不同，母婴传播在乙肝传播中起重要作用，而在丙肝传播中的意义很小，性传播也一样。③临床检测的方法不同，由于丙肝病毒血中含量极低，因此很难用检测抗原和斑点杂交法进行检测。④在慢性化方面，乙型肝炎慢性化主要发生于围生期及婴幼儿感染，成人初次罹患乙肝时一般不慢性化；而丙肝的慢性化与年龄无关，无论小儿和成人罹患后均有50%以上变成慢性肝炎。

（一）甲型病毒性肝炎的预防

甲型病毒性肝炎（简称甲肝）是由甲型肝炎病毒(HAV)引起的常见消化道传染病。本病主要经粪-口途径传染，不但终年散发，同时还常出现季节性或食物源性的暴发性流行，从而危害人民健康。是我国乙类法定传染病之一。

甲型病毒性肝炎的预防应采取以切断传播途径为主的综合措施，只要能搞好水和粪的管理、饮食卫生和个人卫生，就基本上能控制甲型肝炎的流行。具体措施如下：

1．传染源的控制措施：急性期患者和亚临床感染者是本病的传染源。积极治疗患者和亚临床感染者，并隔离病人至发病后3周。儿童接触者应进行被动免疫并进行观察45天。

2．传播途径的控制措施：切断传播途径是最根本的措施，一旦这一措施得以实现，则不仅甲肝，其他肠道传播的传染病也均可基本控制，应根据各地的具体情况，尽量抓好。

(1)提高个人卫生水平，广泛开展病从口入的卫生宣教。各单位应创造条件，提供流动水，供洗手及洗餐具，自备餐具，养成饭前便后洗手的良好习惯。

(2)饮食行业应认真执行食品安全法。尤其要做好食具消毒，食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。

(3)要加强生食水产品的卫生监督。加强对产地水域的卫生防护，防止粪便和生活污水的污染。

(4)要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染。

(5)中小学要供应开水，学生自带水杯。

(6)取缔不符合卫生条件的、无证的饮食摊贩。

(7)做好环境卫生及粪便无害化处理。

(8)幼托机构要建立切实可行的卫生制度，严格执行对食具及便器的消毒制度。儿童实行一人一巾一杯制。对全托单位还应注意尿布消毒。使用的玩具各班组应严格分开并进行相应的消毒处理。

(9)对甲肝病人的剩余食品、便器、衣服、床单、注射针头及其排泄物应作消毒处理。

(10)消毒方法应根据不同的消毒对象采用煮沸、甲醛溶液（福尔马林）、强力戊二醛、有效氯以及紫外线等灭活病毒。

(11)应尽可能避免食用可能已被污染的水、新鲜水果、蔬菜以及贝类食品。

3．易感人群的保护措施

(1)主动免疫：普及甲肝疫苗的预防接种。

(2)被动免疫：丙种球蛋白预防。

(3)注意事项

1)预防对象：密切接触者；当传染源已明确（如食物或水）的所有已暴露者；已流行甲肝的学校、医院、家庭或其他单位中的成员。对偶尔接触者不需作被动免疫。

2)预防方法：丙种球蛋白按0.02ml／kG一次肌内注射，亦有推荐用5ml一次肌注者。

3)对密切接触者应进行医学观察45天。

4)食源性感染应检查厨师的抗HAV-IGM，确诊后隔离治疗。

其他措施还包括：做好疫情报告及人群健康教育等。

（二）乙型病毒性肝炎的预防

应采取以乙肝疫苗接种为主的综合性预防措施。

1．传染源的控制措施：传染源主要是乙型肝炎患者（急、慢性乙型肝炎）及乙型肝炎病毒携带者（急、慢性HBV感染者以及其他HBsAG阳性的患者，如肝硬化、肝癌及其他病人血中HBsAG阳性者）。这些病人中如果感染性标记物(HBsAG、HBCAG、HBVDNA、HBVDNAP)阳性则传染性较强；反之则传染性较弱。至于HBEAG阴性、抗-HBE阳性者的传染性要参考血清中HBVDNA含量及肝病严重程度而具体分析。如果血中HBVDNA也阴转，肝病的程度也减轻则证明HBV复制减少，传染性较低；反之，则可能HBV发生变异，其传染性不一定减少。积极治疗乙型肝炎患者及乙肝病毒携带者。

2．传播途径的控制措施：HBsAG可通过各种体液排出体外，如血液、精液、阴道分泌物、唾液、乳汁、月经、泪液、尿液、汗液等。但乙肝病毒颗粒则在不同的体液中出现的频度不同，因此，各种体液的传染性相差较大，其中以血液、精液、月经和阴道分泌物的传染性较大，唾液也有一定的传染性，但意义较小，故传播途径主要有以下三种。①围生期母婴传播：主要在分娩过程中受染。②医源性传播：经血传播，输入HBsAG阳性血液可使50%的受血者发生肝炎，对供血员进行HBsAG及ALT的筛查可大大减少输血后肝炎的发生；经被污染的医疗器械传播，这是医源性传播中最主要的；医务人员与患者之间的传播。③性传播和密切接触传播。

切断传播途径的措施包括：大力推广一次性注射器，各种医疗及预防注射均应一人一针一筒。各种医疗器械及用具（采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、内镜、牙钻等）均应一用一消毒。应完善各级医疗卫生单位的消毒隔离制度，严格血液等体液污染物的消毒处理。应加强献血员和血制品的管理。

3．易感人群的保护措施：凡未感染过乙肝也未进行过乙肝免疫者对HBV均易感。因此接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是乙肝预防的主要措施。不同的人群可采用不同的接种策略：①新生儿接种：母亲为HBsAG和HBEAG双阳性的新生儿，最好是联合应用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。母亲为HBsAG阴性或HBsAG阳性，HBEAG阴性的新生儿单用乙肝疫苗即可取得较好效果。②儿童和成人接种：对未接种过乙肝疫苗的学龄前儿童应进行补种，补种前可以查、也可以不查HBVM。成人中的高危人群也应接种乙肝疫苗，接种前先进行HBsAG及抗-HBs的检测，两者均阴性者再进行接种。③意外受染者的接种。意外受染者乃指意外地被HBsAG阳性血液污染的针头刺伤或被HBsAG阳性血液溅于眼结膜或口腔黏膜以及输入含HBsAG阳性血液等。在这种情况下，如果已知受染者HBsAG或抗-HBs阳性，则可不予处理。如果不知道原来是否阳性，应立即检测，并尽早肌注乙肝免疫球蛋白。若两者均阴性，应再注射3针乙肝疫苗，对于输血受染者则不论检测结果如何均应再注射3针乙肝疫苗。

（三）丙型病毒性肝炎的预防

预防丙型病毒性肝炎最主要的是对献血员及血制品应用最灵敏的试剂进行检测以保证血液及血制品的质量。防止同针管注射毒瘾及医源性传播也是重要措施之一。

（四）丁型病毒性肝炎的预防

丁型病毒性肝炎的预防重点是预防乙型病毒感染，因此，乙肝疫苗的推广应用也是最主要的，其次是防止HBsAG阳性者再感染HDV，可通过尽量少输血，少用血制品，严格筛查献血员降低发病率。

（五）戊型病毒性肝炎的预防

戊型病毒性肝炎的预防同甲肝预防，重点是切断传播途径，特别是水粪管理、饮食卫生和个人卫生。3.简要病史：男性，21岁，发热伴厌食、恶心4周，皮肤黏膜黄染2周。

初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎。

问诊内容：

正确答案:1．现病史

(1)根据主诉及相关鉴别询问

1)发热是否为持续性，热度，有无寒战、皮疹等伴随症状；

2)恶心时是否伴有呕吐，与进食有无相关性，有无腹痛、腹泻等伴随症状；

3)皮肤黏膜黄染程度与分布，有无瘙痒，是否伴有尿和大便颜色的改变，与摄入食物（胡萝卜等）或药物等有关否，有无腹胀、肝区疼痛的表现；

4)发病诱因；

5)发病以来，精神神经活动有无改变，睡眠和体重等一般状况有无改变。

(2)诊疗经过

1)是否做过检查，有无阳性结果；

2)是否进行相关治疗，疗程与疗效等。

2．相关病史

(1)有无药物过敏史；

(2)与该病有关的其他病史：家中有无病人或疑似病例，当地有无传染病流行史，有无手术及输血史，有无结核病等其他传染病史，是否接种过疫苗。4.暴发疫情调查目的

正确答案:1．查清疫情的性质。首先确定诊断，弄清究竟是什么病，同时查清是否为暴发疫情。

2．查清疫情发生的原因。针对传染病而言，经过流行病学调查分析，确定具体流行因素。对中毒性疾病既能确定具体发生条件，也能确定病因；对病因尚不明的多病因疾病，经过调查分析，可寻求病因线索及危险因素，为进一步研究指出方向。

3．根据病因或流行因素的分析，采取相应措施，控制扑灭疫情，并评价各项措施的效果。

4．预测疫情的发展趋势。5.艾滋病

正确答案:艾滋病亦称获得性免疫缺陷综合征(ACquirEDimmunoDEFiCiEnCysynDromE，AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(humAnimmunoDEFiCiEnCyvirus，HIV)感染引起的以T细胞免疫功能免疫缺陷为主的一种免疫缺陷病。艾滋病病毒(HIV)是一种能生存于人的血液中并攻击人体免疫系统的病毒，它是只有一个单链、带有包膜的RNA(核糖核酸)的逆转录病毒类的病毒。HIV侵袭人的免疫系统、降低并最终破坏人体的免疫功能，它把人体免疫系统中最重要的T4淋巴细胞作为攻击目标，大量吞噬、破坏T4淋巴细胞，从而使整个人体免疫系统遭到破坏，最终人体丧失对各种疾病的抵抗能力，会因各种复合感染而导致死亡。HIV现已发现有HIV-1和HIV-2二型病毒。目前广泛流行于全球的毒株是HIV-1型。在我国以HIV-1型流行为主。从感染HIV到发生AIDS有一个完整的自然过程，临床上目前分为三期，Ⅰ期为急性感染期；Ⅱ期为无症状感染期；Ⅲ期为AIDS期。

艾滋病病人与HIV感染者是艾滋病的传染源。HIV感染者数量巨大，长期潜伏带毒而无临床症状，活动范围广泛，其传染源意义最大。

艾滋病传播途径主要有性接触传播：包括同性、异性及双重性接触。经血液或血制品传播：多见于静脉毒瘾者，通过共用污染的注射器、针头而感染。母婴垂直传播：HIV阳性的母亲在怀孕和分娩期间，通过胎盘或在分娩过程中婴儿接触母亲的血液或阴道分泌物而感染。

艾滋病诊断依据：患者的临床表现，长期发热、明显消瘦、慢性腹泻、全身淋巴结肿大、真菌感染等；实验室检查，艾滋病抗体检测阳性，CD4∶CD8＜1；流行病学调查：传染来源，感染的途径，性传播、经血及吸毒、母婴、医源性等。6.流行性感冒

正确答案:流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种常见的急性呼吸道传染病，以冬春季多见，临床以高热、乏力、头痛、全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道卡他症状较轻为特征，流感病毒容易发生变异，传染性强，常引起流感的流行。

（一）流行病学

流感病毒分为甲、乙、丙三型，其中甲型最容易发生变异，可感染人和多种动物，为人类流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒变异较少，可感染人类，引起暴发或小流行。丙型流感病毒较稳定，可感染人类，多为散发病例，目前发现猪也可被感染。流感病毒不耐热，100℃1分钟或56℃30分钟灭活，对常用消毒剂敏感（1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等），对紫外线敏感，耐低温和干燥，真空干燥或﹣20℃以下仍可存活。

传染源：流感患者及隐性感染者为主要传染源。

传播途径：空气飞沫传播为主。

易感人群：普遍易感，病后有一定的免疫力。

（二）诊断

可结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断。

1．流行病学史：流行期间一个单位或地区出现大量上呼吸道感染（简称上感）病人或医院门诊上感病人明显上升。

2．临床表现为较轻微。

3．实验室检查

(1)白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高。

(2)从病人鼻咽分泌物中分离到流感病毒。

(3)恢复期血清抗体效价4倍以上增高。

(4)呼吸道上皮细胞病毒抗原检查阳性。

(5)鼻咽分泌物经敏感细胞增殖1代后呈抗原阳性。

(6)可用RT-PCR检测病毒核酸。

诊断分类：①疑似病例：根据流行病学史和临床表现。②确诊病例：符合流行病学史、临床表现及实验室病原学检查(2)、(3)、(4)、(5)中一条。7.我国南方家鼠的鼠疫疫源地，自1980年这片疫源地重新开始活动以来，鼠疫已从怒江以西的边境地区蔓延到云南南部，并侵入广西和贵州，而且有继续向东扩散的趋势。

问题：

1．对鼠疫监测应收集哪些资料？

2．什么情况下可能发生鼠疫突发事件？

3．鼠疫发生后应采取哪些控制措施？

正确答案:1．鼠疫监测应收集的资料如下：

(1)基本情况：包括监测县名称、疫源地类型、疫源地面积、监测点名称、监测面积等。

(2)宿主动物：以县为单位，上报宿主动物调查面积、捕鼠数、鼠密度；小型鼠（夜行鼠）调查布夹数、捕鼠数、捕获率，捕获动物种类。

(3)鼠疫媒介：以县为单位，上报包括鼠体蚤（洞干蚤、巢穴蚤）的调查数量、染蚤鼠（洞干、巢穴）数量、获蚤只数、染蚤率、蚤指数、获蚤种类。

(4)病原学及血清学：以县为单位，上报检验动物数量、阳性动物数量、种类。

(5)人间鼠疫疫情：主要内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、住址、染疫地区、发病经过及主要体征、判定日期、治疗经过、转归及其时间。动物鼠疫疫情：染疫动物（昆虫）种类、名称、发现地点、日期、判定日期等。

2．存在以下情况时可能发生鼠疫突发事件：

(1)鼠疫病人旅行进入非鼠疫地区；

(2)受到敌对势力的生物攻击；

(3)自然条件变化造成鼠疫自然疫源地扩展进入无鼠疫地区；

(4)早期诊断失误造成鼠疫的人间传播等。

3．预防措施

(1)健康教育：通过宣传培训基层卫生人员，以电视等各种形式，使广大群众了解鼠疫对人类的危害，懂得预防鼠疫的知识。

(2)免疫接种：目前我国选用的菌苗是EV76鼠疫冻干活菌苗，由卫生部兰州生物制品所生产，免疫有效期为6个月，在鼠疫流行期前1～2个月以皮上划痕法进行预防接种。

接种范围：①在发现人间或动物间鼠疫的地区，人群进行普遍接种。②进入鼠疫动物病疫区工作或捕猎的人员，在工作之前2个月内完成预防接种。③从事鼠疫强毒实验室工作人员。

禁忌证：体温37℃以上，周身不适者；患急性传染病者；严重心、肝、肾及结核病患者；妊娠前6个月及哺乳期、月经期；体质极度衰弱者；怀疑感染鼠疫或潜伏期内者。

(3)疫情报告：按照《传染病防治法》第21条的规定：任何人发现传染病病人或疑似传染病病人时，都应及时向附近的医疗保健机构或者疾病预防控制机构报告。疫情报告程序：县（市、旗）疾病预防控制机构判定鼠疫病病人或动物鼠疫疫情后，填写疫情报告卡，迅速上报上级疾病预防控制机构和同级卫生行政机关，县卫生行政机关收到疫情报告卡片后，立即转报上级卫生行政机关直到卫生部，县疾病预防控制机构接到材料后，在24小时内作出预报，在96小时内作出最初诊断。

(4)疫区处理

人间疫区处理：有鼠疫流行病学指征和较典型的鼠疫临床症状，不能排除鼠疫者，可确定为疑似鼠疫病人，其所在地为鼠疫区，在当地党政领导、卫生防疫、公安等部门负责人组成的疫情指挥部的领导下，划定大小隔离圈，封锁隔离，并对在9日内与鼠疫患者的密切接触者实行健康隔离和预防性投药治疗，如有离开本地者，应通报追踪，就地隔离留验。在大小隔离圈内对鼠疫患者所用的各种物品均应进行彻底消毒和最后的处理（化学、高温、高压），尸体经消毒，焚烧后深埋，并对周围环境进行彻底的卫生清扫和灭鼠灭蚤。以切断再传播的途径，当最后一例病人经疫区处理后九天，再无新发病人，可解除隔离。

动物间疫区处理：在动物鼠疫流行区包括血清学阳性的现疫流行区进行投药，彻底地灭鼠灭蚤，尤其是流行区内的居民点和交通要道周围，根据可能污染的范围，对直接接触者限制外出，监视9天。在当年有鼠疫动物病流行的地区，禁止私自猎獭和剥食。对人群进行宣传教育，加强人群的自我保护意识，防止人间鼠疫的发生。8.细菌性痢疾预防

正确答案:（一）监测

1．腹泻病人监测在医疗机构的肠道门诊开展菌痢监测，有专职医生对腹泻患者进行登记，发现疑似患者采样检测，脓血便患者重点进行粪检。诊断为临床或确诊病例要及时进行网络直报。

2．重点人群监测根据需要对辖区内的重点人群进行监测，包括密切接触者、医务人员、饮食行业人员、水管粪管人员、清洁工人、一年内有痢疾史者、反复发作的慢性痢疾患者及其他有流行病学指征者，监测方法以粪便细菌培养为主。

3．外环境和水源监测病家周围环境，如厕所、粪坑、饮用水源、塘水、污水坑等。

4．食品监测重点采集被患者和带菌者以及苍蝇污染的可疑食品。

5．病原学监测对监测点和面上检测分离到的菌痢病例菌株进行菌群分型鉴定和药敏试验等；掌握菌型分布和动态变化，不同时期的菌株药敏谱，可指导临床用药。

（二）健康教育采用多种形式在学校、工地、社区群众宣传菌痢的传播途径与防治知识，搞好个人卫生，养成饭前便后洗手的卫生习惯；不食不洁食品，不喝生水、不乱倒垃圾，提高群众自我防病意识。发生腹泻主动到医院肠道门诊去就诊。

（三）搞好环境卫生开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动，认真做好"三管一灭"工作。

（四）加强饮水、食品、幼托等行业卫生管理做好水源保护，定期开展水源与自来水厂水的监测；加强食品的卫生监督管理，尤其学校、幼托、集体单位食堂以及外来人口集聚地的卫生管理。

（五）重点行业从业人员管理对饮食制售人员、炊管人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等重点行业人群，应至少每年进行一次健康体检及粪便培养，以便尽早发现病例。对新调入的人员必须在上岗前进行健康体检和培训，合格后方可上岗。

（六）粪便与环境污物卫生管理农村粪缸与厕所要远离饮用水源，要做好粪便无害化；医疗机构的粪便与污水要有无害化处理设施；城镇要做好污水排放和垃圾处理；每年结合爱国卫生运动，经常进行环境卫生整治，药物消灭苍蝇等，消除苍蝇孳生场所。9.病毒性肝炎控制关键点

正确答案:（一）管理传染源

1．报告和登记：对疑似、确诊、住院、出院、死亡的肝炎病例均应分别按病原学进行传染病报告，专册登记和统计。

2．隔离和消毒：急性甲型及戊型肝炎自发病日算起隔离3周；乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治疗。对患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的医疗器械及物品均应进行消毒处理。

3．对儿童接触者管理：对急性甲型或戊型肝炎患者的儿童接触者应进行医学观察45天。

4．献血员管理：献血员应在每次献血前进行体格检查，检测ALT及HBsAG，肝功能异常，HBsAG阳性者不得献血。

5．HBsAG携带者和管理：HBsAG携带者不能献血，可照常工作和学习，但要加强随访，应注意个人卫生。HBEAG阳性者不可从事饮食行业，饮用水卫生管理及托幼工作。HBsAG阳性的婴幼儿在托幼机构中应与HBsAG阴性者适当隔离，HBEAG阳性婴幼儿不应入托。

（二）切断传播途径

1．加强饮食卫生管理，水源保护、环境卫生管理以及粪便无害化处理，提高个人卫生水平。

2．加强各种医疗器械的消毒处理，注射实行一人一管，或使用一次性注射器，医疗器械实行一人一用一消毒。

加强对血液及血液制品的管理，做好制品的HBsAG检测工作，阳性者不得出售和使用。非必要时不输血或血液制品。漱洗用品及食具专用。接触病人后肥皂和流动水洗手。保护婴儿、切断母婴传播是预防重点，对HBsAG阳性尤其是HBEAG亦呈阳性的产妇所生婴儿，出生后须迅即注射乙型肝炎特异免疫球蛋白及（或）乙型肝炎疫苗。

（三）保护易感人群

1．甲型肝炎：市售人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白对甲型肝炎接触者具有一定程度的保护作用；主要适用于接触甲型肝炎患者的易感儿童。

2．乙型肝炎

(1)乙型肝炎特异免疫球蛋白：主要用于母婴传播的阻断，应与乙型肝炎疫苗联合使用。亦可用于意外事故的被动免疫。

(2)乙型肝炎疫苗：主要用于阻断母婴传播和新生儿预防，与乙型肝炎特异免疫球蛋白联合使用可提高保护率。亦可用于高危人群中易感者的预防。10.简要病史：女性，31岁，发热13天，全身出现皮疹2天。

初步诊断：伤寒。

问诊内容：

正确答案:1．现病史

(1)根据主诉及相关鉴别询问

1)发热情况、热型、具体温度、有无寒战；

2)皮疹大小、色泽，是否突出皮面，压之是否退色，出疹顺序等；

3)发病诱因，起病缓急，有无咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状；

4)有无食欲不振、腹胀、便秘或腹泻、神志改变等伴随表现。

(2)诊疗经过

1)是否进行过相关检查，检查结果怎样；

2)有无进行治疗，效果如何。

2．有关病史

(1)药物过敏史；

(2)与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行史，有无疫水疫区接触史，有无结核病史等。11.疟疾的预防和控制

正确答案:（一）目标全球消灭疟疾是防治的最终目标，但要经历漫长的历史时期。我国要在短期内达到消除疟疾的目标。

疟疾防治过程大体可为四个阶段。第一阶段为降低发病率阶段，其目标应是降低发病率和病死率，控制暴发流行，减轻危害程度；第二阶段为控制流行阶段，其目标应是进一步降低发病率，逐步控制流行，使年发病率降至并稳定在低水平，如1／万以下，防止暴发流行；第三阶段为消除疟疾阶段，其目标应是阻断疟疾的传播，因可能还有残存病例和输入病例，所以要防止继发感染病例发生，使疟疾不再成为当地严重的公共卫生问题；第四阶段为巩固阶段，其目标应是巩固消除疟疾的成果。

（二）防治策略在政府统一领导下，把疟疾防治工作纳入社会经济发展的总体规划，根据不同地区、不同时期的流行病学特点，因时、因地制宜，实行分类指导，依靠科技进步，采取以传染源监测控制、媒介防制、人群防护和环境改造等相结合的综合性防治策略措施，动员社会各方面的力量，全面落实各项措施，通过不懈防治，逐步降低发病率，控制流行，达到消除和最终消灭疟疾的目标。12.登革热诊断标准

正确答案:各级医疗机构医务人员在诊疗中发现疑似症状的登革热就诊患者，应根据流行病学史，临床表现和实验室检查结果做出早期诊断，确诊须有血清学或病原学检查结果等。

（一）流行病学史

1．发病前14天内去过流行区。

2．居住场所或者工作场所周围（如半径100m范围）1个月内出现过登革热病例。

（二）临床表现

1．急性起病，发热(24～36小时内可达39～40℃，少数表现为双峰热)，有较剧烈的头痛、眼眶痛、全身肌肉痛、骨关节痛及明显疲乏等症状，可伴面部、颈部、胸部潮红，结膜出血等。

2．皮疹于病程5～7天出现为多样性皮疹（麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、针尖样出血性皮疹）或"皮岛"样表现等。皮疹分布于四肢、躯干或头面部，多有痒感，不脱屑。持续3～5天。

3．有出血倾向（束臂试验阳性），一般在病程5～8天出现瘀点、瘀斑、紫癜及注射部位出血，牙龈出血、鼻出血等黏膜出血，消化道出血、咯血、血尿、阴道出血等。

4．消化道大出血，或腹腔内出血，或颅内出血。

5．肝大，胸腹腔积液。

6．皮肤湿冷、烦躁，脉搏细数，低血压和脉压小于20mmhg(2.7kpa)及血压测不到、尿量减少等休克表现。

（三）实验室检查

1．白细胞计数减少。

2．血小板减少(≤100×10/l)。

3．血液浓缩，如血细胞比容比正常水平增加20%以上，或经扩容治疗后血细胞比容比基线水平下降20%以上；低白蛋白血症等。

4．单份血清特异性igg抗体或igm抗体阳性。

5．从急性期患者血清、脑脊液、血组织或组织等中分离到登革热病毒。

6．恢复期血清特异性igg抗体滴度比急性期有4倍及以上增长。

7．应用rt-pcr或实时荧光定量pcr检出登革病毒基因序列。

（四）诊断原则

1．疑似病例

(1)具有流行病学史1，同时具有临床表现1；

(2)无流行病学史，但同时具备临床表现1和实验室检查1和2。

2．登革热临床诊断病例

(1)疑似病例同时具备流行病学史2，实验室检查1和2结果。

(2)无流行病学史，但同时具备临床表现1和实验室检查1和2的疑似病例，同时具备实验室检查4的结果。

3．登革出血热临床诊断病例

登革热临床诊断病例同时具备实验室检查2、3和临床表现3～5之一结果。

4．登革休克综合征临床诊断病例登革出血热临床诊断病例同时具备临床表现6结果。

5．确诊病例临床诊断病例具备实验室检查5、6、7中任一项结果。13.艾滋病例调查和处置

正确答案:（一）不需要对HIV阳性者隔离隔离是无效和不当措施。对所有住院病人实施普遍防护措施。对AIDS病人实施针对血液、性和母婴传播途径的防护。

（二）随时消毒对血液或体液污染的、被排泄物和分泌物污染的设备、物品等进行消毒，使用含氯制剂可有效杀灭结核杆菌的杀菌剂进行消毒。

（三）病人及其性伴不能捐献血液、血浆、器官、组织、细胞、精子或母乳

（四）接触者和传染源告知任何可能的时候，感染者应当明确告知性伴和共用针头者。医务人员执行告知仅限于下列情况：病例在咨询后仍拒绝告知伙伴，且医务人员保证告知不会给指征病人带来伤害。注意保护病人隐私。

（五）抗病毒治疗及早对感染进行诊断，常规开展抗逆转录病毒治疗和治疗机会性感染。管理AIDS病人，监测病毒载量和CD4+细胞计数。青少年和孕妇采用特殊治疗方案。

（六）暴露后预防对于有可能暴露于HIV污染的血液和其他体液的人员实施暴露后预防。基础方案是使用齐多夫定和拉米夫定，疗程4周；扩大方案增加了茚地那韦。14.麻疹治疗原则

正确答案:1．一般治疗应卧床休息，单间隔离至体温正常或至少出疹后5天。居室空气新鲜，保持适当温度和湿度。眼、鼻、口腔、皮肤保持清洁。饮食宜富营养易消化，并应多饮水。补充维生素A，降低并发症和病死率。

2．对症治疗高热时可给小剂量退热剂或头部冷敷，咳嗽时给予祛痰镇咳药，剧咳和烦躁不安可用少量镇静药。

3．并发症治疗

(1)肺炎按一般肺炎处理，继发细菌感染选用抗菌药物。

(2)喉炎蒸气雾化吸入稀释痰液，针对性选用抗菌药物，对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素。喉梗阻进展迅速者，应及早考虑气管插管或行切开术。

(3)心肌炎心力衰竭时及早应用毒毛旋花子苷或毛花苷丙治疗，可同时应用利尿剂。控制补液总量和速度，维持电解质平衡，重症者可用肾上腺皮质激素以保护心肌。

(4)脑炎处理同病毒性脑炎。目前对亚急性硬化性全脑炎无特殊治疗。15.伤寒和副伤寒流行过程

正确答案:1．传染源带菌者或患者为伤寒的唯一传染源，伤寒的潜伏期、暂时和慢性带菌者均可排菌，一般潜伏期为7~14天；

2．传播途径伤寒主要通过粪-口途径传播。水源被污染是本病最重要的传播途径，常引起水型暴发流行；食物被污染是伤寒传播的主要途径，有时可引起食物型暴发流行；日常的生活接触和苍蝇、蟑螂等媒介也可传播。

3．易感人群未患过伤寒和未接种过伤寒菌苗的个体均易感，发病后可获得较稳固的免疫力，伤寒与副伤寒之间没有交叉免疫。16.手足口病概述

正确答案:一、概述

手足口病是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，2008年卫生部列为丙类传染病。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状。少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性瘫痪、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。手足口病常出现暴发或流行。

二、流行病学

（一）传染源人是人肠道病毒的唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源，隐性感染者难以鉴别和发现。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。

（二）传播途径肠道病毒可经胃肠道（粪-口途径）传播，也可经呼吸道（飞沫、咳嗽、打喷嚏等）传播，或因接触患者口鼻分泌物、皮肤或黏膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播。尚不能明确是否可经水或食物传播。

（三）易感性人对人肠道病毒普遍易感。不同年龄组均可感染发病，以5岁及以下儿童为主，尤以3岁及以下儿童发病率最高。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，产生的中和抗体可在体内存留较长时间，对同血清型病毒产生比较牢固的免疫力，但不同血清型间鲜有交叉免疫。

（四）流行特征该病流行无明显的地区性，全年均可发生，一般5～7月为发病高峰。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，控制难度大，托幼机构等易感人群集中单位易发生暴发，容易出现暴发和短时间内较大范围流行。17.禽流感的诊断要点

正确答案:（一）诊断依据

1．流行病学接触史

(1)发病前7天内，接触过禽，尤其是病禽，死禽（包括野生禽、家禽），或其排泄物、分泌物及7天内下的蛋，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境。

(2)发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场。

(3)发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室诊断病例有过密切接触，包括与其共同生活、居住，或护理过病例等。

(4)发病前14天内，在出现异常病、死禽地区居住、生活、工作过。

(5)高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员；可能暴露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个人防护措施，处理动物高致病禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施，诊疗、护理人人禽流感疑似、临床诊断或实验室诊断病例的医护人员。

2．临床表现

(1)H7N7亚型人禽流感：主要表现出结膜炎和上呼吸道卡他症状。

(2)H9N2亚型人禽流感：类似普通人流感，通常仅有轻微的上呼吸道感染症状。

(3)H10N7亚型人禽流感：仅有轻微的上呼吸道感染症状。

(4)H5N1亚型人禽流感

1)潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

2)重症患者发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(REyE)综合征等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。

3)外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

4)体征：重症患者可有肺部实变体征等。

5)胸部影像学：病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，1～2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见"空气支气管征"，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为"白肺"样改变，可合并胸腔积液。

3．实验室检测

(1)病毒分离：病毒分离阳性并经亚型鉴定确认。

(2)血清学检查

1)患者恢复期血清进行红细胞凝集抑制(HI)试验。

2)微量中和试验(MNT)，禽流感病毒(HA)（H5或H7或H9等亚型）抗体阳性(HI抗体或中和抗体效价≥80)。

3)恢复期血清抗体滴度比急性期血清高4倍或以上。

(3)病毒抗原及核酸检测：在患者的临床标本检查到人禽流感病毒特异性核酸或特异性H亚型抗原。

（二）诊断标准

1．人禽流感疑似病例具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。

2．人禽流感临床诊断病例具备以下任何一项者：

(1)具备流行病学史中任何一项，加临床表现中任何一项，且符合实验室检测(2)的1)和2)中任一项。

(2)诊断为人禽流感疑似病例，无法进一步取得临床标本进行实验室确诊，而与其有共同暴露史的其他人被诊断为人禽流感确诊病例，并且没有其他疾病确定诊断依据者。

3．人禽流感确诊病例具备以下任何一项者：

(1)具备临床表现中任何一项，加实验室检测(1)。

(2)具备临床表现中任何一项，加实验室检测(2)。

(3)具备临床表现中任何一项，加实验室检测(3)中任一项，并经两个不同实验室所证实。

4．人禽流感排除病例具备以下任何一项的人禽流感疑似病例或临床诊断病例：

(1)患者禽流感病毒分离阴性或病毒抗原及核酸检测阴性，且恢复期血清比急性期血清的抗体滴度没有4倍或以上增高。

(2)死亡患者未采集到急性期和恢复期双份血清，尸检肺组织病毒分离阴性或病毒抗原及核酸检测阴性，并经两个不同实验室所证实。

(3)有明确的其他疾病确诊依据。18.流行性出血热流行特征

正确答案:流行性出血热的流行特征与疫区的类型关系密切。流行性出血热主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少；我国流行性出血热疫情分布广泛，老疫区病例的数量逐渐增加；该病一年四季均可发生，但具有明显的季节性，以姬鼠为主要传染源的地区，本病发病率具有一定的周期性；该病以男性青壮年农民和工人发病较高。19.流行性乙型脑炎概述

正确答案:1．概念流行性乙型脑炎简称乙脑，在国际上称日本脑炎，是乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。本病经蚊虫传播，主要分布在亚洲地区，多为夏季流行。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，可留有后遗症。

2．病原学乙型脑炎病毒，简称乙脑病毒，属黄病毒科，病毒呈球形，核心含核心蛋白和单股正链RNA，核心被外膜包裹，主要含膜蛋白(M)和外膜蛋白(E)。乙脑病毒属黄病毒科，黄病毒属。乙脑病毒是嗜神经病毒，在细胞质内繁殖。病毒的抵抗力不强，不耐热，100℃2分钟或56℃30分钟可灭活，对各种常用消毒剂如乙醚和酸等都很敏感，但耐低温和干燥，用冰冻干燥法可在冰箱中冷冻数年。

3．流行病学

(1)传染源乙脑是人兽共患的自然疫源性疾病。人和动物（包括猪、牛、羊、马、鸭、鹅、鸡等）是传染源，动物，特别是猪，是主要传染源。

(2)传播途径蚊子是乙脑的主要传播媒介。

(3)人群易感性人对乙脑病毒普遍易感，多数呈隐性感染。感染后可获得较持久的免疫力。

(4)流行特征乙脑主要分布于亚洲。在我国，乙脑呈季节性流行，80％~90%的病例集中在7、8、9月，集中暴发少，呈高度散发性。

4．病理本病病变范围较广，可累及脑和脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑的病变最重，病变部位越低，病变越轻。主要病理变化有脑实质中有淋巴细胞及大单核细胞浸润，胶质细胞呈弥漫性增生，在炎症的脑实质中游走，起到吞噬及修复作用，如聚集成群，则形成胶质小结。脑实质及脑膜血管扩张、充血，大量浆液渗出至血管周围的脑组织中，形成脑水肿；血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，可形成栓塞，血循环受阻，局部有淤血和出血。神经细胞变性肿胀及坏死，严重时可形成坏死软化灶，严重者常不能修复而引起后遗症。20.病例摘要：男性，12岁，学生，因3天来高热、头痛伴呕吐于某年12月25日来诊。患者3天前无明显诱因突然高热达39C以上，伴畏冷和寒战，同时出现剧烈全头痛，多次喷射性呕吐，吐出食物和胆汁，其中不带血，无上腹部不适，进食少，二便正常。

既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似患者发生。

查体：T39.5℃，P112次／分，R23次／分，BP120/80mmHg。

急性热病容，神志清楚，皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血(+)扁桃体（-）。颈有抵抗，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。下肢不肿，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)，Babinski征（-）。实验室检查：Hb130g/L，WBC15.4×10/L，N90%，L10%，PLT160×10/L;尿常规（-）；粪便常规（-）。

正确答案:1．诊断及诊断依据

(1)诊断本例初步印象是：流行性脑脊髓膜炎（普通型）。

(2)诊断依据

1)病史中12月25日（冬春季）发病，呈急性起病，高热，剧烈头痛伴喷射性呕吐，有流行病学史（学校有类似患者）。

2)查体见皮肤出血点和脑膜刺激征。

3)血WBC总数及中性粒细胞比例均增高。

2．鉴别诊断

(1)其他细菌引起的化脓性脑膜炎无明显季节性，在体内常有其他部位感染，如肺炎球菌性脑膜炎者常有肺炎，葡萄球菌性脑膜炎者可有皮肤脓疖等。最重要鉴别是脑脊液的细菌学检查。

(2)结核性脑膜炎呈亚急性起病，有结核病接触史或体内已有结核（如肺结核），脑脊液特点和有结核菌最具鉴别价值。

(3)病毒性脑膜炎起病稍缓，全身中毒症状较轻，脑脊液检查有助鉴别。

3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：

(1)腰椎穿刺测压力，脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。

(2)血培养可有脑膜炎球菌生长。

(3)X线胸片除外肺部炎症和结核。

4．治疗原则

(1)病原治疗首选大剂量青霉素，并可用氯霉素及第三代头孢菌素。

(2)对症治疗降温和降颅压等。21.病历摘要：男，13岁，以高热、头痛1天，晕厥半天，意识丧失5小时入院。

患者于1天前无明显诱因开始出现高热，伴头痛、寒战、全身不适、乏力，家属给予"感冒灵"及"罗红霉素"治疗后无效。12小时前症状加重，开始出现全身酸痛，极度乏力。5小时前晕倒在地，家属发现全身皮肤多处出现瘀斑。遂来院就诊，途中频繁抽搐，呕吐2次，呈喷射性，神志仍不清，呼之不应，瞳孔固定，对光反应迟钝。发病以来，进食差，大小便无明显异常。于2005年12月28日入院。

既往体健，否认传染病接触史，否认家中有疑似病例。

体格检查：T39.8℃，R39次/分，P80次/分，BP135/80mmHg，神志不清，被动体位。急性病容，呼吸急促。全身皮肤黏膜广泛红色皮疹，部分融合成大片，压之不退色，伴有中央坏死。瞳孔忽大忽小，对光反射迟钝，球结膜水肿。双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，心率80次/分，肝脾不大。Babinski(+)，Kernig征(+)，Brudzinski征(+)。

实验室检查：血常规：WBC23×10/L，N0.89，L0.11；脑脊液检查：压力210mmHg，外观尚清亮。

正确答案:诊断及诊断依据：

1．诊断：流行性脑脊髓膜炎（暴发型）。

2．诊断依据

(1)冬季发病；

(2)高热、头痛、呕吐、抽搐伴神志异常；

(3)皮肤黏膜有瘀斑、瘀点；

(4)脑膜刺激征阳性；

(5)血象改变：白细胞及中性粒细胞明显增高；

(6)脑脊液压力增高。22.病例摘要：3岁女童，因发热、头痛、呕吐3天，抽搐、神志不清1小时于7月30日入院。患儿于入院前3天突然发热，伴头痛，烦躁不安，无鼻塞，咳嗽。曾呕吐胃内容物2次，一次呈喷射状。当地医院给予肌内注射青霉素及退热药物治疗无效。昨起嗜睡，1小时前全身抽搐1次，持续约1分钟，继之神志不清而转来本院。发病以来拒食，尿便正常。

既往体健。父母均体健。患儿系第一胎，足月顺产，母乳喂养，未接受任何预防接种。

查体：T39.2℃，P110次／分，R26次／分，BP120/80mmHg。发育正常，营养良好，囟门已闭，神志不清。全身皮肤无发绀、黄染，未见出血点。全身浅表淋巴结未触及。脸色苍白。巩膜无黄染；两侧瞳孔等大，直径约0.2cm，对光反射迟钝。无鼻翼扇动，唇红，咽部稍充血，扁桃体不肿大。心、肺听诊无异常。腹软，肝右肋缘下1.5cm，质软，脾未触及，肠鸣音正常。神经系统检查：颈项强直，布氏征阳性，克氏征阳性，巴氏征阳性，腹壁反射消失，膝腱反射、二头肌反射、三头肌反射消失。

实验室检查：Hb105g/L，WBC12.2×10/L，N73%，L27%。尿便常规无异常。脑脊液：压力220mmHO，外观清，细胞数0.138×10/L，中性粒细胞65％，淋巴细胞35%，蛋白+++，糖>0.5g/L，氯化物7.0g/L，涂片未查见细菌。

正确答案:1．诊断及诊断依据

(1)诊断本例初步印象是：流行性乙型脑炎。

(2)其诊断依据

1)本病例为3岁女童，发病于夏季，以往未接受任何预防接种。

2)急性发热起病，具有头痛、呕吐、嗜睡、昏迷、抽搐、颈强、克氏征、巴氏征阳性等典型神经系统感染症状和体征。

3)外周血象白细胞总数升高，中性粒细胞73%，脑脊液检查符合病毒性脑炎的改变，因此首先疑诊乙脑。

2．鉴别诊断

(1)中毒型菌痢起病较乙脑更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常。作肛拭或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞。

(2)结核性脑膜炎无季节性，常有结核病史。起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主。脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显，其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌。X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶。

(3)化脓性脑膜炎脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季，皮肤黏膜常出现淤点，昏迷多在发病1~2天内。其他化脓菌所致者多可找到原发病灶。脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，淤点或脑脊液涂片染色或培养可发现细菌。

(4)其他病毒性脑炎临床表现相似，确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。

3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：①脑脊液培养；②血清学特异性抗体检测；③作粪便镜检排除中毒性菌痢。

4．治疗原则积极对症、支持治疗和护理。重点处理高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状。23.艾滋病诊断要点

正确答案:1．HIV急性感染

(1)流行病学史包括：①不安全性生活史；②静脉注射毒品史；③输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品史；④HIV抗体阳性者所生子女；⑤其他（如职业暴露或医源性感染史）。

(2)临床表现包括：①发热、头痛、乏力、咽痛、腹泻、全身不适等症状；②传染性单核细胞增多症；③颈、腋及枕部有肿大淋巴结；④脑膜脑炎或急性多发性神经炎；⑤皮疹；⑥肝脾肿大。

(3)实验室检查①HIV抗体由阴性转为阳性（经确认试验证实），在感染早期HIV抗体阴性，但多在2~6周左右抗体转阳，极少数可能延长至3～6个月才出现抗体；②血浆HIV-RNA(+)。确诊标准：患者近期内有流行病学史和临床表现中的现象，加上实验室检查中任何一项即可确诊，仅具备HIV抗体阳性一项也可确诊。

2．无症状HIV感染

(1)流行病学史同急性HIV感染。

(2)临床表现常无任何症状，部分可有全身淋巴结肿大。

(3)实验室检查①HIV抗体阳性，经确诊试验证实者；②患者血浆中HIV-RNA(+)。确诊标准：患者有流行病学史和临床表现中的现象，或有实验室检查中的任何一项即可确诊。

3．艾滋病期

(1)流行病学史同急性HIV感染。

(2)临床表现包括：(1)原因不明的持续不规则低热>1个月；(2)原因不明的持续全身淋巴结肿大>1个月（淋巴结直径>1Cm）；(3)慢性腹泻>3～5次／日，且3个月内体重下降>10%；(4)口腔或内脏的白念珠菌感染；(5)卡氏肺孢子菌肺炎；(6)巨细胞病毒感染；(7)弓形虫脑病；(8)真菌感染；(9)败血症；(10)反复发生的细菌性肺炎；(11)皮肤黏膜或内脏的KAposi肉瘤；(12)淋巴瘤；(13)活动性肺结核或非结核分枝杆菌病；(14)反复发作的疱疹病毒感染；(15)中青年患者出现痴呆症。

(3)实验室检查①HIV抗体阳性经确认试验证实者；②血浆中HIV-RNA(+)；③CD4+T淋巴细胞数<200/μl。确诊标准：实验室检查中有HIV抗体或HIV-RNA任何一项阳性加上临床表现中任何一项或CD4+T细胞数<200/μl者即可确诊为艾滋病。24.病例摘要：患者，男性，2岁，突然发热、咽部不适、咳嗽、流涕、畏光、流泪、眼结膜充血。服镇咳药、抗感冒药无效。发热3天后，皮肤出现红色斑丘疹。被母亲带到门诊。

既往体健，未接种过麻疹疫苗，14天前曾接触麻疹患者。查体：T38.8℃，P106次／分，R24次／分，BP120/80mmHg。

急性热病容，颜面及躯干可见散在充血性斑丘疹，口腔颊黏膜处见到麻疹黏膜斑。浅表淋巴结未触及，眼结膜充血，咽充血。心肺（-），腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

实验室检查：Hb124g/L，WBC6.4×10/L，N68%，L32%，PLT200×10/L.麻疹抗体IgM阳性。

正确答案:1．诊断及诊断依据

(1)诊断本例初步印象是：麻疹。

(2)诊断依据

1)未接种过麻疹疫苗，近期曾接触麻疹患者。

2)查体见急性热病容，高热，眼结膜充血，典型皮疹及麻疹黏膜斑。

3)麻疹抗体IGM阳性。

2．鉴别诊断

(1)风疹前驱期短，全身症状轻，无黏膜斑，常伴耳后、颈部淋巴结肿大。

(2)幼儿急疹突发高热数日，热退时出现玫瑰色散在皮疹。

(3)猩红热发热咽痛1~2日，全身出猩红色针尖大小皮疹，疹间皮肤也发红，疹退后伴大片脱皮。白细胞数增多，以中性粒细胞为主，咽拭子培养可获A组β溶血性链球菌。

3．进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：①咽拭子培养；②胸片、心电图、心肌酶等检查以了解并发症情况。

4．治疗原则

(1)一般及对症治疗。

(2)并发症治疗。25.流行性脑脊髓膜炎概述

正确答案:1．概述流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是脑膜炎球菌引起经呼吸道传播所致的一种化脓性脑膜炎。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包括上下呼吸道、关节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。致病菌由鼻咽部侵入血循环，形成败血症，最后局限于脑膜及脊髓膜，形成化脓性脑脊髓膜病变。其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜淤点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季，儿童发病率高。

2．病原学脑膜炎球菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可从带菌者鼻咽部及患者血液、脑脊液、皮肤淤点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。并可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡。本菌体外生活力及抵抗力均很弱，对干燥、寒、热和常用消毒剂均甚敏感，温度低于30℃或高于50℃时皆易死亡。

3．流行病学

(1)传染源带菌者和流脑患者是本病的传染源。患者在潜伏期末期和急性期均有传染性。

(2)传播途径经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。

(3)人群易感性人群普遍易感，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。在流行年则发患者群可向高年龄组移动。

流行特征本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3月至4月为高峰。人感染后可产生特异性免疫，但随着人群免疫力下降及新易感者逐渐增加，使本病呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7~10年大流行。26.伤寒、副伤寒伤寒进一步检查

正确答案:1．尿液检查高热时常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型。

2．粪便检查在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可黏液便甚至脓血便。

3．其他免疫学检查乳胶凝集试验或SPA凝集试验，检测尿中伤寒抗原或血中IGM特异性抗体，作为伤寒早期的诊断。27.肺结核鉴别诊断

正确答案:1．肺癌中心型肺癌与肺门淋巴结结核相似，周围型肺癌需与结核球鉴别。肺癌多见40岁以上男性嗜烟者，多有刺激性咳嗽、间断血痰；周围型肺癌病灶边缘清楚，有切迹和毛刺。结核灶常有钙化，周围可有卫星灶。结核菌素试验癌肿多阴性，结核病多阳性；癌胚抗原肿瘤时增高。痰结核杆菌、细胞学检查、胸部CT检查与纤支镜检有助于鉴别。

2．肺炎细菌性肺炎需与干酪性肺炎鉴别，支原体肺炎和过敏性肺炎需与浸润型肺结核早期鉴别。细菌性肺炎起病急，除高热、寒战外，唇有疱疹，咳铁锈色痰，痰结核杆菌阴性，敏感抗生素治疗有效。支原体肺炎咳嗽剧烈，红霉素或四环素族治疗有效。过敏性肺炎肺内阴影游走，血嗜酸性粒细胞增多，糖皮质激素治疗有效。

3．肺脓肿需与空洞型肺结核鉴别，前者有误吸史，起病急，高热、咳大量脓臭痰，痰结核杆菌阴性，抗生素治疗有效。

4．支气管扩张症需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别，前者有慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血史，X线胸片或无异常或肺纹理增粗、呈卷发样阴影，痰结核杆菌阴性，胸部CT有助诊断，必要时支气管造影可以确定。

5．其他发热性疾病如伤寒、败血症、白血病与急性粟粒性肺结核，淋巴瘤、结节病需与肺门淋巴结结核鉴别。伤寒热呈稽留型，有相对缓脉、玫瑰疹，血清肥达反应阳性。败血症起病急，有弛张热，白细胞总数与中性粒细胞明显增多，病前有皮肤创伤感染、疖痈病史。血及骨髓培养可见病原菌。急性白血病常有进行性贫血，皮肤粘膜出血与周身骨痛，血与骨髓涂片可见白血病性幼稚细胞。淋巴瘤与结节病因肺门、纵隔淋巴结肿大需与肺门或气管旁淋巴结结核鉴别，前两病结素试验均阴性，淋巴瘤常伴浅表淋巴结肿大与肝脾大，进展比较迅速，活组织检查可以确定。结节病多无明显发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，血管紧张素转换酶活性增高，糖皮质激素治疗有效，活组织与支气管肺泡灌洗液检查有助于确诊。28.流行性脑脊髓膜炎治疗原则

正确答案:1．普通型

(1)一般治疗强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证足够液体量及电解质。

(2)病原治疗尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。近年来脑膜炎球菌已出现耐药情况，应引起注意。常选用以下抗菌药物：①青霉素：至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。剂量成人每日20万U/kG，儿童20万~40万U/kG，分次加入5%葡萄糖液内静脉滴注，疗程5~7D；②头孢菌素：包括头孢噻肟(CEFotAximE)，成人2G，小儿50mG/kG，静脉滴注每6小时1次。

(3)对症治疗高热时用物理降温及应用退热药物；如有颅内压升高，可用20％甘露醇1~2G/kG，儿童每次0.25G/kG，脱水降颅压，每间隔4～6小时1次，静脉快速滴注。

2．暴发型

(1)休克型①尽早应用有效抗生素，青霉素每日20万~40万U/kG，用法同前；②迅速纠正休克；③使用肾上腺皮质激素；④抗DIC治疗；⑤保护重要脏器功能。

(2)脑膜脑炎型①尽早应用有效抗菌药物，用法与休克型同；②减轻脑水肿及防止脑疝；③使用肾上腺皮质激素；④对呼吸衰竭患者，予以吸氧。在应用脱水治疗同时，应用山梗菜碱、二甲弗林等呼吸兴奋剂。并应注意患者体位及吸痰，以保持呼吸道通畅，如呼吸衰竭症状仍不见好转反加重，甚至呼吸停止，则应尽早气管切开及应用人工呼吸器。并应进行血气分析监测；⑤有高热及惊厥者，应用物理及药物降温。并应及早应用镇静剂，必要时行亚冬眠疗法。29.伤寒、副伤寒伤寒诊断要点

正确答案:1．流行病学资料在流行季节，个人及环境卫生状况差，有饮食不洁，或与伤寒患者有密切接触史，无预防接种史。

2．典型临床症状持续高热、相对缓脉、脾大、玫瑰疹、消化道症状。

3．末梢血白细胞和嗜酸性粒细胞减少。血清特异性抗体阳性。"O"抗体凝集效价在1：80以上，"H"、"A"、"B"、"C"抗体凝集效价在1：160以上。

4.血、骨髓、粪便培养分离到伤寒杆菌或副伤寒杆菌为确诊依据。30.25岁男性，因发热、食欲不振、乏力10天，加重伴腹胀3天于7月10日入院。患者10天前无明显诱因出现发热，最高体温39.7℃，伴食欲不振、乏力，3天前无诱因症状加重，并出现腹胀而入院。患者发病以来无咳嗽、咳痰，无恶心呕吐，无粪便干燥，尿正常，睡眠差。

既往体健。在外地打工期间同时有多人发病。

入院查体：T38.7℃、R20次／分、P80次／分、BP120/70mmHg，神清、语利，表情淡漠。巩膜无黄染，胸腹部有散在淡红色斑丘疹，直径约2～4mm，压之退色。心肺正常。腹略饱满，脾大肋下3cm，质软，右下腹有压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射阴性。血常规：WBC3.5×10/L，N42%，L58％，嗜酸性粒细胞消失。PLT200×10/L，Hb149g/L。肝功能：ALT35U/L，AST21U/L，TBIL15μmol/L。肥达反应："O"1：160、"H"1：160、"A"阴性、"B"阴性，外斐反应阴性。粪便常规：（-），尿常规（-）。

正确答案:1．诊断及诊断依据

(1)诊断本例初步印象是：伤寒。

(2)其诊断依据

1)患者夏季起病，个人及环境卫生状况差，与可疑伤寒患者有密切接触史，无预防接种史。

2)患者持续发热10天，腹胀、乏力、便秘，表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、脾大。

3)末梢血白细胞和嗜酸性粒细胞减少，血清特异性抗体阳性。"O"抗体凝集效价在1：160以上，"H"抗体凝集效价在1：160以上。外斐反应阴性。

2．鉴别诊断

(1)病毒感染但此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1~2周内不药而愈。

(2)斑疹伤寒地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐氏反应阳性。

(3)败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热、伴寒战、无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。

(4)粟粒性肺结核发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

(5)恶性组织细胞病不规则高热，进行性贫血，出血，淋巴结肿大，病情进展较快，病程可达数月。外周血象全血细胞减少，