围手术期重症监护

1、围术期危重症监护治疗围术期是由术前、术中及术后三个相互联系的阶段组成。危重症是指病人病情已达到濒危阶段,按ASA分类属第五类E。各种病因的危重病人,无例外地先后出现循环、呼吸、代谢等系统功能严重损害,因而构成病情复杂多变的特点,其中部分危重病人手术治疗原发病是挽救生命的唯一方法。一、术前病人高危标准1. 术前有严重的心肺疾病,如急性心肌梗死、COPD；2. 癌瘤根治术,手术时间超过6小时；3. 多于三个器官或多于两个系统的创伤；两个体腔的开放创伤；多发性长骨和骨盆骨折；4. 失血超过1000ml；5. 有一个以上重要脏器生理功能损害的70岁以上的老年患者；6. 低血容量休克病人；7. 感染性休

2、克病人；8. 血培养阳性的败血症病人；9. 白蛋白低于30g/L的严重营养不良病人；10. 需机械通气支持的呼吸功能衰竭病人；11. 急性胰腺炎、内脏穿孔、消化道出血、肠梗阻、肠坏死病人；12. 急性肾功能衰竭病人；13. 急性肝功能衰竭病人；14. 昏迷病人。二、术后病人高危标准1. 出现病情重大变化,如发生急性心肌梗死、肺拴塞、术后大出血；2. 生命体征不稳定,如低血压、心律紊乱；3. 任何一个生命器官出现功能衰竭；4. 术中失血4000ml左右,输血或输红细胞在1600ml以上；5. 发生水、电解质与酸碱失衡,每日输液量在5000ml以上；6. 严重感染、内脏穿孔、肠坏死、胰腺炎、吸入性

3、肺炎、血液培养阳性,体温升高>38.30C超过2天。三、围术期危重症监护治疗对监测指标的选用,应以可操作性及对诊断与治疗具有指导作用为前提。（一）呼吸功能的监护治疗1. 呼吸功能监测的主要指标有：（1）氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标,当PaO2/FiO2<300mmHg时,为急性肺损伤（ALI）,当PaO2/FiO2<200mmHg时,为ARDS。（2）PaO2：是反映机体氧合功能的重要指标,当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心排出量等低下时,PaO2便低于正常（正常80100mmHg）。（3）SpO2：是监测氧合功能的重要指标,它与PaO2有良好的相

4、关性（r=0.840.99）,在PaO2低于99mmHg时,SpO2可以灵敏地反映PaO2的变化。（4）PaCO2：是反映肺通气功能的重要指标,每分钟通气量降低50%或增加50%,PaCO2增加2倍或降低2倍。（5）PETCO2：可反映肺泡内CO2分压（PACO2）,当通气/血流（V/Q）比例正常时,PACO2接近于PaCO2,因此可用PETCO2替代PaCO2了解肺通气功能情况。2. 围术期呼吸功能支持治疗 低氧血症及高CO2血症是呼吸功能不全的主要表现。一旦PaO2低于60mmHg或SpO2低于90%,即应立即进行氧治疗,从加大吸入气体氧浓度开始,直至进行机械通气,目的是使PaO2达80m

5、mHg以上或使SpO2达95%以上。PaCO2或PETCO2低下,是通气过度的表现,遇此应给呼吸抑制剂治疗,减少通气,如为机械通气,应减少通气量。PaCO2或PETCO2升高是通气不足表现,它可与SpO2低下同时发生。当吸入气体氧浓度>60%时,在PaCO2升高时,SpO2可不低下。一般PaCO2每升高（从45mmHg）1mmHg,表示每公斤体重蓄积CO2 2ml,据此可推算出体内CO2蓄积量,从而可调整加大通气量,使体内蓄积的CO2按预定时间内排出。如为自主呼吸,应使用呼吸兴奋剂治疗。3.如何确保气道通畅 气道通畅是保证呼吸功能正常的前提。舌后坠、咽部及气管内分泌物增多,是呼吸道阻塞的

6、常见原因。因此应定时吸出口腔及咽部分泌物或呕吐物,遇有舌后坠应置入口咽气道或鼻咽腔气道。当病人不能自行维持气道通畅且呼吸抑制时,应行气管内插管、喉罩或气管造口术。对保留气管内插管的术后病人,如果吸空气时SpO2不能达到95%96%水平,应保留气管内插管,便于行呼吸支持治疗。（二）循环功能监护治疗1.循环功能监测的主要指标有：（1）CVP：是右室前负荷与右心功能状态的指标,当右心功能正常时,升高CVP回心血量减少,降低CVP回心血量增加因为驱使血液回心的力=Pms(正常14mmHg)CVP；此外,右心功能不良时,CVP升高,回心血量减少。（2）动脉压：在血容量及小动脉状态正常时,动脉压是左心功能

7、的可靠反映。动脉压服务于组织灌流,组织灌流与动脉压成正相关,血压升高一倍,组织灌流量增加一倍。对组织灌流来讲,血压的作用仅相当于血管内径改变对组织灌流影响的1/16。由于血压高低与小动脉舒缩状态相关联,当小动脉强烈收缩时,血压可很高,但组织灌流却很差,相反,当小动脉扩张时,血压可较低,但组织灌流却很好。（3）心排出量（CO）：是循环的根本,它受控于静脉回流多少、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小。在这五个影响因素中,静脉回流及心肌收缩力是根本。支持或改善循环功能,首先是应确保足够循环容量。对补充血容量来讲,代血浆优于全血及乳酸钠林格注射液。心肌收缩力的好坏与心肌营养状态直接相

8、关,因此,改善和增进冠状动脉灌流是增强心肌收缩力的主要措施,恰当的应用硝酸甘油类药,可取得良好治疗效果。（4）PCWP：是左室前负荷与左心功能状态的指标,它是左房压高低的反映,是左室充盈的力。PCWP升高,表示左室功能不良,除非是由于冠状动脉灌流障碍引起,强心药治疗会收到良好治疗作用。（5）混合静脉血氧饱和度（SVO2）：是组织氧摄取情况的指标,可用以评估心排出量、SaO2、Hb和机体氧耗的变化。氧供增加（心排出量增加）、氧耗减少（脓毒血症）可使SVO2升高；贫血、心排出量降低（低血容量、心源性休克）、低氧血症（通气不足、肺内分流增加、肺水肿）、高烧（氧耗增加）可使SVO2降低。2.围术期循环

9、功能支持治疗 外科危重症围术期循环功能不全的常见原因是低血容量,其次是心脏功能受损及血管舒缩功能异常。CVP、动脉压、PCWP及CO监测,有助于评估输血、输液速度及输血输液量是否适当,高的CVP、PCWP常表示左右心室功能不全,是需严格控制输血、输液速度及输液量的指标。良好的动脉压、CVP、PCWP及CO,预示血容量及心功能正常。脓毒血症及中毒性休克病人,虽存在血容量欠缺,但由于内毒素及MDF的作用,血压及CO可很低,而CVP及PCWP却可很高。对此可在充分扩容治疗的基础上,使用药理剂量的皮质激素,以及大剂量的速尿治疗,抑肽酶的应用亦有一定治疗作用。（三）电解质与酸碱平衡监护治疗1.常用监测指

10、标：（1）血浆Na：在无全血丢失情况下,血浆Na+每升高3mmol/L（以146mmol/L为准）,表示脱水1L,它是高渗性脱水的定性与定量指标,也是评价高渗性脱水治疗效果的指标。当遇难以控制的高钠血症,常预示预后不佳。（2）血浆K+：伴随大量利尿,常可发生严重低钾血症,临床医师经常忽视排尿失钾这一常见的生理现象,且经常被上世纪50年代倡导的术后一周内不需补钾的错误概念所困扰。经临床研究证实,一般每快速利尿1L,细胞外液失钾20mmol左右,即应及时补钾1.5g。忽视这一事实,不仅因严重低钾血症可使呼吸肌麻痹,致发生严重呼吸抑制,而且由于血钾过低可致严重心律失常。同时由于大量利尿还将并存一定程

11、度的脱水酸中毒。（3）血浆HCO3-：整个围术期都会因大量输血、输液使血浆HCO3-稀释,致成稀释性酸中毒,另外,因任何输液剂的pH值都7（仅NaHCO3-液例外）,这也是致成ECF酸中毒的又一重要原因。另外,由于呼吸抑制、肾脏排泄功能障碍（由于少尿、无尿）、以及肾小管再生成HCO3-作用受阻,使体内缓冲碱大量消耗,且不能再生成。因此监测血浆HCO3-并及时调整其浓度在正常范围,是确保ICF中性环境的重要措施。（4）PaCO2：是酸碱平衡的核心指标,这一点可由重要公式I确认。因血气分析报告给予的血浆HCO3-值,并非是直接测定,而是先除去依重要公式I PaCO2对pH的影响程度,然后将剩余的p

12、H值依重要公式II推算出血浆HCO3-应有的数值。另外,PaCO2也是评估缓冲碱复原情况的指标,高的PaCO2不仅预示存在呼吸性酸中毒,也表示缓冲碱复原受阻。因此,为从根本上解决酸碱失衡,首先应将PaCO2调整到正常范围。（5）血浆pH：是ECF中H+状况的指标,可提示ICF H+排出的内环境状况。保持ECF中H+正常,有利于ICF中H+的弥散,可确保ICF的中性环境,以利于细胞内的物理化学变化及各种酶活动正常进行。（6）血乳酸盐浓度：是细胞有氧代谢是否正常的客观指标,是休克综合征定性的指标。循环功能突然异常,而血乳酸盐不升高,不应视为休克,可能是循环虚脱。改善组织灌流应伴随升高的血乳酸盐降低

13、,否则预后不佳。乳酸盐大量生成如是单纯无氧酵解的结果,此过程可生成一定的能量,但也生成更多的H+,因此乳酸盐增多常与H+升高并存。2.围术期电解质与酸碱失衡监护治疗 维持ECF容量、成分及各成分含量、以及渗透浓度正常,是细胞生存所需的内环境。维持ECFNa+正常及维持ICFK+正常,是确保ECF容量及ICF容量正常的前提。保持ECF中H+低于中性液,是使ICF中的H+向ECF弥散的条件,以利于H+经呼吸及肾脏排出。在机体的三个体液间隔中血管内液最活跃,它是使体液保持动态平衡的动力,间质液起着桥梁与贮库作用,细胞内液是机体物质代谢进行的场所,是体液的核心。目前的实验室条件还难以对细胞内液进行直接

14、监测,因此只能借助于维持ECF正常、提供足够的供能物质,寄希望于获得理想的细胞内液状态。在围术期电解质失衡中,高钠血症及低钾血症较常见；在体液容量失衡中,低血容量较常见；在酸碱失衡中,代谢性酸中毒较常见。一旦出现血压低、脉率增速、CVP低下、排尿量少或无尿,应迅速输入代血浆及乳酸钠林格液恢复循环容量,直至上述症状消失。高钠血症是高渗性脱水表现,应根据血浆钠浓度升高幅度计算需液量,并应及时用复方电解质葡萄糖R4A注射液（相当于1/5浓度的0.9%NaCl液的含Na+、Cl量）治疗。严重低钾血症常由大量利尿引起,应根据血钾低下程度、呼吸抑制与心律失常情况,迅速大量补钾,必要时行冲击量补钾,为确保病

15、人安全,在冲击量补钾过程应行ECG及血浆K+监测。一旦发生代谢性酸中毒,应根据血pH值及血浆HCO3给适当剂量的NaHCO3液治疗,同时增加通气及维持足够尿量。由于代谢性酸中毒的常见原因是组织低灌流,因此,维持良好的循环状态是预防和治疗代谢性酸中毒的主要措施。（四）肾功能监护治疗肾脏是机体调节水、电解质及酸碱平衡的重要器官,也是一些物质代谢产物排泄的场地,对净化机体内环境起着重要作用。1.肾功能监测的主要指标有：（1）排尿量：是评估内脏循环状况的主要指标。正常尿量是指1ml/(·h)；少于此量的50%为尿少,即成人每小时尿量少于30ml,儿童每小时尿量少于20ml；多尿是指成人尿量超

16、过1.52ml/min,或>2.5L/d。（2）尿比重：是评估肾小管功能状况的指标,正常情况下尿比重应大于1.010。（3）粗颗粒管型：是评估肾小管有否器质性病变的指标。（4）血尿素氮（BUN）：是评估肾小球滤过功能的指标,当肾小球滤过功能下降到正常的50%以上时,BUN才升高,因此BUN不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。（5）血肌酐（Cr）：是评估肾小球滤过功能的指标,当肾小球滤过功能下降到正常的30%时,Cr才明显升高,因此Cr也不是反映肾小球滤过功能的敏感性指标。2.围术期肾功能监护治疗 急性肾功能不全的主要表现是尿少或无尿,导致酸中毒及高血钾。积极治疗原发病及控制发病环节是治疗

17、急性肾功能不全的基础。在少尿期应严格控制水、钠入量,努力纠正水、电解质、酸碱平衡失调,并控制感染,必要时应行透析治疗。在多尿期要努力防治低血钾、低血钠、低血钙、低血镁及脱水,并应继续努力控制感染。（五）肝功能监护治疗肝脏是供能物质代谢、有毒物质解毒、主要凝血因子生成的重要场所。肝脏功能不全可直接影响肾脏功能、中枢神经系统功能、凝血功能和物质代谢。1.肝功能监测的主要指标有：（1）血清胆红素：评估肝脏排泄功能。（2）血清白蛋白：评估肝脏合成功能。（3）凝血酶原时间： 评估肝脏合成功能。（4）SGPT：评估肝细胞有否损伤。肝功能监测的指标虽很多,但多数指标的特异性和敏感性不强。同时,由于肝脏具有巨

18、大的储备能力,在肝功能试验异常之前很可能已存在一定程度的肝功能损害。某些非肝脏疾病亦可引起肝脏异常反应。因此对所采用的肝功能监测指标及其所获结果,应根据病人病情进行具体分析,以便能正确评估肝功能状况。2.围术期肝功能监护治疗 围术期肝功能不全的常见原因是长时间低血压、低灌流、低氧血症等对肝细胞的损害,以及一些有毒物质对肝细胞的直接损害。因此,保证通气和充分供氧、改善和加强内脏循环灌流,并根据病人情况使用药理剂量的皮质激素对肝细胞进行保护,是防治肝功能不全的主要措施。（六）出凝血功能监护治疗出凝血功能正常是使手术安全实施及术后康复的重要保证。1.出凝血功能的监测指标有：（1）出血时间及毛细血管脆性试验：是反映血管因素的指标。（2）血小板计数、血小板粘附试验、血小板聚集试验及血块退缩试验：是反映血小板功能的指标。（3）凝血时间、凝血活酶试验、凝血酶原时间：是监测凝血功能的指标。（4）纤溶酶原测定、纤维蛋白降解产物测定、优球蛋白溶解时间：是