天疱疮诊断及治疗共18张课件-2

天疱疮诊断及治疗天疱疮诊断及治疗天疱疮诊断及治疗天疱疮的诊断及治疗天疱疮是皮肤黏膜自身免疫性大疱性疾病,由抗表皮中桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)和3(Ds3)的自身抗体与抗原结合后,激活蛋白水解酶,致细胞间黏附性丧失、棘层松解。出现薄壁水疱尼氏征阳性为临床诊断的重要依据,直接免疫荧光试验是诊断天疱疮的金标准。接免疫荧光检测患者血清中有无特异性自身抗体如抗棘细胞间抗体和抗基底膜带抗体;是观察病情变化的可靠指标;酶联免疫吸附试验ELISA)检测患者血清Dsg1和Dsg3抗体水平,以黏膜损害为主的天疱疮患者抗Dsg3阳性,皮肤、黏膜均有损害者则抗Dsg1,Dsg3抗体均表现阳性两者相比,ELISA敏感性稍强,但特异性比∏F稍差,两者恰好有互补发现天疱疮组织学的棘层松解性大疱从表皮延续到毛囊的外毛根鞘,对15例每人取50根头发实验方法与皮肤直接免疫荧光病理相同,生长初期头发的外毛根鞘中,均可清晰见到强阳性天疱疮抗体网状荧光,即使是循环抗体阴性的稳定期患者;农村初中学生相对于城市里的学生而言，生活中所接触到的新鲜事物要少很多，课外读物也较少,这就导致了他们知识面窄，不善表达，社交能力无法与城市学生相比的现状。因此，农村初中生的作文大都存在着这样那样的问题。一、农村初中作文教学现状（一）学生方面1．作文兴趣不浓。学生不是积极主动地进行写作，而是消极被动地在完成任务。有相当一部分学生视写作为一种精神负担和“苦差事”，主动性和积极性普遍都不高，每逢写作文就要么东拼西凑，要么随便应付一下完事，甚至有的学生认为作文是为教师写的，交了差就行了，因此作文中假话、空话、套话连篇。2．作文内容空洞。很多学生觉得作文没有什么现实内容可写，于是抄袭、拼凑就成了许多学生的“经验”，字里行间很难看出学生写作的冲动和激情。（二）教师方面1.随意性大。体现在作文命题的随意、指导的随意、评改的随意上。2.生活积累意识欠缺。教师对生活只是照相式地观察，不注重引导学生进行生活的感悟和审美的观察，割断了语文与生活的联系。3.漠视学生基本的思维训练。教师缺乏对学生想象力、思维敏锐性的培养。4.批改方式单一，效益低。5.部分教师写作素养较差。二、农村初中作文教学的有效途径（一）以成就感激发学生的写作兴趣兴趣是最好的老师。古人说得好：“水不激不跃，人不激不奋。”培养和激发学生的写作兴趣是提高写作教学效果的重要途径。那么，怎样激发学生的写作兴趣呢？通过探索证明，开展各种活动是激发学生作文兴趣、改变一部分学生怕写作文这种现状的最为有效的途径。教师可通过各种具体的语文活动来培养学生的写作兴趣。(2)自编作文集。每到期末,指导学生将本学期自己的课堂作文和课外练笔编成作文自鉴集。学生可自定义作文集的名称并设计封面、撰写序言、编写目录、绘制插图等。作文集编成后，举办展览交流会，评出优秀作文集。(3)成立班级文学社。教师可选拔班里一些写作能力强，热爱文学创作的学生组成班级文学社，定期举行一些有针对性的创作活动，或自行设计出版一些有班级特色的文学刊物。以此来带动其他学生的文学创作热情。（4）办手抄报。办手抄报是展示学生风采与个性的极好手段。学生的兴趣爱好、写作、绘画水平及审美能力都可以通过这一较自由的形式充分表现出来。随着信息技术的普及，学校和部分家庭购置了电脑，这为学生创作电脑报创造了条件，我们可以根据具体情况指导学生自主创作具有农村特色和个性特点的电脑报。（5）鼓励参赛，推荐发表。为了激发学生的写作兴趣，我们可鼓励学生积极参加一些不收费的作文比赛，推荐学生习作到报刊上发表也是激发学生创作的一个好办法。教师选取学生的优秀作文反复修改,然后指导学生向报刊投稿。一旦学生的作文变成铅字，将会对学生的作文学习形成巨大鼓舞，同时也能促进作文教学。（6）利用批改激发学生的作文兴趣。学生的每一篇作文，大都是经过他们冥思苦想而获得的成果，来之不易，应该得到教师的尊重和理解。所以，教师在批改学生的作文时，首要的任务就是要发现学生作文中的闪光点，哪怕就是一个精当的词，一个优美的句子，一个小小的进步，都应及时地给予他们鼓励，并在文后给予中肯的评价。（二）培养学生积累写作素材的习惯，让学生写作时能“有米下锅”日本的作文教学非常重视三个方面：“有写作动机”、“有东西可写”、“能够写出来”。“有东西可写”的关键就是要学生积累写作素材，这可以从以下几个方面进行。（1）从阅读中积累阅读是写作的基础。现代文豪郭沫若指出：“作为一个近代的小说家或剧作家，那差不多须得要你具备着一个百科全书的头脑，虽不必是整套的百科全书，而是要你在百科之中的某一科中的某一部门，具备着专家的见识。”马克思为了写《资本论》，每天早上九点到晚上七点通常都在不列颠博物馆里阅读研究材料。巴尔扎克说他自己晚上彻夜写作，白天的大部分时间都消耗在邻近的图书馆内看参考书。由此可见，阅读学习，积累知识对于写作是多么的重要。阅读包括两方面：一是阅读好语文课本上的文章。教材中的课文都是通过编者精挑细选的佳作，每篇课文都来源于名人名家之手，课文本身就是一本小小的百科全书，文中天文地理、古今中外、名人逸事、凡人琐事等都有涉足，不少内容都可作为写作的材料，可以说篇篇都是我们写作的范本。教师在阅读教学中要善于指导学生捕捉名篇佳作中的闪光点，通过对课文的仿写、改写、缩写、抄写、补写等，培养学生多角度利用课文的能力。就拿鲁迅的《从百草园到三味书屋》来说吧，作者在写作中紧紧抓住“百草园是我的乐园”来进行描写，百草园中有趣的植物、有趣的动物组成了有趣的场景，在里面可以干有趣的事情，听有趣的故事。在这里，作者从多角度写景，形声色味俱全，春夏秋冬齐备，视觉听觉触觉味觉皆有。而写“三味书屋”的生活时，作者则讲述了生活比较枯燥，学习内容引不起兴趣，教师不允许问课外知识等生活状况。原来的贪玩到现在的用心学习，有趣的故事到听不懂的文章，对长妈妈的依恋到对教师的尊敬，这都是作者在生活学习中的点滴之事，作者观察得多仔细，描述得多感人啊！从中我们能明白一个道理：写作来源于生活，来源于对生活的细心观察。二是阅读好课本以外的文章。语文课本的文章是教师对学生进行语文基本功训练的例子，要想使学生学到更多的知识，并使其转化为能力，就必须加大阅读量。杜甫说：“读书破万卷，下笔如有神。”“破万卷”是说书要读得多，书读得多了，知识才厚实，才能博古通今，写起文章来才能左右逢源，才能如有神助。美国的约翰•卢保克在《读书的乐趣》中说：“书籍所赋予我们的思想比现实生活所赋予我们的更加生动活泼，正如山石花卉的倒影常常要比真实的山石花卉更加多姿迷人一样。”从书中汲取写作的材料，是一条被实践证明了的正确的道路。可见阅读与写作的关系是密切的。我在教学中，会每隔一周布置一个读书的范围，例如科幻类的、环保类的、人物类的，或是确定一个读书的主题，如以友谊为主题、以亲情为主题、以爱为主题、以成功为主题等等。只有这样引导学生多读书，才能帮助学生积累更多的语言材料。（2）从生活中积累要写出优秀的文章就离不开对生活的观察，而要观察，就必须深入到实际生活中才能有所收益。这是常识，是经过实践证明了的正确的经验。如果鲁迅没有深入生活、观察生活，又怎能写出《从百草园到三味书屋》中有声有色、有滋有味、有情有趣的百草园之景呢？日常生活中人、景、物都是千姿百态的，但他们都有自己的运动规律和特点。教师应据此教给学生一些正确的观察方法。首先，观察事物应该按照一定的顺序进行。可按由上到下、由下到上、由近及远、由远及近、由内到外、由外到内、由整体到局部、由局部到整体的空间顺序进行观察。鲁迅的《从百草园到三味书屋》一文中的百草园之景，即采用了由整体到局部、由低到高、又由高到低的顺序。当然，在观察变化着的事物时，也可注意观察时间的变化，弄清先怎么样，后怎么样，结果又怎么样的时间顺序并记录下来。其次，要抓特征。“世界上没有两片相同的树叶”，要教会学生善于捕捉特点，发现异同。只有这样，写出来的文章才能形象逼真、生动感人。观察事物时，要从事物的形状、声音、颜色、状态、结构等方面入手；观察人物时，要留心人物的外观语言行为。学生掌握了一定的观察方法后，就能够举一反三，把自身的感受具体地写到文章里了。（三）大胆鼓励学生去仿写类似的作文仿写也是提高写作水平的一个重要手段。教师可以从多方面指导学生仿写。（1）指导学生模仿课文写法，练习作文。教会学生将积累到的素材内化，并转化为写作技巧，指导学生按照课文的写法仿写一只动物或一处景物。（2）模仿报刊上的文章或其他学生的优秀习作。选出报刊或其他学生的优秀习作，让学生模仿，这样既可以让作文成绩一般学生学有榜样，提高自信心，也可以让作文成绩好的学生增强创新意识，更上一层楼。（3）模仿班上同学的佳作。事前教师先让班上作文写得较好的几个学生先写，再从中选出一篇较好的作文让大家仿写，这样既能激励被仿写学生的积极性，又可让仿写的学生有参照物借鉴。（四）教师亲自出马写“下水作文”所谓“下水作文”指的是在作文教学中，教师出了题目，不光让学生写，教师自己也要写。古人云：“以己之昏昏，焉能使人昭昭。”教师教作文，必须自己会作文；要学生写，必须自己会写、先写。这样做一是能让学生信服，二是能让学生有所遵循。这是一种“桃李效应”。教师的威望是随文而生，随级而增的，学生的写作水平则步其后尘，“青出于蓝而胜于蓝”。教师写作“下水文”，对自己研究如何教学也很有好处，教师作文的心理与经验亦是重要的课程资源，如果能展现给学生，学生定会受益匪浅。（五）改革传统的批改方法按传统的过程模式组织教学，大多数教师在作文的批改上都会存在误区。其实，作文批改的方式是多种多样的，或全班批，或轮流批，或教师批，或学生批……作为语文教师，首先自己要转变观念。可以只给学生一些引导和指点，该怎样改，让学生自己去考虑。其次，教师也要教育学生转变“我写你改”的旧观念，要使他们懂得：作文是难得“一次成功”的，好文章是靠改出来的；一个不懂改文章的人，将永远是一个作文的“门外汉”。作文教学改革是一个系统工程，需要教师和学生的共同努力。农村初中作文教学只要立足于当地实际，紧跟时代步伐，注重启发诱导，激发学生创作的热情，以人为本，不断探索，大胆实践，那么，我们的作文教学就一定会迎来明媚的春天。一、转变教育观念把握教育理念物理传统的教学模式偏重于知识的传授，使学生将精力陷于知识点的学习和解题中，对技能、物理过程和方法则关注的较少或落实不够。尚未体现提升民族科学素养、培养科学精神与科学价值观的物理课程重要目标。传统的教学模式还强调接受式学习，忽略科学探究方法的培养；强调统一性，忽视地区差异和学生个性差异，难以适应各地学生发展多样性的需求，因此物理课程改革势在必行。根据新课程标准的要求，教师在教学中，应该始终体现“学生是教学活动的主体”这一观念，坚持这一观念，才能切实关注学生的“个体差异”。重视对学生终身学习愿望、科学探究能力、创新意识以及科学精神的培养。着眼于学生的发展，注重培养学生的良好的学习兴趣、学习习惯。通过让学生观察身边熟悉的现象，探究其内在的本质的物理规律，培养学生的探究精神和实践能力。二、在教学中要全面关注学生的发展“一切为了每一位学生的发展”是新课程的最高宗旨和核心理念。在教学中的具体体现是：（一）、关注每一位学生每一位学生都是生动活泼的人、发展的人、有尊严的人，教师在课堂教学中，要关注所有的学生，应该尊重、关心、牵挂他们。要容忍学生的错误，积极引导学生学会学习，学会生活，增强社会责任感。（二）、注重学生的情感体验物理教学过程应该成为学生愉悦的情感体验过程。物理教师要善于为学生营造一个宽松愉悦的学习环境，让学生体验到学习的乐趣，让课堂成为学生向往的地方。（1）融洽的课堂气氛：教师要真心对待学生，永远以和平、愉快、友好、信任和鼓励的方式对待学生，与学生建立起民主、和谐的师生关系，使学生身心处于最佳活动状态，心情舒畅地投入到课堂学习中。（2）在教学中应尽量增加教学内容和教学方法的情趣让教学内容以一种生动有趣的方式呈现出来，如将教学内容故事化、多媒体化。（三）、关注学生的道德生活与人格养成课堂不仅是知识传递的殿堂，更是人格养成的圣殿。教学中，教师要充分的挖掘道德教育素材，关注学生在学习活动中的各种道德表现，引导学生成为一个有高尚道德的人。使学生在获得物理知识同时，也成为人格健全的人。（1）爱国主义教育：通过介绍我国古代在物理学方面对世界所做的杰出贡献、我国现代科学技术的新成就，激发学生的民族自尊心和自豪感。（2）辩证唯物主义教育：中学物理教学内容中充满辩证唯物主义观点。教师在教学中应自觉地用辨证主义观点去分析教学内容，阐明物理概念和规律。（3）道德品质教育：在物理教学中，应培养学生实事求是、锲而不舍的科学态度，刻苦钻研、勇于进取的精神和爱护公物、遵守纪律、团结协作的作风。探究式教学法是一种重要的物理教学方法，在探究教学中要注意培养学生尊重事实，勇于战胜困难和团结协作的优良品质。三、加强自主学习和科学探究长期以来，物理教学的主要形式就是教师讲解教科书，以使学生掌握教科书的内容，于是形成了这样一种关系：教学时教科书通过教师的咀嚼喂给学生，考试时教科书经过教师的加工变为考题去检查学生。新课程强调实现学生学习方式的根本变革，转变学生学习中这种被动的学习态度，提倡和发展多样化学习方式，特别是提倡自主、探究与合作的学习方式，让学生成为学习的主人，使学生的主体意识、能动性、独立性和创造性不断得到发展，发展学生的创新意识和实践能力。教师在探究教学中要立足与培养学生的独立性和自主性，引导他们质疑、调查和探究，学会在实践中学，在合作中学，逐步形成适合于自己的学习策略。（一）、充分发挥学生的主体作用和教师的主导作用要充分发挥学生的主体作用，教师在教学中就要敢于“放”，让学生动脑、动手、动口、主动积极的学，要充分相信学生的能力。但是，敢“放”并不意味着放任自流，而是科学的引导学生自觉的完成探究活动。当学生在探究中遇到困难时，教师要予以指导。当学生的探究方向偏离探究目标时，教师也要予以指导。（二）、重视探究的过程就初中阶段的学生所研究的题目来说，结论是早就有的。之所以要学生去探究，去发现，是想叫他们去体验和领悟科学的思想观念、科学家研究问题的方法，同时获取知识。探究过程具有教育意义，教师要花大力气去组织探究活动的教学过程，让学生有明确的探究目标、科学的活动程序，让学生在教师的指导下很好的分工合作，观察、记录、分析、描述都要实事求是，讨论时要尊重其他学生的不同意见，鼓励学生的新发现、新见解或提出新一轮的探究问题。千万不要只关注结论的正确与否，甚至急于得出结论。重视过程是针对传统教学中过分重视结论的情况提出来的，应当注意不要一谈重视过程就走向另一个极端，变成只重过程而轻视结论。（三）、探究形式多样化物理课程标准根据科学探究的一般要求，将科学探究分为七个要素，教师可以以此为根据设计探究教学计划。但是，在设计过程中应避免千篇一律地套用固定的探究模式，将探究教学单一化、模式化。学生学习方式的转变要求教师灵活采用多种探究形式，注重完整探究和不完整探究、课内探究和课外探究、小组探究和个人单独探究、实验探究和演示探究、讨论探究相结合。探究教学虽然能够很好地促使学生主体意识、能动性、独立性和创造性全面提升，但并不意味着所有的学习内容都需要用探究方式来进行。新的课程理念提倡使用包括接受式、探究式在内的多种学习方式，如讨论法、调查法、数据分析法、实验操作法、决策模拟法等。教师在教学中可以根据学习内容灵活地应用多种教学方法，引导学生学习方式的转变。天疱疮诊断及治疗天疱疮诊断及治疗天疱疮诊断及治疗天疱疮的诊断天疱疮的诊断及治疗天疱疮是皮肤黏膜自身免疫性大疱性疾病,由抗表皮中桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)和3(Ds3)的自身抗体与抗原结合后,激活蛋白水解酶,致细胞间黏附性丧失、棘层松解。出现薄壁水疱尼氏征阳性为临床诊断的重要依据,直接免疫荧光试验是诊断天疱疮的金标准。天疱疮的诊断及治疗接免疫荧光检测患者血清中有无特异性自身抗体如抗棘细胞间抗体和抗基底膜带抗体;是观察病情变化的可靠指标;酶联免疫吸附试验ELISA)检测患者血清Dsg1和Dsg3抗体水平,以黏膜损害为主的天疱疮患者抗Dsg3阳性,皮肤、黏膜均有损害者则抗Dsg1,Dsg3抗体均表现阳性两者相比,ELISA敏感性稍强,但特异性比∏F稍差,两者恰好有互补发现天疱疮组织学的棘层松解性大疱从表皮延续到毛囊的外毛根鞘,对15例每人取50根头发实验方法与皮肤直接免疫荧光病理相同,生长初期头发的外毛根鞘中,均可清晰见到强阳性天疱疮抗体网状荧光,即使是循环抗体阴性的稳定期患者;接免疫荧光检测患者血清中有无特异性自身抗2003年日本健康福利部提出了天疱疮诊断方法临床表现包括:①多发性的松弛性大疱,容易破裂②水疱后出现进行性、难治性糜烂面及结痂③粘膜面非炎症性糜烂或阿弗他溃疡④尼式征+);组织病理表现为由角质形成细胞分离而导致的表皮内水疱(棘层松解);直接免疫荧光示角质形成细胞间有特异性荧光抗体沉积,间接免疫荧光示外周血中存在抗自身抗体;需符合临床表现和组织病理中至少1项,加上免疫荧光法中的1项,或符合免疫荧光法中的2项,即可明确诊断2003年日本健康福利部提出了天疱疮诊断方法目前治疗天疱疮首选药物仍然是糖皮质激素,第线治疗药物是环孢素、霉酚酸酯,再次为环磷酰胺和氨苯砜■糖皮质激素:糖皮质激素用于天疱疮的治疗是基于其有效的抗炎和免疫抑制作用,它能与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体G-R结合形成复合物并迁移至细胞核内,与DNA上的特定位点作用,从而对数个决定炎症和免疫反应的基因进行调节,起到抗炎和抑制免疫的作用。此外,糖皮质激素还可诱导转录激活因子NFKB的抑制物合成,从而阻断NFKB易位至细胞核及基因的转录;目前治疗天疱疮首选药物仍然是糖皮质激素,第■国内学者朱学骏认为治疗天疱疮的糖皮质激素用量,首先应根据患者的皮损范围将其病情分为轻、中、重症,即皮损面积小于体表面积的10%或损害仅限于口腔粘膜为轻症30%左右为中症,大于50%为重症。并提出轻症、中症分别以泼尼松40ng/d和60mg/d为初始剂量的治疗模式。对于重症天疱疮,则推荐使用初始剂量泼尼松80mg/d,3-5天无效,即仍有新发水疱,原有皮损不消退或糜烂面仍有较多渗出时,应增至120mg/d,且以不超过120mg/d为宜在皮疹完全控制、原有糜烂面基本上均为新生上皮覆盖后可以减药。开始减药的速度可快些,如最初3~4周,可每7~10天减总药量的10%,以后每2~4周减一次,并逐渐过渡到隔日服药的维持剂量治疗阶段,维持剂量可为隔日晨起顿服15~20ng,常需服用数年。若治疗规律,多数患者可逐渐停药达到痊愈,一般平均需要4~5年的服药时间。减药过程中一旦有新疹出现,则应暂停减药。■国内学者朱学骏认为治疗天疱疮的糖皮质激素用量,首先ernandes等提出泼尼松的剂量应该控制在1-2mg/kg/d,且最大剂量不超过120mg/d:Mourellou等认为急性期总剂量在以上即可引起较高的死亡率,而在总剂量大于5的幸存中,支气管肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、精神病和糖尿病的发病率明显上升■大剂量糖皮质激素冲击疗法临床上通常选用甲泼尼龙500-1000ng加入5%葡萄糖液250ml,连续静滴3天Pasricha等提出的地塞米松一环磷酰胺冲击方案(DCP)即将地塞米松100mg每月连用3天,第一天加用CIⅹ500mg,冲击间期口服CIX每日50mg,必要时可口服皮质类固醇。此疗法效果显著,皮损可很快愈合,且无皮质类固醇副作用,可治愈顽固pV患者。第二阶段,皮损完全消失后给予DCP至少6次,间歇期仍口服CTX50mg/d。第三阶段如患者仍处于缓解期,则停用DCP,仅口服CIX50mg/d持续1年。第四阶段,如患者仍处于缓解期,则停用C随访观察ernandes等提出泼尼松的剂量应该控制在1-2mg/kg米诺环素一烟酰胺联合疗法:适应于类天疱疮及有报道轻型红斑型天疱疮,其机理尚不明确,多数作者认为与这两种药物抑制嗜酸性粒细胞及中性粒细胞向病灶部位趋化、抑制肥大细胞脱颗粒及粒细胞释放蛋白水解酶等抗炎症作用有关。通常的治疗剂量四环素1~2g/d,烟酰胺0.6~1.5g/不良反应是服用四环素易出现明显的胃肠道反应长期服用可造成肠道菌群失调、腹泻、二重感染等。米诺环素是四环素的衍生物,具有较强抑制炎症细胞趋化的作用;在皮损完全控制后米诺环素可减为100mg/d;米诺环素一烟酰胺联合疗法:适应于类天疱疮及环