ICU患者的营养支持治疗课件

ICU患者的营养支持治疗彭丹1ICU患者的营养支持治疗彭丹1营养支持的重要性营养不良可延长危重患者的ICU住院时间和增加医疗费用，增加死亡的风险危重患者的营养状态与营养支持的效果是影响其预后的一个独立因素临床营养支持成为重症病人综合治疗的重要组成部分，可供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官的结构与功能，调理代谢紊乱，调节机体免疫功能2营养支持的重要性营养不良可延长危重患者的ICU住院时间和增加相关指南危重病人营养支持指导意见（2006）中华医学会重症学分会2006年5月成年危重病患者营养支持治疗与评估指南危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会（2009ASPEN/SCCM)3相关指南危重病人营养支持指导意见（2006）3危重症患者的代谢改变能量消耗与能量需求增加，高代谢糖原分解增加，异生增加及氧化利用障碍，伴有胰岛素抵抗的应激性的高血糖症脂肪分解加速，游离脂肪酸，三酰甘油增加蛋白质持续分解和廋体组织的迅速消耗，负氮平衡，低蛋白血症，BCAA/AAA下降，谷胺酰胺降低，肠功能受损维生素、微量元素发生变化，免疫功能、抗氧化能力受损4危重症患者的代谢改变能量消耗与能量需求增加，高代谢4营养支持的方法胃肠外营养支持(parenteralnutrition,PN)，通过外周或中心静脉途径肠内营养(enteralnutrition,EN)，通过胃肠道途径，更符合生理，尤其具有支持、维护肠屏障功能，增加肠道与门脉血流，促进肠道功能与释放胃肠激素等

5营养支持的方法胃肠外营养支持(parenteralnutr肠外营养（PN）对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN(B级）6肠外营养（PN）对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择肠外营养经静脉途径供应病人所需的营养要素适应症：凡需要维持营养或加强营养而又不能从胃肠摄入或经胃肠营养不能完全满足代谢需求的患者，可使用TPN或PPNPN途径：外周静脉、中心静脉（首选锁骨下静脉）7肠外营养经静脉途径供应病人所需的营养要素7PN的方法待血流动力学稳定，内环境稳定开始营养支持确定每日总热量和蛋白质的供给确定热量供给的分配比例注意水、电解质、维生素和微量元素的补充营养治疗的途径8PN的方法待血流动力学稳定，内环境稳定开始营养支持8能量的确定H-B(Harris-Benedict)公式计算基础热量消耗（BEE），欠准确

男性BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

女性BEE

（kcal/d）=655+9.6W-1.7H-4.7A

W：体重；H：身高；A：年龄

9能量的确定H-B(Harris-Benedict)公式计算能量的确定（续）间接能量测定，代谢车，价格昂贵允许性低热量喂养，避免营养支持相关的并发症，能量供给20-25kcal/kg.d，应激与代谢稳定可目标喂养30-35kcal/kg.d。10能量的确定（续）间接能量测定，代谢车，价格昂贵10碳水化合物占非蛋白质热量的50-60%，每天150-200g1g葡萄糖产生4kcal热量注意控制血糖水平，强化胰岛素治疗，血糖6.1-8.3mmol/L(E级）过多可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌作功、肝脏代谢负担和淤胆的发生。糖脂双能供给好、节氮，糖脂比60:40-50:5011碳水化合物占非蛋白质热量的50-60%，每天150-200g呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2

VCO2:

CO2的产生量(L/min)

VO2:氧耗量(L/min)

蛋白质RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.012呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO212

脂肪乳剂占非蛋白质热量的40-50%，每天1-1.5g/kg1g产生9kcal热量20%脂肪乳：中链脂肪乳（MCT），不依赖肉毒碱转运进入线粒体，氧化利用率高。常用中长链混合制剂。

30%脂肪乳：长链脂肪乳（LCT），热量密度高，提供必需脂肪酸应匀速缓慢输注

13脂肪乳剂占非蛋白质热量的40-50%，每天1-1.5g/k蛋白质氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白质1.2-1.5g/kg.d(氮0.2-0.25g/kg.d)必须氨基酸/非必须氨基酸1:1-1:3，常用平衡型氨基酸。支链氨基酸主要用于肝功能障碍防治肝昏迷。非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比：

100-150:1。谷胺酰胺14蛋白质氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白质1.2-1.5g其他营养需求水电解质钠、钾、磷维生素（水溶和脂溶）维生素C维生素Eβ-胡萝卜素具有抗氧化作用微量元素15其他营养需求15

全营养混合液（TNA）的配制在超净台进行，注意无菌操作将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸液混合入3L营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内4-250C保持，尽可能24小时持续匀速输注16全营养混合液（TNA）的配制在超净台进行，注意无菌操作16PN并发症置管相关性：血气胸、神经损伤、血管损伤、导管相关性：血栓形成、导管相关性感染感染代谢并发症：高血糖、营养物失衡

肝胆系统并发症：胆汁淤积、脂肪肝肠道粘膜萎缩17PN并发症置管相关性：血气胸、神经损伤、血管损伤、17PN(续)既往无营养不良者，住院7天后不能EN再开始PN(E级)。入院时营养不良而无法EN，可复苏充分后尽快开始PN(C级)胃肠道大手术者，术前营养不良，可术前5-7天开始PN，术后继续；术前无营养不良，术后不应即刻开始PN，应推迟5-7天；疗程<5-7天的PN不能改善预后，并可增加风险，因此预计疗程≥7天才开始PN(B级）18PN(续)既往无营养不良者，住院7天后不能EN再开始PN(EPN（续)7-10天的EN无法满足100%的目标热卡，可考虑添加PN(E级）对于所有使用PN患者最初应当考虑轻度的允许性喂养不足PN时，应添加胃肠外谷氨酰胺(C级）19PN（续)7-10天的EN无法满足100%的目标热卡，可考虑肠内营养(EN)肠道是机体的一道重要屏障，对机体内环境的维护起着重要的生理功能是全身器官的中心,其结构与功能的维护具有至关重要的临床意义肠道的缺血与再灌注损伤，可造成肠粘膜受损与肠腔内的细菌与毒素的移位，可引发肠源性感染，甚至MODSEN增强肠道免疫力，促进肠功能的恢复，维护肠结构与功能的完整性，降低感染并发症及MODS的发生20肠内营养(EN)肠道是机体的一道重要屏障，对机体内环境的维护EN的方法鼻胃管、鼻肠管、胃造口（空肠造口）连续输注、间隙输注、定时灌注整蛋白配方饮食、预消化配方（短肽）、单体配方（要素饮食）、疾病特殊配方、匀浆膳21EN的方法鼻胃管、鼻肠管、胃造口（空肠造口）21EN的禁忌症内环境不稳定肠功能严重障碍，腹腔感染肠梗阻肠瘘严重腹泻消化道出血、呕吐腹腔间隔综合征22EN的禁忌症内环境不稳定22EN的并发症返流、误吸、肺部感染腹泻腹胀、腹痛、便秘营养管堵塞鼻窦炎糖代谢紊乱23EN的并发症返流、误吸、肺部感染23EN（续）需要营养支持治疗的危重病患者，优先选择EN而非PN（B级）入院后24-48小时内早期开始EN（C级）肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，可行小肠喂养（C级）反复因胃残余量过多终止EN，可以转换为经小肠喂养（E级）24EN（续）需要营养支持治疗的危重病患者，优先选择EN而非PNEN（续）住院最初1周内应使EN提供能量≥50-65%的目标热卡（C级）如果7-10天后EN无法满足100%的目标热卡，可以添加PN（E级）25EN（续）住院最初1周内应使EN提供能量≥50-65%的目标EN（续）胃残余量<500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）不能耐受胃喂养者，应当持续输注给与EN（D级）如果腹泻，可使用可溶性纤维或短肽的营养制剂（E级）所有危重病患者均应避免使用不可溶纤维。肠缺血或肠动力严重障碍者避免使用可溶性纤维及不可溶性纤维（C级）26EN（续）胃残余量<500ml时，若没有不耐受的其他表现，不Sepsis和MODS的营养支持患者高分解代谢，对外源性底物利用率低，蛋白质消耗最大，瘦体组织丢失速度快病情发展到较严重阶段使，能量消耗反会降低非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比：

80-130：1补充谷胺酰胺，可改善免疫细胞功能，促进肌肉蛋白质合成，改善氮平衡27Sepsis和MODS的营养支持患者高分解代谢，对外源性底物肾功能衰竭的营养支持营养支持不受肾功能异常限制，未接受肾脏替代治疗的患者应注意必须氨基酸/非必须氨基酸比例，使用混合配方给予充足的蛋白质，尤其透析病人最高可达2.5g/kg.d注意肾脏的替代治疗时含糖透析液对血糖的影响，补充额外丢失的营养素28肾功能衰竭的营养支持营养支持不受肾功能异常限制，未接受肾脏替肝功能不全的营养支持糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物的比例宜减少，宜选用中/长链脂肪乳过多的NPC可加重肝脏负担蛋白质1.3-1.5g/kg.d，但肝病终末期0.5-1g/kg.d，补充支链氨基酸伴腹水时应限水限钠29肝功能不全的营养支持糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物的比急性重症胰腺炎的营养支持高分解代谢，糖耐量下降，大部分病人出现高血糖EN是SAP营养支持的首选方式，空肠喂养；住院5天内不应使用PN碳水化合物作为主要的热卡，注意控制血糖脂肪乳并非禁忌，如甘油三脂高于4.4mmol/L，慎用。不含脂肪乳剂的PN不应超过2周补充谷氨酰胺，保护肠粘膜屏障，减少炎症介质的释放和感染的发生30急性重症胰腺炎的营养支持高分解代谢，糖耐量下降，大部分病人出COPD的营养支持营养不良以体重减轻为最常见过多的热量和碳水化合物可增加呼吸商注意补磷，改善呼吸肌的功能撤机困难时可使用人重组生长激素31COPD的营养支持营养不良以体重减轻为最常见31ARDS的营养支持高分解代谢，氧化应激消耗了大量的抗氧化物质尽早开始营养支持，尽量EN避免过度喂养，减少碳水化合物的比例使用抗氧化剂，添加鱼油和抗氧化剂32ARDS的营养支持高分解代谢，氧化应激消耗了大量的抗氧化物质心功能不全的营养支持宜EN控制液体的入量，采用高热量密度配方，糖脂比7:3-6:4，增加心脏葡萄糖的供应33心功能不全的营养支持宜EN33谷氨酰胺（Gln)是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞的能量底物，对蛋白质的合成及机体免疫功能起调节与促进作用，维护肠粘膜屏障，防止细菌和肠道毒素的移位降低急性胰腺炎、多发创伤、急性腹膜炎和外科术后感染发生率接受PN重症病人早期补充常用甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺，0.5g/kg.d34谷氨酰胺（Gln)是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞的能量底鱼油（ω-3PUFA）下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫功能影响细胞膜的完整性，减少细胞因子的产生和释放，有助于维持血液动力学的稳定ARDS、创伤与腹部感染的重症病人可加用0.1-0.2g/kg.d35鱼油（ω-3PUFA）下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬生长激素（GH)促进机体蛋白质的合成，降低蛋白质的分解，改善氮平衡病情相对稳定，脱机困难、肠瘘、低蛋白血症，在营养物充足供应的前提下可使用禁用于创伤和脓毒症早期严重应激状态时，肿瘤患者不宜使用小剂量使用，<0.1mg/kg.d，注意控制血糖36生长激素（GH)促进机体蛋白质的合成，降低蛋白质的分解，改善谢谢大家37谢谢大家37ICU患者的营养支持治疗彭丹38ICU患者的营养支持治疗彭丹1营养支持的重要性营养不良可延长危重患者的ICU住院时间和增加医疗费用，增加死亡的风险危重患者的营养状态与营养支持的效果是影响其预后的一个独立因素临床营养支持成为重症病人综合治疗的重要组成部分，可供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官的结构与功能，调理代谢紊乱，调节机体免疫功能39营养支持的重要性营养不良可延长危重患者的ICU住院时间和增加相关指南危重病人营养支持指导意见（2006）中华医学会重症学分会2006年5月成年危重病患者营养支持治疗与评估指南危重病医学会和美国胃肠外和肠内营养学会（2009ASPEN/SCCM)40相关指南危重病人营养支持指导意见（2006）3危重症患者的代谢改变能量消耗与能量需求增加，高代谢糖原分解增加，异生增加及氧化利用障碍，伴有胰岛素抵抗的应激性的高血糖症脂肪分解加速，游离脂肪酸，三酰甘油增加蛋白质持续分解和廋体组织的迅速消耗，负氮平衡，低蛋白血症，BCAA/AAA下降，谷胺酰胺降低，肠功能受损维生素、微量元素发生变化，免疫功能、抗氧化能力受损41危重症患者的代谢改变能量消耗与能量需求增加，高代谢4营养支持的方法胃肠外营养支持(parenteralnutrition,PN)，通过外周或中心静脉途径肠内营养(enteralnutrition,EN)，通过胃肠道途径，更符合生理，尤其具有支持、维护肠屏障功能，增加肠道与门脉血流，促进肠道功能与释放胃肠激素等

42营养支持的方法胃肠外营养支持(parenteralnutr肠外营养（PN）对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN(B级）43肠外营养（PN）对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择肠外营养经静脉途径供应病人所需的营养要素适应症：凡需要维持营养或加强营养而又不能从胃肠摄入或经胃肠营养不能完全满足代谢需求的患者，可使用TPN或PPNPN途径：外周静脉、中心静脉（首选锁骨下静脉）44肠外营养经静脉途径供应病人所需的营养要素7PN的方法待血流动力学稳定，内环境稳定开始营养支持确定每日总热量和蛋白质的供给确定热量供给的分配比例注意水、电解质、维生素和微量元素的补充营养治疗的途径45PN的方法待血流动力学稳定，内环境稳定开始营养支持8能量的确定H-B(Harris-Benedict)公式计算基础热量消耗（BEE），欠准确

男性BEE（kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A

女性BEE

（kcal/d）=655+9.6W-1.7H-4.7A

W：体重；H：身高；A：年龄

46能量的确定H-B(Harris-Benedict)公式计算能量的确定（续）间接能量测定，代谢车，价格昂贵允许性低热量喂养，避免营养支持相关的并发症，能量供给20-25kcal/kg.d，应激与代谢稳定可目标喂养30-35kcal/kg.d。47能量的确定（续）间接能量测定，代谢车，价格昂贵10碳水化合物占非蛋白质热量的50-60%，每天150-200g1g葡萄糖产生4kcal热量注意控制血糖水平，强化胰岛素治疗，血糖6.1-8.3mmol/L(E级）过多可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌作功、肝脏代谢负担和淤胆的发生。糖脂双能供给好、节氮，糖脂比60:40-50:5048碳水化合物占非蛋白质热量的50-60%，每天150-200g呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2

VCO2:

CO2的产生量(L/min)

VO2:氧耗量(L/min)

蛋白质RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.049呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO212

脂肪乳剂占非蛋白质热量的40-50%，每天1-1.5g/kg1g产生9kcal热量20%脂肪乳：中链脂肪乳（MCT），不依赖肉毒碱转运进入线粒体，氧化利用率高。常用中长链混合制剂。

30%脂肪乳：长链脂肪乳（LCT），热量密度高，提供必需脂肪酸应匀速缓慢输注

50脂肪乳剂占非蛋白质热量的40-50%，每天1-1.5g/k蛋白质氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白质1.2-1.5g/kg.d(氮0.2-0.25g/kg.d)必须氨基酸/非必须氨基酸1:1-1:3，常用平衡型氨基酸。支链氨基酸主要用于肝功能障碍防治肝昏迷。非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比：

100-150:1。谷胺酰胺51蛋白质氨基酸提供最直接、最有效的氮源，蛋白质1.2-1.5g其他营养需求水电解质钠、钾、磷维生素（水溶和脂溶）维生素C维生素Eβ-胡萝卜素具有抗氧化作用微量元素52其他营养需求15

全营养混合液（TNA）的配制在超净台进行，注意无菌操作将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸液混合入3L营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内4-250C保持，尽可能24小时持续匀速输注53全营养混合液（TNA）的配制在超净台进行，注意无菌操作16PN并发症置管相关性：血气胸、神经损伤、血管损伤、导管相关性：血栓形成、导管相关性感染感染代谢并发症：高血糖、营养物失衡

肝胆系统并发症：胆汁淤积、脂肪肝肠道粘膜萎缩54PN并发症置管相关性：血气胸、神经损伤、血管损伤、17PN(续)既往无营养不良者，住院7天后不能EN再开始PN(E级)。入院时营养不良而无法EN，可复苏充分后尽快开始PN(C级)胃肠道大手术者，术前营养不良，可术前5-7天开始PN，术后继续；术前无营养不良，术后不应即刻开始PN，应推迟5-7天；疗程<5-7天的PN不能改善预后，并可增加风险，因此预计疗程≥7天才开始PN(B级）55PN(续)既往无营养不良者，住院7天后不能EN再开始PN(EPN（续)7-10天的EN无法满足100%的目标热卡，可考虑添加PN(E级）对于所有使用PN患者最初应当考虑轻度的允许性喂养不足PN时，应添加胃肠外谷氨酰胺(C级）56PN（续)7-10天的EN无法满足100%的目标热卡，可考虑肠内营养(EN)肠道是机体的一道重要屏障，对机体内环境的维护起着重要的生理功能是全身器官的中心,其结构与功能的维护具有至关重要的临床意义肠道的缺血与再灌注损伤，可造成肠粘膜受损与肠腔内的细菌与毒素的移位，可引发肠源性感染，甚至MODSEN增强肠道免疫力，促进肠功能的恢复，维护肠结构与功能的完整性，降低感染并发症及MODS的发生57肠内营养(EN)肠道是机体的一道重要屏障，对机体内环境的维护EN的方法鼻胃管、鼻肠管、胃造口（空肠造口）连续输注、间隙输注、定时灌注整蛋白配方饮食、预消化配方（短肽）、单体配方（要素饮食）、疾病特殊配方、匀浆膳58EN的方法鼻胃管、鼻肠管、胃造口（空肠造口）21EN的禁忌症内环境不稳定肠功能严重障碍，腹腔感染肠梗阻肠瘘严重腹泻消化道出血、呕吐腹腔间隔综合征59EN的禁忌症内环境不稳定22EN的并发症返流、误吸、肺部感染腹泻腹胀、腹痛、便秘营养管堵塞鼻窦炎糖代谢紊乱60EN的并发症返流、误吸、肺部感染23EN（续）需要营养支持治疗的危重病患者，优先选择EN而非PN（B级）入院后24-48小时内早期开始EN（C级）肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，可行小肠喂养（C级）反复因胃残余量过多终止EN，可以转换为经小肠喂养（E级）61EN（续）需要营养支持治疗的危重病患者，优先选择EN而非PNEN（续）住院最初1周内应使EN提供能量≥50-65%的目标热卡（C级）如果7-10天后EN无法满足100%的目标热卡，可以添加PN（E级）62EN（续）住院最初1周内应使EN提供能量≥50-65%的目标EN（续）胃残余量<500ml时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）不能耐受胃喂养者，应当持续输注给与EN（D级）如果腹泻，可使用可溶性纤维或短肽的营养制剂（E级）所有危重病患者均应避免使用不可溶纤维。肠缺血或肠动力严重障碍者避免使用可溶性纤维及不可溶性纤维（C级）63EN（续）胃残余量<500ml时，若没有不耐受的其他表现，不Sepsis和MODS的营养支持患者高分解代谢，对外源性底物利用率低，蛋白质消耗最大，瘦体组织丢失速度快病情发展到较严重阶段使，能量消耗反会降低非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）比：

80-130：1补充谷胺酰胺，可改善免疫细胞功能，促进肌肉蛋白质合成，改善氮平衡64Sepsis和MODS的营养支持患者高分解代谢，对外源性底物肾功能衰竭的营养支持营养支持不受肾功能异常限制，未接受肾脏替代治疗的患者应注意必须氨基酸/非必须氨基酸比例，使用混合配方给予充足的蛋白质，尤其透析病人最高可达2.5g/kg.d注意肾脏的替代治疗时含糖透析液对血糖的影响，补充额外丢失的营养素65肾功能衰竭的营养支持营养支持不受肾功能异常限制，未接受肾脏替肝功能不全的营养支持糖利用障碍，脂肪氧化增加，碳水化合物的比例宜减少，宜选用中/长链脂肪乳过多的NPC可加重肝脏负担蛋白质1.3-1.5g/kg.d，但肝病终末期0.5-1g