消化道出血诊治进展进修班课件

消化道出血诊治(zhěnzhì)进展

湘雅医院消化内科

唐丽安

第一页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)

消化道出血

（gastrointestinalhemorrhage）

消化道以Treitz韧带为界,其上的消化道出血称上消化道出血，(包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血)

其下的消化道出血称下消化道出血。

大出血：指在短期内失血量超过1000ml(或循环(xúnhuán)血20％)伴休克。

死亡率：10％60岁以上患者高于中、青年人，约占30～50％。

第二页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)[病因]

一.上消化道

(一)

上胃肠道疾病：

1、食管疾病：食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤

物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)，异物，放射损伤

化学损伤：强酸，强碱等

2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，Zollinger-Ellisosn综合征，急性胃粘膜损害，胃癌(wèiái)，胃粘膜脱垂，术后胃病变

胃血管病变：血管瘤，动静脉畸形，

胃粘膜下恒经动脉破裂(Dieulafoy病)

其它：钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等

第三页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)(二)

门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂，

门脉高压性胃病

1、肝硬化：各种原因

2、门脉阻塞：门脉炎,血栓形成,门脉周围(zhōuwéi)瘤压迫

3、肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari

综合征)

4、门脉高压性胃病第四页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)(三)

上消化道邻近器官或组织(zǔzhī)的病变

1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫症，胆囊或胆管癌，肝癌，肝脓肿或肝血管病变破裂

2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。

3、胸或腹主动脉破入消化道

4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。第五页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)(四)

全身疾病在胃肠道表现出血

1、血液病：白血病、再障、血友病等

2、尿毒症

3、结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎，

血管炎

4、应激性溃疡：严重(yánzhòng)疾病引起应激状态下所

产生

5、急性感染性疾病：流行性出血热，钩体病第六页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)上消化道出血病因中最为常见原因是：

1、消化性溃疡(kuìyáng)

2、食管胃底静脉曲张破裂

3、急性胃粘膜病变

4、胃癌

第七页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)二.下消化道出血(一).肠道原发病1.肿瘤(zhǒngliú)和息肉(癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠)恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、间质瘤等良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤息肉主要是腺瘤性息肉P-J综合征第八页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)2.炎性病变：肠结核、肠伤寒、菌痢、寄生虫：钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫非特异性炎症(yánzhèng)：溃疡性结肠炎、克罗恩病与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎缺血性肠炎放射性肠炎第九页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)3.血管病变：血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形（主要见于老年人）静脉曲张（可见于门脉高压）4.肠壁结构性病变：憩室、肠重复畸形、肠气囊肿(nángzhǒng)、肠套叠5.肛门病变：痔、肛裂第十页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)[临床表现]

取决于病变(bìngbiàn)性质，部位，出血的量及速度

一、呕血与黑便(上消化道出血的特征性表现)

1、呕血：一般幽门以上的出血

食管：鲜血

胃：咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素)

血块伴鲜血提示胃内大出血第十一页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)2、黑便：幽门以上(yǐshàng)可同时有，幽门以下可单有黑便，下消化道出血部位较高时亦可出现。

典型：黑而发亮，柏油样(Hb→肠内硫化物→硫化铁)

3、暗红色或鲜血便：上消化道出血量大时及下消化道出血

第十二页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)

二、失血性周围循环衰竭

1、较大量失血：头昏，无力，心悸(xīnjì)，口

干，黑朦，皮肤苍白，P↑，BP↓(早期

可症状加重→摔倒，BP<80/50mmHgP>100次/分

第十三页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)三、血象变化

RBC，Hb↓出血3－4小时，与出血成正比，应注意出血前情况(qíngkuàng)

WBC↑10～20×109/L

出血后2－5小时↑2－3天恢复

Pt↑

网织红细胞↑，5～15％，24小时内发生，4～7天高峰

如有脾亢，WBC，Pt不高

第十四页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)四、发热

37.5～38.50C，持续3～5天

原因不清

综合因素：

1、循环血量↓→周围(zhōuwéi)循环衰竭→T调节中枢障碍

2、贫血第十五页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)

五、

氮质血症：肠性氮质血症

出血数小时后上升，24～480达高峰

BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常

原因：1、肠道积血，吸收蛋白产物

2、周围循环衰竭→肾血流↓

如BUN持续↑，可提示继续出血，如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰(休克(xiūkè)所致)

第十六页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)[三]诊断

一、

是否上消化道出血

1、排除假性呕血：来自(láizì)鼻咽，口腔部出血

2、排除假性黑便：食动物血，药物，铁剂，

铋剂

与咯血鉴别：基本疾病出血方式先兆，出血物

性状，出血情况

3、早期识别：未出现呕血，黑便，先出现循环衰竭时，应及时肛门指诊，观察未排出的黑便第十七页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)第十八页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)二、出血是否停止的判断

（一）、继续出血：

1、仍呕血，黑便次数多，质稀薄，肠鸣亢进

2、BP↓，P↑

3、Hb↓,网织红↑BUN↑

4、补充足量的血容量，仍不能维持(wéichí)血压

第十九页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)（二）、再出血：

1、呕血量大

2、食管静脉曲张破裂(pòliè)出血

3、急性胃粘膜病变

4、有明显动脉硬化的老人及高血压等。

再出血在24～48小时内，上述情况可在48小时后。第二十页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)

四、出血病因诊断：

1、病史(bìnɡshǐ)：年龄、出血前病史(bìnɡshǐ)、粪便颜色和性状、伴随症状

2、体格检查：皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查

3、胃镜及肠镜检查，多主张24～48小时内(急诊胃镜及肠镜)

可达诊断，治疗，判断有无活动性大出血

第二十一页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)4.X线钡剂造影5.核素扫描（出血速度大于0.1ml/min对Mecket憩室出血有重要意义(yìyì)）6.选择性动脉造影(出血速度大于0.5ml/min,定位较准确)7.小肠镜检查第二十二页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)第二十三页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)第二十四页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)59岁男性(nánxìng)间黑便7年,再发20天距回盲瓣30-40cm血管(xuèguǎn)畸形经肛第二十五页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)44岁男性反复(fǎnfù)便血16天空肠(kōngcháng)距屈氏韧带15cm肿块经口第二十六页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)51岁男性(nánxìng)黑便1年回肠(huícháng)中上段肿块经口第二十七页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)61岁男性(nánxìng)间黑便脐周痛10月,再发7天回肠(huícháng)中下段血管畸形经肛第二十八页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)61岁男性(nánxìng)反复黑便1年空肠中上(zhōnɡshànɡ)段钩虫经口第二十九页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)42岁男性(nánxìng)便血1周回肠中上段肿块(zhǒnɡkuài)有溃疡少量渗血经口第三十页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)憩室开口(kāikǒu)旁溃疡第三十一页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)空肠(kōngcháng)中上段钩虫第三十二页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)[治疗(zhìliáo)]

主要对大出血

一、

一般治疗

1、卧床休息

2、加强护理，严密观察

第三十三页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)3、饮食：大出血在24小时(xiǎoshí)内有可能手术的禁食

一般呕血停止及早恢复冷流汁(可中和胃酸)

4、下胃管：观察止血否，还可注药，流汁、减压

第三十四页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)二、补充血容量，纠正休克

补充生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)，立即配血，补中分子右旋糖苷<1000ml/d

输RBC，保持Hb8～10g

肝硬化输新鲜血(防肝昏迷，补血小板)维持血压在90/60mmHg.

输血指征：

1、晕厥，BP↓，P↑

2、血压<90mmHg（较基础压下降25％）

3、Hb<7g

第三十五页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)三、止血措施：

（一）、局部止血药物

1、

去甲肾上腺素，4～8mg+N.S100mlQ2h～

Q4h

2、

冰盐水洗胃

3、

凝血酶2000～4000u口服(kǒufú)，Q2h～Q4h

4、直肠部位出血可用凝血酶灌肠

5、立止血1uiv或im口服(kǒufú)1u/天

6、磷酸铝凝胶：有良好覆盖，保护粘膜作用

20～40g,Tid第三十六页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)（二）、全身止血药治疗(zhìliáo)

1、消化性溃疡，急性胃粘膜病变

推荐用PPI如：洛赛克40mgIVBid

第三十七页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)SU并发消化道出血(chūxiě)的治疗维持有效(yǒuxiào)血容量（输血、补液）

迅速提高胃内pH，使之6.0

出血停止后继续用抗溃疡药，

疗程4-6周第三十八页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)胃内pH对止血(zhǐxuè)过程的影响

止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白(xiānwéidànbái)血栓溶解第三十九页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)抑制胃酸治疗(zhìliáo)上消化道出血使胃内pH持续维持(wéichí)在6以上

恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固(gǒnggù)内镜治疗疗效第四十页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)要点在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生SUB的发生，加重了病情的发展防止出现SUB,首先要预防(yùfáng)SU胃内pH>4,可预防SU的发生胃内pH>6,可治疗SUBPPI是防治SU的最佳药物第四十一页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)合理(hélǐ)选择抑酸治疗抑酸的程度消化性溃疡，胃内PH>3或3.5预防(yùfáng)应激性溃疡和反流性食管炎，胃内PH>4根除幽门螺杆菌，胃内PH>5上消化道出血，胃内PH>6有效抑酸时间：应>18小时治疗酸相关性疾病(jíbìng)的决定性因素第四十二页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)②

食管静脉曲张出血及下消化道出血

a、垂体后叶素0.2～0.4u/min0.2u/min维持

可降低门静脉压力，但对高血压，冠心病，A硬化，妊娠(rènshēn)，老人慎用，必要时加用硝酸甘油

第四十三页，共五十一页。消化道出血诊治进展(进修班)b、生长抑素－奥曲肽(善宁)

生长抑素及其衍生物，常为人工合成，可使内脏血管收缩(shōusuō)→门脉主干血流量↓，25～35％，→门V压↓，12.5～16.7％，还可以抑制胃，肠道，胰腺的内、外分泌，→胃泌素，胃酸↓→保护胃粘膜细胞功能→止血

首剂100ugiv继以25ug/h,静脉滴注维持1～2天，也可皮下注射。

第四十四页