交接班记录主题知识讲座

交(接)班统计安医大一附院内分泌科交接班记录主题知识讲座第1页交(接)班统计是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交接班记录主题知识讲座第2页交(接)班统计交班统计应该在交班前由交班医师书写完成接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成交班统计紧接病程统计书写，接班统计紧接交班统计书写，不另立专题，需在横行适中位置标明“交班统计”或“接班统计”。交接班记录主题知识讲座第3页交(接)班统计交班统计应简明扼要统计患者主要病情、诊疗治疗经过、手术患者手术方式和术中发觉，计划进行而未实施诊疗操作、特殊检验和手术，患者目前病情和存在问题，今后诊疗意见，处理方法和其他注意事项。接班统计应在复习病历及有关资料基础上，再重点询问和体格检验，力求简明扼要，防止过多重复，着重书写今后诊疗、治疗详细计划和注意事项。对入院3天内病例可不书写“交班统计”，但接班医师应在接班后二十四小时内书写较详细病程统计。交接班记录主题知识讲座第4页×年×月×日交班统计患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发烧1月余，摄胸片示“右上肺叶不张”，于×月×日入院。体检发觉右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音。诊疗：①支气管肺癌，中心型。②右上肺叶不张。入院后于2月22日行纤维支气管镜检验，右肺上叶支气管距II级隆突约1.scm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状细胞癌。3月3日在静脉复合麻醉及插管下，行右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不张实变，距离II级隆突1.Scm处有直径约2cm肿块，质硬。依常规方法切除右肺上叶。术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各置胸腔引流管l根。病人当前胸腔引流管己无气体或液体溢出，但咯痰较多，今日体温37.6CC，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿性哆音，现继续应用青、链霉素肌肉注射。提议：①可于明天或后天拔出胸腔引流管；②勉励并帮助病人咳痰，继续应用抗生素及雾化吸入；③概于7一8天可考虑拆除切口缝线；④术后适当初机可考虑化疗医师：郝某某交接班记录主题知识讲座第5页×年×月×日接班统计

患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发烧1个月余，门诊摄片示“右上肺叶不张”，于2月加日入院。入院后经纤维支气管镜检验及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌。3月3日在静脉复合麻醉下行右上肺叶切除术。今日为术后第三天，患者诉创口轻度疼痛，咳痰较多。体检：体温37.6I，脉搏96次／分，呼吸22次／分，血压110/75mmHg右第五肋后外侧有手术切口氏25cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无分泌物。右锁骨中线第2肋间和腋前线第7肋间各置胸腔引流管1根，无气体及液体引出。右上肺呼吸音低，余未发觉异常接班后诊疗办法：①明日拔出胸腔引流管；②继续使用抗生素，帮助并勉励病人咳嗽、排痰，预防发生肺部并发症；14天后间断拆线；④拟于1周后给予化疗。医师：朱某某

交接班记录主题知识讲座第6页交班统计本交班统计：值班期间病情改变以及处理办法，交班时情况以及注意观察事项。新病人更详细（主诉、何时入院、入院诊疗、入院时简明病史、体检关键点及各项检验主要结果、诊疗经过、当前病情及接班后应注意事项）。需交班患者：新入院、危重、手术、普通（病情发生改变）等。白班交班、夜班交班、治疗组交班等。强调及时署名交接班记录主题知识讲座第7页晨会—口头交班多层次交班：护士、实习医师、住院医师（进修医师）、住院总医师、二线班医师、三线班等。需交班患者：新入院、危重、手术、普通（病情发生变化）等。强调患者身份识别。报告患者病情次序：新病人→老病人；危重病人→一般病情病人；选择一定次序（如床号等）强调逐级医师对患者病情补充完善，并要简明扼要，方便于接班医师了解清况和诊疗工作连续进行。最好脱稿交班，锻炼自己。

交接班记录主题知识讲座第8页晨会—口头交班新病人首次交待病情：不是入院录“copy”！！内容主要包含：

主诉

入院时简明病史

体检关键点（阳性体征以及含有意义阴性体征）

各项检验主要结果

入院诊疗

入院后诊疗经过

当前病情（最好能予一定分析——尤其是住院医师/住院总）

接班后应注意事项交接班记录主题知识讲座第9页晨会—口