微量白蛋白尿专家共识课件

高血压与糖尿病患者(huànzhě)

微量白蛋白尿的筛查干预

中国专家共识

第一页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识《共识(ɡònɡshí)》目录引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测(jiǎncè)方法MAU的治疗5.1治疗原则

5.2MAU的非药物治疗

5.3

MAU的药物治疗

5.3.1控制MAU

5.3.2降压治疗

5.3.3降糖治疗

5.3.4调脂治疗6.临床建议第二页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识《共识(ɡònɡshí)》目的和背景目的：为增进广大医生对MAU检测与干预(gānyù)重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中华高血压杂志

2011年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，征询1000多名临床医生意见。2012年5月定稿第三页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识共识(ɡònɡshí)编委会成员

专家委员会主席：孙宁玲、郭晓蕙、林善锬共识专家组成员（按姓氏拼音排序）陈鲁原、陈晓平、党爱民、冯颖青、高妍、管庆波、

郭静萱、郭晓蕙、郭艺芳、胡仁明、李航、李焱、

林善锬、卢新政(xīnzhènɡ)、马淑梅、潘长玉、彭永德、史伟、

孙根义、孙宁玲、童南伟、万建新、王继光、王宁夫、

魏盟、吴平生、谢良地、严晓伟、杨文英、袁伟杰、

曾正陪、张新军、赵明辉、祝之明执笔：郭艺芳、胡仁明、袁伟杰、郭晓蕙、林善锬、

孙宁玲

第四页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识类别点收集尿白蛋白肌酐比值

(mg/g)24小时收集24h尿液中白蛋白排泄量(mg/24h)定时收集8小时尿白蛋白定量(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义(dìngyì)DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154第五页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识MAU中国流行病学(liúxínɡbìnɡxué)现状中国高血压患者(huànzhě)MAU检出分析研究*

5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究*中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAUPrevalenceinAsia*中国2466例2型糖尿病合并高血压患者,MAU检出率为43%中华内科(nèikē)杂志,2007,46(3):184-188Diabetologia,2005,48(1):17-26KidneyInt,2006,69(11),2057-2063.第六页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识中国高血压患者MAU检出分析(fēnxī)研究：

血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加我国原发性高血压患者(huànzhě)中白蛋白尿总检出率为28.8%

其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%

中华(Zhōnghuá)高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（%）第七页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识中国高血压患者MAU检出分析研究：

伴有糖代谢(dàixiè)异常的HTN患者尿蛋白检出率更高随着糖代谢异常的加重，合并(hébìng)蛋白尿比例明显上升中华(Zhōnghuá)高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.白蛋白尿检出率（%）第八页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识

MAU是全身血管(xuèguǎn)内皮细胞受损的标志高血压＋糖尿病血管(xuèguǎn)内皮细胞受损冠心病、卒中、PAD终末期肾病(shènbìnɡ)脂质渗漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化全身血管通透性增加微血管通透性增加ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885RAS过度激活第九页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高滤过期DM<5年40-50%持续性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年临床蛋白尿期糖尿病肾病

DM15-25年肾功能衰竭期(肾脏终点事件)DM>25年50%5-10年MAU是糖尿病肾病(shènbìnɡ)最早且可逆性标志第十页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识大血管(xuèguǎn)事件心血管死亡(sǐwáng)MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**ADVANCE研究:MAU与高血压伴糖尿病患者

大血管(xuèguǎn)事件/心血管死亡显著相关第十一页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访(suífǎnɡ)时间(月)糖尿病肾病(shènbìnɡ)发生率(%)P<0.00170%降低MAU可显著降低肾脏(shènzàng)终点事件风险安慰剂安博维150mg安博维300mgIRMA-2研究结果显示：厄贝沙坦治疗伴MAU的高血压伴糖尿病患者，可显著降低MAU，降低糖尿病肾病发生率达70%第十二页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识0.200.100.000.150.05010203040506070Time(months)基线和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数基线和1年后UACR均低于平均数Hypertension2005;45:198-202一级复合终点(zhōngdiǎn)比率(%)降低MAU可显著(xiǎnzhù)降低心血管事件风险LIFE研究结果显示：ARB治疗降低高血压患者MAU，可显著(xiǎnzhù)降低心血管患病率和死亡率复合终点（即心血管死亡、心梗和脑卒中）

第十三页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识

MAU高血压伴糖尿病诊治(zhěnzhì)中的再认识MAU不仅仅是肾脏受损的标志

MAU＝全身血管内皮细胞受损的标志筛查MAU不仅仅是评估肾脏病变

筛查MAU＝诊断全身血管病变

MAU是标志，血管内皮功能障碍是核心降低MAU的同时应关注改善内皮功能

降低MAU＋改善血管内皮功能降低心肾终点(zhōngdiǎn)事件随访MAU不仅仅评估干预措施对肾脏的保护作用

随访MAU＝评估干预措施的心肾保护作用ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–1885第十四页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhōnɡɡuó)专家共识MAU检测方法(fāngfǎ)建议第十五页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识MAU检测常用两种方法(fāngfǎ)：

1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，

若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。

此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；

2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU

MAU的诊断通常以3个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhuānjiā)共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的检测方法第十六页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识微量白蛋白尿与严重的肾脏病变一样，都应视为心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素。糖尿病患者每年应做肾脏病变的筛检。最基本检查是尿常规，检测有无蛋白尿。这种方式有助于发现明显(míngxiǎn)的蛋白尿，但是会遗漏微量白蛋白尿。建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU。如果结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。2010年中国2型糖尿病防治指南糖尿病伴高血压和肾病(shènbìnɡ)诊治指南第十七页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识对于病程>5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和

准确性仅测量(cèliáng)某时点的尿白蛋白，而没有同时测量(cèliáng)尿肌酐，

易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白

升高，才能诊断微量白蛋白尿2011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病(shènbìnɡ)诊治指南第十八页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识MAU作为诊断(zhěnduàn)工具的价值被低估％欧洲(ōuzhōu)5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例

全科

心内科

内分泌科ESH

PresentationWuAYT,etal.SingaporeMedJ2009;50(10):976-981新加坡735名全科医生48.5％医生对于高血压患者(huànzhě)几乎不测定MAU第十九页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识《共识(ɡònɡshí)》目录引言MAU的定义MAU的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗5.1治疗原则

5.2MAU的非药物治疗

5.3

MAU的药物治疗

5.3.1控制MAU

5.3.2降压治疗

5.3.3降糖治疗

5.3.4调脂治疗6.临床建议第二十页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识

积极(jījí)有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、

改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，

既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调

尿蛋白排泄量的达标。血压、血糖(xuètáng)、MAU都达标高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗原则高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhōnɡɡuó)专家共识第二十一页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识MAU的治疗原则:多因素综合(zōnghé)防治TuSTetal.ArchInternMed.2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著(xiǎnzhù)降低MAU发生风险HbA1c<7%SBP<130mmHgHDL-C>50mg/dL(F)HDL-C>40mg/dL(M)27%*35%*28%**MAU发生风险(fēngxiǎn)降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率ObservationTime,mo0个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成第二十二页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识早期(zǎoqī) 中期 终末期降低(jiàngdī)糖尿病患者心肾终点事件的关键

最终目标治疗(zhìliáo)靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件血压达标是基础血压和MAU双达标是关键高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件第二十三页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识1.尿蛋白排泄量减少(jiǎnshǎo)至正常水平(UACR<30mg/g或24小时尿蛋白定量<30mg)2.在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平经过治疗后尿白蛋白排泄量减少越明显，心血管事件减少也越明显。即使尿蛋白排泄量已经达到目前所定正常范围，使其进一步降低可使患者更多获益，因此有学者认为目前使用的MAU正常值可能过高。在控制MAU时应努力达到可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gānyù)中国专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU的治疗目标第二十四页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识MAU强化(qiánghuà)达标：TheLowerTheBetter无论是否(shìfǒu)伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢ZeeuwDDetal.DiabetesCare2008,31(suppl2):S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗(zhìliáo)前变化%糖尿病非糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p<0.001r=0.47p<0.011第二十五页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识Rachmani.DiabRes(2000)49:187蛋白尿

(mg/24h)相关(xiāngguān)风险MAU强化(qiánghuà)达标：TheLowerTheBetter2型糖尿病患者(huànzhě)，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高0-10 1 110-20 2.34 1.920-30 12.4 9.8进展为大量蛋白尿心血管终点第二十六页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识荟萃分析结果显示：普通(pǔtōng)人群中，

ACR＞10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子Lancet2010;375:2073-81MAU强化(qiánghuà)达标：TheLowerTheBetter全因死亡(sǐwáng)心血管死亡HR(95%CI)12480.5HR(95%CI)12480.5正常蛋白尿微量白蛋白尿大量蛋白尿正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿第二十七页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识IRMA-2研究：强化MAU达标，

UAER改善越明显，肾病发生(fāshēng)的危险越低DiabetesCare34:2078-2083,2011MAU强化(qiánghuà)达标：TheLowerTheBetterResponse<media(<11mmHg

)Response>

media(>11mmHg

)第二十八页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预(gānyù)中国专家共识MAU的药物(yàowù)治疗第二十九页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB或ACEI治疗。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者的MAU具有(jùyǒu)可靠的治疗作用。高血压与糖尿病人群(rénqún)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识控制(kòngzhì)MAU：首选ARB或ACEI高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第三十页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博维300mg安博维150mg安慰剂UAE降低比例(%)P<0.001(n=201)(n=195)(n=194)IRMA-2研究(yánjiū)安博维有效降低微量白蛋白尿第三十一页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识

厄贝沙坦治疗(zhìliáo)24周基线(jīxiàn)*P<0.01vs基线(jīxiàn)尿白蛋白排泄率(μg/min)宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58厄贝沙坦治疗12周厄贝沙坦治疗4周***PRIMEChina研究（高血压组）：厄贝沙坦300mg可有效降低患者UAER

第三十二页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识安博维比CCB更有效降低(jiàngdī)2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件安博维vs氨氯地平安博维vs氨氯地平P=0.006P=0.004心肾终点(zhōngdiǎn)事件降低比例LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.心衰风险(fēngxiǎn)肾脏终点事件第三十三页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的ARB或ACEI治疗。我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有(jùyǒu)更佳的安全性与耐受性。参照多项临床研究方案，可以在3～4周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。控制(kòngzhì)MAU：ARB足量是关键高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhuānjiā)共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第三十四页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识治疗MAU的临床研究中使用(shǐyòng)的ARB剂量研究患者研究用药PRIMEChina糖尿病，UAER20-500ug/min起始厄贝沙坦150mg，第3-4周剂量加倍至300mgIRMA-2高血压，糖尿病，MAU起始厄贝沙坦150mg，第3-4周剂量加倍至300mgMARVEL糖尿病，MAU，伴或不伴高血压起始缬沙坦80mg，第4周剂量加倍至160mgCALM高血压，糖尿病，MAU起始坎地沙坦16mg(双倍剂量)INNOVATION

糖尿病，UACR100-300mg/g起始替米沙坦20mg，2周后剂量加倍至40mg，4周后加量至80mgDETAIL高血压,糖尿病，UAER11-999ug/min起始替米沙坦40mg，4周后剂量加倍至80mg第3-4周增加剂量，实现MAU早期(zǎoqī)达标第三十五页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识MAU早期(zǎoqī)达标:TheEarlierTheBetterLIFE研究(yánjiū)结果:

ARB治疗高血压患者,尿白蛋白排泄率越早降低，心血管终点事件风险越低20100155010203040506070Time(months)一级复合终点比率(%)基线(jīxiàn)和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数基线和1年后UACR均低于平均数Hypertension2005;45:198-202第三十六页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878随访(suífǎnɡ)时间(月)尿蛋白排泌变化(biànhuà)(%)厄贝沙坦300mg降低(jiàngdī)UAE显著更强**P<0.001036121824-50-40-30-1010-20020IRMA-2研究：2-4周内，安博维加量至300mg

降低MAU起效更快，降MAU效果更显著

MAU早期达标:TheEarlierTheBetter第三十七页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识354540302520151050尿蛋白恢复正常比(%)对照组

(n=201)厄贝沙坦150mg

(n=195)厄贝沙坦300mg

(n=194)243421P=0.006IRMA-2研究(yánjiū)：2-4周内，安博维加量至300mg

尿白蛋白恢复正常的患者比例显著提高MAU早期(zǎoqī)达标:TheEarlierTheBetterParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8第三十八页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识对于血压正常(zhèngcháng)的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的减少是治疗靶目标之一，也应考虑给予ACEI/ARB治疗。自肾脏病早期阶段（MAU阶段），不论有无高血压，均应首选RAS抑制剂治疗。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhōnɡɡuó)专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识控制MAU：血压正常患者首选RASI

第三十九页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识血压正常(zhèngcháng)的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ARB或ACEI治疗血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时可使用ARB或ACEI治疗降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一血压(xuèyā)正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗(2007年NKF-KDOQI)第四十页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识安慰剂组厄贝沙坦组*与安慰剂相比(xiānɡbǐ)，P=0.030010203040506070基线4周12周24周几何均数（μg/min）**与安慰剂相比(xiānɡbǐ)，P=0.01901020304050607080基线4周12周24周*几何均数（μg/min）PRIMEChina研究（非高血压组）：厄贝沙坦300mg同样有效降低(jiàngdī)

UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否与血压水平变化相关呢？安慰剂组厄贝沙坦组第四十一页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识高血压与糖尿病患者(huànzhě)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识降压(jiànɡyā)治疗建议第四十二页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识RAS在MAU与肾脏损害的发生发展中具有关键作用，故此类患者应优先选择ARB或ACEI类药物单药治疗血压不能达标时，可在此基础上加用噻嗪类利尿剂或钙通道阻滞剂，必要(bìyào)时还可继续加用其他药物。对伴MAU的高血压患者，如高于目标血压20/10mmHg或心血管高危患者，起始即可采用2种药物小剂量联合治疗，或用固定复方制剂。

联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。

高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gānyù)中国专家共识高血压与糖尿病人患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识降压治疗药物第四十三页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识糖尿病患者(huànzhě)血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg)起始(qǐshǐ)应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压(xuèyā)≥20mmHg)起始应用ARB

或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐：SBP高于目标血压<20mmHg的糖尿病患者首选ARB作为初始治疗2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13第四十四页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识安博维起效迅速(xùnsù),第2周降低收缩压达13mmHg14.黄洁等。ChineseCirculationJournal,2001;16(2):94-960-5-10-15-20-25-12.7-9.5-14.6-20.32周8周与基线相比(xiānɡbǐ)血压下降值(mmHg)安博维

(N=69)贝那普利(N=61)第四十五页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识DiastolicBP安博维24小时降压(jiànɡyā)疗效未被其他ARB超越15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-1336-140-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartanSystolicBPLosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-1224h平均(píngjūn)下降值第四十六页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识TelmisartanOlmesartanSystolicBP安博维降低(jiàngdī)晨峰血压疗效未被其他ARB超越15.FabiaMJ,etal.JHypertens.2007;25:1327-13360-2-4-6-8-10-12-14-16-18LosartanValsartanIrbesartanTelmisartanOlmesartan0-2-4-6-8-10-12-14LosartanValsartanIrbesartanDiastolicBP治疗后18-24h平均(píngjūn)下降值第四十七页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识糖尿病患者(huànzhě)血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标(mùbiāo)血压<20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目标血压(xuèyā)≥20mmHg)起始应用ARB

或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标10.GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH推荐：SBP高于目标血压≥20mmHg的

糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗第四十八页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识2012ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂

是糖尿病伴高血压患者的一线(yīxiàn)联合方案BP≥130/80mmHgBP:130-139/80-89mmHgBP≥140/90mmHg生活(shēnghuó)方式干预≤3个月BP≥130/80mmHg糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C)为降压(jiànɡyā)达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)20.DiabetesCare.2010;33:S11-S-61.第四十九页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识安博诺起始(qǐshǐ)治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达27mmHgINCLUSIVE研究(yánjiū)：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者0-5-10-20-25-15-30收缩压舒张压-17.8-26.9治疗7-8周后与基线相比血压下降数值(mmHg)NeutelJMetal.PostgradMed2011;123(4):126-34第五十页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识INCLUSIVE研究(yánjiū)亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高27.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480达标率(％)肥胖(féipàng)糖尿病第五十一页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识安博诺对血钾的影响(yǐngxiǎng)<0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80542.孙宁玲,等.中华(Zhōnghuá)心血管病杂志,2005,33(7):618-62143.安博诺说明书.厄贝沙坦可抵消(dǐxiāo)12.5mgHCTZ对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，

但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导

的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS

系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义安博诺说明书提示第五十二页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识中国(zhōnɡɡuó)人群使用安博诺低血钾发生率仅0.4％42.孙宁玲,等.中华(Zhōnghuá)心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者几乎没有(méiyǒu)咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率小于0.4%发生率％1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力头痛消化道反应低血钾/血钾异常皮疹/皮肤瘙痒下肢水肿第五十三页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识严格控制血糖可预防与延缓肾病的进展。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：

空腹(kōngfù)血糖<7mmol/L，

非空腹血糖<10mmol/L，

糖化血红蛋白<7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。降糖治疗(zhìliáo)高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gānyù)中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第五十四页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础(jīchǔ)，以他汀类药物为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至3.37mmol/L(130mg/dl)以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dl)以下。对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为＜2.6mmol/L(100mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。调脂治疗(zhìliáo)高血压与糖尿病患者(huànzhě)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第五十五页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识临床(línchuánɡ)建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhuānjiā)共识第五十六页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他原因所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：常规筛查下若MAU阴性，根据(gēnjù)现行指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查MAU。若仍阴性，此后可每年复查1次。。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识(ɡònɡshí)MAU筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者(huànzhě)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第五十七页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识MAU阳性患者：常规筛查下若MAU阳性，则在3月内重复检测。若仍阳性且血肌酐<265mmol/L（3.0mg/dl），需启动ARB或ACEI治疗(zhìliáo)。

MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR<30mg/g，或24小时尿蛋白定排泄量<30mg），并在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhuānjiā)共识MAU筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预(gānyù)中国专家共识第五十八页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识3.1高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选ARB或ACEI治疗。其降压治疗目标值为<130/80mmHg。当收缩压高于目标血压20mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。

在确保血压和血糖达标(dábiāo)的同时，需强调MAU达标。为最大程度降低MAU，患者需使用较大剂量的ARB或ACEI。参照多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在3-4周内增加ARB或ACEI的剂量，并定期随访血钾和肾功能。MAU消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查MAU。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床(línchuánɡ)建议高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国(zhōnɡɡuó)专家共识第五十九页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识3.2血糖正常的高血压患者伴MAU：首选ARB或ACEI治疗。在患者能够耐受情况下，可将血压降至<130/80mmHg。当患者并存(bìnɡcún)严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至130-139/80-89mmHg，以保证重要脏器的血液灌注。当收缩压高于目标血压20mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。在确保血压达标的同时，需强调MAU达标。MAU治疗的具体建议，请参考7.3.1。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床(línchuánɡ)建议高血压与糖尿病患者(huànzhě)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第六十页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识3.3血压正常的糖尿病患者(huànzhě)伴MAU：只要患者能够耐受，血压正常的糖尿病伴MAU患者也应接受ARB或ACEI治疗。在患者可耐受的情况下，可逐渐增加ARB或ACEI的剂量，使MAU降低至可能达到的最低水平。高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家(zhuānjiā)共识MAU筛查干预临床建议高血压与糖尿病患者(huànzhě)微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识第六十一页，共六十七页。微量白蛋白尿专家共识4.安全性监测：建议应用ARB或ACEI治疗前检测血钾、血肌酐并计算肾小球率过滤。当血肌酐为177-265mmol/L（2~3mg/dl）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变化。由于血肌酐水平不能准确反映肾功能