危重患者的营养支持课件_第1页
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文档简介

ICU临床(línchuánɡ)营养支持第一页,共三十七页。危重患者的营养支持目的(mùdì):

保护与支持器官、组织的结构、功能,维持细胞的正常代谢,参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复,促进病人的康复。第二页,共三十七页。危重患者的营养支持常用(chánɡyònɡ)名词解释:肠外营养:ParenteralNutrition,PN全肠外营养:TotalParenteralNutrition,TPN静脉营养:IntravenousNutrition,IVN中心静脉肠外营养:CentralVein-ParenteralNutrition,CV-PN,CV-TPN肠内营养:EnteralNutrition,EN全肠内营养:TotalEnteralNutrition,TEN家庭肠内营养:Home-P-N,HPN第三页,共三十七页。危重患者的营养支持一全肠外营养(yíngyǎng)(TotalparenteralnutritionTPN)第四页,共三十七页。危重患者的营养支持(一)TPN应用准则:(ASPEN,1986)美国肠内肠外营养协会理事会(ASPEN)己于1986年提出了TPN的“应用准则”如下:病人不能从胃肠道吸收营养;大剂量化疗,化疗与骨髓移植的病人,病人因溃疡性口腔炎,严重恶心,呕吐(ǒutù),食欲不振,腹泻而不能进食;第五页,共三十七页。危重患者的营养支持第六页,共三十七页。危重患者的营养支持中度或重度急性(jíxìng)胰腺炎;胃肠功能障碍引起的营养不良;严重分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良,胃肠功能在5~7天内不能恢复者,如>50%烧伤,大手术,脓毒血症,严重肠道炎性疾病。第七页,共三十七页。危重患者的营养支持TPN不宜应用于:胃肠道功能正常,能获得足够营养;估计TPN应用不超过5天;需及早手术的病人,不能因应用TPN而耽误治疗(zhìliáo);病人的预后提示不宜应用TPN,如病人已进入临终期,不可逆转的昏迷等。第八页,共三十七页。危重患者的营养支持第九页,共三十七页。危重患者的营养支持(二)TPN成分(chéngfèn):TPN成分包括(bāokuò):

水碳水化合物氨基酸脂肪维生素电解质微量元素第十页,共三十七页。危重患者的营养支持碳水化合物:碳水化合物的主要功能是提供能量(néngliàng)和生物合成所需要的碳原子,每1g代谢后可提供约4kcal热量,它占全部供热量的50~70%左右。葡萄糖是静脉营养的主要供能物质,机体对葡萄糖的利用率一般为0.5g/kg/hr,每天最大利用率为750g,但实际用量每天以不超过300~400g为宜。超量后引起高血糖及糖尿,甚至转化为脂肪沉积于内脏以及淤胆。第十一页,共三十七页。危重患者的营养支持创伤(chuāngshāng)应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱,主要表现在胰岛素分泌抑制,周围组织对胰岛素产生抵抗,儿茶酚胺、皮质素、生长激素及胰高血糖素分泌增加,使机体对输入葡萄糖的耐受性、利用率下降,因此对创伤(chuāngshāng)应激和糖尿病患者做静脉营养支持时需加用外源性胰岛素;每24小时提供(400~800Kcal)的葡萄糖可以降低蛋白质分解。第十二页,共三十七页。危重患者的营养支持

第十三页,共三十七页。危重患者的营养支持脂肪

脂肪供能高,每克脂肪代谢后可供能9.1~9.3kacl;渗透效应小。能用较高浓度,而无刺激内膜的不良作用,故可从外周静脉给药;可提供人体必需脂肪酸,防治缺乏必需脂肪酸所引起(yǐnqǐ)的皮炎、湿疹、生长不良等症;静脉输入的脂肪不会从尿和粪中排出,能全部被机体利用;第十四页,共三十七页。危重患者的营养支持与氨基酸联合应用可提高后者在体内的利用率,节省机体蛋白质的消耗,改善氮平衡;在创伤、手术后等应激状况下,脂肪的水解增加,利用率提高;脂肪代谢后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白质(0.9),故与后两者相比,不增加肺的功能负担;使用(shǐyòng)脂肪乳剂可减少由于补充糖过量所带来的并发症。脂肪供能占总热卡的20~40%,即成年人1~2g/(kg.d)。第十五页,共三十七页。危重患者的营养支持氨基酸氨基酸为蛋白质的组成成分,蛋白质具有复杂的功能:(1)体内各种酶都是由蛋白质所组成,而酶是机体新陈代谢的催化剂;(2)组成生物体的结构,如细胞、胶原等;(3)血红蛋白、脂蛋白、转铁蛋白等具有运输功能;(4)组成某些激素,如胰岛素等;(5)组成抗体和免疫球蛋白,具有免疫功能;(6)对核酸代谢(dàixiè)有控制和调节作用;(7)在饥饿和应激时也是一种供能物质。第十六页,共三十七页。危重患者的营养支持第十七页,共三十七页。危重患者的营养支持在输注氨基酸的同时,必需供给足够的非蛋白质热能,即供给足够的葡萄糖和脂肪乳剂,以免输入的氨基酸代谢(dàixiè)后产热供能;氮含量在各种蛋白质中相对恒定,约16%,即1g氮相对于6.25g蛋白质。正常基础蛋白质供给量占总能量的10~15%,即成年人0.12~0.2g/(kg.d),非蛋白质热量:氮量=180kcal:1g。第十八页,共三十七页。危重患者的营养支持维生素

维生素是维持人体正常代谢和生理功能不可缺少的营养物质。三大营养素的正常代谢,以及某些生化和生理功能的进行(jìnxíng)都需要有各种维生素的参与。人体需要的维生素分脂溶性和水溶性两大类。水溶性:维生素B1、B2、B6、B12,烟酰胺,泛酸,叶酸,生物素,维生素C。脂溶性:维生素A、D、E、K。第十九页,共三十七页。危重患者的营养支持电解质微量元素

第二十页,共三十七页。危重患者的营养支持

第二十一页,共三十七页。危重患者的营养支持(三)ICU病人(bìngrén)营养支持推荐:

能量:25~35Kcal/kg;碳水化合物:占总热量的50~60%;脂肪:占总热量20~40%;蛋白质:1.5~2.5g/kg.d,占总能量供给的15~20%;热:氮=100~150:1;第二十二页,共三十七页。危重患者的营养支持(四)TPN的监测(jiāncè)TPN支持效果的监测(jiāncè)(1)体重:是评价营养状态的一项重要指标,1~2次/W

理想体重百分率=(实测体重/理想体重)×100%(2)氮平衡摄入氮=ProteinInput(grams)in24hrs/6.25gmNitrogen/gmProtein排出氮=UrineUreaNitrogen(grams)+4氮平衡=NitrogenIn-NitrogenOut目标是:+2-4克氮(3)内脏蛋白质测定:前白蛋白,白蛋白,转铁蛋白第二十三页,共三十七页。危重患者的营养支持TPN并发症的监测(1)体温(2)24h出入量(3)微生物培养(péiyǎng):(4)胆囊B超:主要是探测胆囊容积、胆汁稠度、胆泥等,结合有关生化检查评定肝胆系统损害及淤胆情况。(5)血气分析:>2次/W第二十四页,共三十七页。危重患者的营养支持(6)血常规:1~2次/W(7)血、尿糖:血糖1次/天,至少不<2次/W,尿糖2~4次/天(8)血清渗克分子浓度:成人(chéngrén)285~295mmol/L,当怀疑有高渗情况时应作测定。简易计算法:血清渗克分子浓度(mmol/L)=2(Na++K+)+血糖+BUN第二十五页,共三十七页。危重患者的营养支持(9)血清电解质:K,Na,Cl,Ca,P,Mg,1次~2次/W(10)肝功能测定:总胆、直胆,GPT,GOT,AKP,γ-GP,1~2次/W(11)血脂测定:胆固醇,甘油三脂,低密度脂蛋白-胆固醇,高密度脂蛋白-胆固醇(12)血清微量元素及维生素,血清氨基酸分析,必需(bìxū)

脂肪酸;血氨,尿电解质必要时测定。第二十六页,共三十七页。危重患者的营养支持(五)TPN的并发症与导管有关的并发症:空气栓塞;导管栓子形成;导管头端异位;大血管(xuèguǎn)、心脏穿破-心包填塞;

第二十七页,共三十七页。危重患者的营养支持静脉炎、血栓形成、栓塞;气胸、血胸、血气胸,纵膈气肿;穿刺(chuāncì)部位的血管、淋巴管、神经损伤、皮下气肿;置管时发生心律紊乱、心脏骤停;感染并发症(导管败血症);第二十八页,共三十七页。危重患者的营养支持代谢并发症糖代谢紊乱:高渗性非酮性昏迷(hūnmí),低血糖;与输入氨基酸液有关的代谢异常:血清氨基酸不平衡,高氨血症;必需脂肪酸缺失症;电解质紊乱及酸碱失衡;微量元素、维生素等代谢异常;其他:肝胆功能异常,淤胆;肠道屏障功能减退;第二十九页,共三十七页。危重患者的营养支持(六)肠外营养(yíngyǎng)(TPN)治疗常规途径:经由颈内静脉(jìngmài)、锁骨下静脉(jìngmài)放置静脉(jìngmài)导管。方式:24小时持续匀速泵入(营养液与胰岛素分别应用输液泵泵入)。TPN配方选择:第三十页,共三十七页。危重患者的营养支持三.肠内与肠外营养(yíngyǎng)治疗常规第三十一页,共三十七页。危重患者的营养支持(一)肠内营养给予(jǐyǔ)途径①.鼻胃管②.鼻十二指肠管③.鼻空肠管④.胃造口管⑤.十二指肠造口管⑥.空肠造口管如营养支持大于2周,则选用细管径的鼻胃管。如有胃反流或肺内误吸危险(wēixiǎn)的病人,则需将管道末端置于十二指肠(鼻十二指肠管)或空肠(鼻空肠管)。长期管饲者,最好选用造口管,胃造口管可在局麻下经外科置入,也可行经皮内窥镜引导下胃造口术(PEG)。空肠造口术在腹部外科手术中完成。第三十二页,共三十七页。危重患者的营养支持(二)肠内营养(yíngyǎng)给予方法:有三种滴注方法:①持续滴注;②间歇滴注;③大剂量(jìliàng)定时推注首选12-24小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。浓度应从低到高,容量由少到多,首日给予500ml,次日升至1000ml,如无异常反应,第三日升至1500-2000ml。冬季室温低时应注意输注营养液的加温。开始输注时,应定期检查胃残留液。当首次滴注量达500ml时,暂停输注1小时,后抽吸胃液,如胃残液量超过100-150ml时,应暂停或减慢输注速度,防止返流入呼吸道引起肺部并发症。滴注营养液时,病人的体位应采取头抬高25-30度角,以防止吸入性肺炎的发生。第三十三页,共三十七页。危重患者的营养支持(三)监测(jiāncè):尿糖:1-2次/天血糖(xuètáng)及电解质:2-3次/周白蛋白及转铁蛋白:1-2次/周氮平衡:1-2次/W第三十四页,共三十七页。危重患者的营养支持(四)制剂(zhìjì)选择:能全力:液体的全营养制剂,含有食物纤维,适宜消化功能(gōngnéng)基本正常的病人。能全素:粉剂的营养素,适宜消化功能基本正常的病人。百普素:要素营养素,粉剂,适宜消化功能不全或空肠造口的病人。瑞素:液体的全营养制剂,适宜消化功能基本正常的病人。第三十五页,共三十七页。危重患者的营养支持(五)配制(pèizhì)方法:①配制TPN液时,应先将电解质、维生素、微量元素等先加入葡萄糖溶液中。②磷酸盐先加入氨基酸溶液中。③脂溶性维生素加入脂肪乳溶液中。④然后将含有附加成份的葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂经三个输入口之一同时注入(zhù

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