危重病人营养王晓敏课件

危重病人的营养支持

陇县人民医院副主任(zhǔrèn)护师王晓敏第一页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

营养(yíngyǎng)支持、机械通气和持续性血液净化已成为现代医学救治危重症病人的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。

第二页，共五十八页。危重病人营养王晓敏第三页，共五十八页。危重病人营养王晓敏上海“无肠女”生存(shēngcún)30年刷新世界纪录

1986年2月，27岁的周绮思切除全部(quánbù)小肠和部分结肠1992年生下一健康女儿2012年周绮雨女儿蔡惟考上大学2016年6月13日周绮雨四世同堂在上海去世“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”她全靠静脉营养维持生命。第四页，共五十八页。危重病人营养王晓敏临床(línchuánɡ)营养的重要性营养(yíngyǎng)是疾病恢复的基本条件白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质营养状况和免疫力有密切关系各种营养物参与人体代谢的每一个环节能量代谢终止，生命就会结束某些营养物质可改善病理代谢状态第五页，共五十八页。危重病人营养王晓敏危重病人的营养(yíngyǎng)支持一、人体营养物质和能量代谢二、人体营养不良评定三、危重病人营养不良的原因四、营养支持(zhīchí)的目的五、危重症患者营养代谢特点六、危重症患者营养需求特点七、营养支持的方式第六页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

一、机体(jītǐ)需要的营养物质碳水化合物蛋白质脂类维生素无机盐水第七页，共五十八页。危重病人营养王晓敏碳水化合物—又称糖，是供给能量和构成组织细胞的基本成分。蛋白质—是构成生命体的主要成分，维持组织生长(shēngzhǎng)、更新和修复，还能氧化供能。脂类—是脂肪和类脂的总称其主要生理功能是氧化供能和构成生物膜的主要成分。维生素-是维护人体健康，促进生长发育和调节生理功能所必需的有机化合物。按溶解性分为水溶性和脂溶性维生素两类。无机盐—又称矿物质，有常量元素（钙、镁、钾、钠、氯、硫）和微量元素（铁、铜、锌、钴、硒等）水——人类生存必需的物质，有帮助血液流动，促进营养物质消化吸收等功能。

第八页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

人体能量代谢：

生物体内物质代谢(dàixiè)过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。

机体的能量代谢平衡是指能量摄入量、体内总热量储备及热量消耗之间的平衡。

第九页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

能量消耗的有关概念：

基础能量消耗（BEE）：是指人体在清醒而极度安静的状态(zhuàngtài)下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。多以KJ/d表示。

静息能量消耗（REE）：是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安静平卧30min后所测得的人体能量消耗。

REE与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高10％左右，因较为方便故临床上广泛采用。

第十页，共五十八页。危重病人营养王晓敏二、营养不良评估

营养评定(píngdìng)是对病人营养状态进行全面的估价，选择恰

当的营养支持治疗方案，改善患者营养状况。1、病史：饮食习惯、摄食种类、摄入量及体重变化。2、体格检查：通过对患者外貌、皮肤毛发指甲、骨骼、和肌肉等方面评估确定营养状况。第十一页，共五十八页。危重病人营养王晓敏项目营养良好营养不良外貌发育良好，精神、有活力消瘦、发育不良、缺乏兴趣、倦怠、疲劳皮肤皮肤有光泽、弹性良好无光泽、干燥、弹性差、肤色过淡或深毛发浓密、有光泽缺乏自然光泽、干燥稀疏指甲粉色、坚实粗糙、无光泽、易折断口唇柔润、无裂口肿胀、口角裂、口角炎症肌肉和骨骼肌肉结实、皮下脂肪丰满、有弹性、骨骼无畸形肌肉松弛无力、皮下脂肪菲薄、肋间隙锁骨上窝凹陷肩胛骨和髂骨突出表1体格检查不同营养状况的身体(shēntǐ)征象第十二页，共五十八页。危重病人营养王晓敏标准值%营养状况大于90无营养不良80—90轻度营养不良60——80中度营养不良小于60重度营养不良3、人体测量：身高、体重、体重指数(zhǐshù)、皮肤皱褶厚度、上臂围、身高和体重是综合反映营养状况的重要指标。

我国常用的标准体重计算公式：

男性：标准体重（kg）=身高（cm）-105女性：标准体重（kg）=身高（cm）-105-2.5

标准体重的%计算：

（实测体重—标准体重）/标准体重*100%标准值%

表2标准值%与营养状况第十三页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

体重指数营养状况及风险20-25正常18-20可能营养不良<18营养不良老年人<22营养不良男性<10女性<12死亡风险极大体重指数（BMI）即体重（kg）/身高(shēnɡāo)（m）2比值，来衡量人体营养状况和疾病风险。

表3体重(tǐzhòng)指数与营养状况及风险第十四页，共五十八页。危重病人营养王晓敏4、实验室检查：血清蛋白质水平、胆固醇、甘油三酯、血红蛋白、淋巴细胞计数等可以测定人体内各种营养素水平，是评价人体营养状况的客观指标，可以早期发现(fāxiàn)临床营养不良。血清总蛋白包括白蛋白和球蛋白两部分。血清总蛋白60-80g/l血清白蛋白35-55g/l为正常范围。血清总蛋白<60g/l血清白蛋白<25g/l为低蛋白血症。血红蛋白低反映缺铁性贫血的表现。胆固醇、甘油三酯高反应血脂代谢异常。淋巴细胞总数反应人体免疫功能。第十五页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

三、危重病人营养不良和代谢失衡的原因：

1、摄入减少、食欲差、消化道的消化和吸收能力下降。

2、代谢紊乱。创伤、感染、应激、内分泌失调等因素(yīnsù)，使分解代谢大于合成代谢。

危重病人发生营养不良和代谢失衡后，如果不给予及时纠正，影响组织修复、降低身体抵抗力，进而影响重要脏器功能。所以，营养支持对各种危重病人来说是至关重要的。第十六页，共五十八页。危重病人营养王晓敏四、营养(yíngyǎng)支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养物质，维持组织器官结构与功能；减少蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症通过营养素的药理作用调节代谢紊乱(wěnluàn)和调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。第十七页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

五、危重症患者营养代谢(dàixiè)特点急性期分解代谢合成代谢

慢性危重病状态

能量：

能量消耗和能量需求(xūqiú)增加

碳水化合物：

胰岛素抵抗和肝脏糖异生增强导致高血糖，“应激性高血糖”是应激后糖代谢紊乱的特点。蛋白质：

分解增加，体细胞减少；内脏蛋白肌肉蛋白合成减少；负氮平衡。热卡和蛋白质供应相对不足。脂肪：

脂肪动员与氧化加速

第十八页，共五十八页。危重病人营养王晓敏六、危重症患者营养(yíngyǎng)需求特点能量：

重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增（30kcal/kg•day）。能量换算蛋白质：

供给量一般(yībān)为g/kg•day，约相当于氮g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。第十九页，共五十八页。危重病人营养王晓敏精氨酸

应激状态下体内不可缺少的条件必需氨基酸，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能。此外，精氨酸还可促进多种内分泌腺分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。10-20g/d。

精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用，严重感染患者不宜补充精氨酸。添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人(bìngrén)有益。第二十页，共五十八页。危重病人营养王晓敏谷氨酰胺(Gln)机体内含量最多的游离氨基酸，条件必需(bìxū)氨基酸；是肠粘膜细胞、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。

临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），或丙氨酰-谷胺酰胺（Ala-Gln）二肽进行补充。谷氨酰胺的药理剂量为≥0.3g/kg.d(0.3～0.58g/kg.d)，补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d。静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。第二十一页，共五十八页。危重病人营养王晓敏碳水化合物

碳水化合物是非蛋白质供热的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量>100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸或尿酸血症。注意(zhùyì)：①葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。②降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪

保持在60:40-50:50，即占非蛋白质热卡的50～60％。③葡萄糖输注速率<5mg/kg.min。④联合强化胰岛素治疗控制血糖水平。

第二十二页，共五十八页。危重病人营养王晓敏脂肪乳

摄入量每天1～1.5g/kg，最大用量2g/kg；脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；

注意(zhùyì)：

高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。同时应根据血脂代谢能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。合并肝功能不全的重症病人脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。糖尿病酮症酸中毒的患者不建议应用中链脂肪乳。第二十三页，共五十八页。危重病人营养王晓敏鱼油（ω-3多不饱和脂肪酸）

有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫(miǎnyì)机能。有效的免疫(miǎnyì)调理营养素。

添加鱼油（0.1~0.2g/kg•d）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前没有鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据。第二十四页，共五十八页。危重病人营养王晓敏类别危重患者每日营养素需求临床常用制剂能量早期20-25kcal/kg；后期30-35kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白质1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；热氮比100－150：1乐凡命21.25g，3.5g葡萄糖>100g（2-6g/kg)≤200g50%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg，不大于2g/kg20%、30%谷氨酰胺0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg玺太20g/100ml精氨酸10～20g精氨酸鱼油0.1-0.2g/kg尤文5g/50ml维生素复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素欣维、微量元素1支，禁食≥1周安达美电解质Na、K、Ca、Mg、P、Cl第二十五页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

七、营养(yíngyǎng)支持方式肠内营养（enteralnutrition,EN，通过喂养管经胃肠道途径(tújìng)）肠外营养（parenteralnutrition,PN，通过外周或中心静脉途径）

第二十六页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

肠内营养（enternalnutrition,EN)

基本概念：经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济(jīngjì)的措施。第二十七页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

一、肠内营养配方的种类及选择(xuǎnzé)（一）肠内营养配方的种类

1、要素饮食（elementaldiet)：是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。适用于严重烧伤及创伤等超高代谢、消化道瘘、手术前后、非感染性严重腹泻、消化吸收不良、营养不良等。根据治疗用途分为营养治疗用和特殊治疗用。治疗用要素饮食主要包括游离氨基酸、单糖、重要脂肪酸、维生素、无机盐类和微量元素。特殊治疗要素饮食：肝功能不全---高支链氨基酸肾功能不全—必需氨基酸苯丙酮酸症—低苯丙氨基酸

第二十八页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。一般选择(xuǎnzé)牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等磨碎搅匀。

3、混合奶肠内营养配方的选择：牛奶豆浆鸡蛋白糖奶膏植物油1000ml1000ml160mg150mg50g15g第二十九页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

二、肠内营养的输入途径与投给方式：

（一）胃肠营养的输入途径经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始(kāishǐ)阶段，营养液的渗透压不宜过高。第三十页，共五十八页。危重病人营养王晓敏第三十一页，共五十八页。危重病人营养王晓敏经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置(liúzhì)营养管。经皮内镜下空肠造口术：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。第三十二页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

（二）肠内营养的投给方式1、一次性投给：200－300ml/次，6－8次/d。缺点(quēdiǎn)是易导致腹胀、腹痛、恶心和返流。2、间歇重力滴注：250－500ml/次，速率为10ml/min，每次30－60分钟，4－6次/d。3、连续输注：用喂养泵12－24小时持续输注。目前对于危重病人多主张采用此种方式。第三十三页，共五十八页。危重病人营养王晓敏全面、均衡，符合生理(shēnglǐ)；维护胃肠道功能；提高机体免疫力；降低高分解代谢；减少术后并发症经济又安全。EN的优点(yōudiǎn)第三十四页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

三、肠内营养(yíngyǎng)的禁忌证胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期(zǎoqī)？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌第三十五页，共五十八页。危重病人营养王晓敏四、肠内营养的并发症

1、机械性并发症插胃管操作刺激、胃管堵塞、胃管留置期间对食道、胃肠粘膜的刺激。

2、感染性并发症肠内营养制剂的污染、以及吸入性肺炎(fèiyán)。

3、胃肠道并发症⑴恶心、呕吐、胃潴留。⑵返流、误吸。⑶腹胀、痉挛腹痛。⑷腹泻。⑸便秘。

4、代谢性并发症若营养剂配方和应用不当，引起的并发症。第三十六页，共五十八页。危重病人营养王晓敏优化的EN管理(guǎnlǐ)方案营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度25ml/h并逐渐增加上身抬高：30°~45°，降低(jiàngdī)返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150-250ml）合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（<需要的60%）的患者，应添加PN第三十七页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

完全肠外营养（totalparenternalnutrition,TPN)是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以达到预防和纠正营养不良(bùliáng)，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。

一、完全肠外营养的分类中心静脉营养：经锁骨下静脉、分为经颈内静脉经外周中心静脉导管

周围静脉营养：

第三十八页，共五十八页。危重病人营养王晓敏最常用(chánɡyònɡ)途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉第三十九页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

㈠中心静脉营养优点：管径粗、流速快、血流量大、输入的液体很快被血液稀释，不受输入液体的浓度、

PH值和输注速度的限制，不引起对血管壁的刺激。能在24小时内根据需要连续输注。一次穿刺后应用可达3个月，减少(jiǎnshǎo)多次穿刺所带来的不便和痛苦。有利于胃肠道不能利用、机体需要量增加、有额外丢失的病人。缺点：多需要熟练的静脉穿刺技术，且并发症较多。第四十页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

㈡周围静脉营养优点：任何周围静脉均可进行穿刺进行周围静脉营养支持治疗。适用于短期(duǎnqī)静脉营养支持。并发症较少。缺点：静脉炎发生率高。局部渗漏。静脉闭塞。多次穿刺病人痛苦较大。第四十一页，共五十八页。危重病人营养王晓敏肠外营养(yíngyǎng)的应用指征胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在(cúnzài)有尚未控制的腹部情况第四十二页，共五十八页。危重病人营养王晓敏不适宜(shìyí)肠外营养的指征早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡(shīhénɡ)严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症严重高血糖、高血脂尚未控制第四十三页，共五十八页。危重病人营养王晓敏静脉营养(yíngyǎng)配方制定病情评估(营养状况、应激状态、各脏器(zānɡqì)功能状态...)每天计算热卡量和氮需要量决定当天液体摄入总量选择供热物质选择氮源物质选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等)配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量)第四十四页，共五十八页。危重病人营养王晓敏碳水化合物（葡萄糖）主要供能物质，1克葡萄糖→4kcal供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能维持糖:脂在50:50—60:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（之间）

(不要(bùyào)把胰岛素加入到三升袋中！)第四十五页，共五十八页。危重病人营养王晓敏第四十六页，共五十八页。危重病人营养王晓敏脂肪乳剂(rǔjì)的应用有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源(1克脂肪→9kcal)脂肪乳剂须与葡萄糖同时(tóngshí)应用，达到较好的节氮效应异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量检查：脂肪廓清等血脂代谢指标(脂肪廓清是指正常输注脂肪乳结束后6小时采血样离心，观察血清浑浊度，正常的是清亮，透明的。)AmJClinNutr2007;85:1171–84.第四十七页，共五十八页。危重病人营养王晓敏氨基酸（蛋白质）肠外营养是以氨基酸液作为蛋白质补充(bǔchōng)的来源要含有必需氨基酸（EAA）（赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸）及非必需氨基酸（NEAA）重症病人蛋白质（氨基酸）的需要量应达到1.2–1.5g/kg/day，含氮量约14g热氮比可降至150-100kcal:1gN第四十八页，共五十八页。危重病人营养王晓敏水、电解质、维生素与微量元素计算(jìsuàn)补液量，注意24h出入量电解质--钾、钠、氯、钙、镁、磷等，营养支持时应经常监测血电解质浓度维生素--危重症患者每日应补充12种必需的维生素—VitA、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素第四十九页，共五十八页。危重病人营养王晓敏肠外营养液的配制与输注

营养液的配制已经标准化，更加安全、可靠、有效。在标准净化的配制台上，应用(yìngyòng)“三升袋”进行营养液的配制，用输液泵进行24小时输注。

第五十页，共五十八页。危重病人营养王晓敏“三升袋”的配置(pèizhì)

10%葡萄糖注射液1000ml,5%葡萄糖生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)注射液1000ml,20%脂肪乳剂500ml,15-A氨基酸500ml,水乐维他10ml,10%氯化钾30ml,胰岛素1：8～10g糖补给第五十一页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

3、肠外营养液中加入组织特殊营养素

谷氨酰胺－改善肠道功能，增加(zēngjiā)免疫屏障，减少细菌易位。

精氨酸－促进伤口愈合，改善T细胞功能，增强机体的免疫力和增加抗感染力。

含有中链脂肪酸的脂肪乳剂－有利于处于应激状态下的细胞分解脂肪供能。

核苷酸－提供DNA和RNA合成的前体，有利于T细胞和肠上皮细胞的生长。第五十二页，共五十八页。危重病人营养王晓敏

完全肠外营养(yíngyǎng)的并发症

㈠代