危重病人的基本监护技术课件

危重病人的基本(jīběn)监测与护理

第一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术危重病人的病情(bìngqíng)特点★急★险

★重★危

第二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术危重病人护理(hùlǐ)特点病人病情重------治疗护理任务重病情变化快------观察(guānchá)必须仔细抢救频率高------各种急救物品、器械准备齐全管道线路多------了解管道位置、作用、维持功能状态写的多------做所写的，写所做的，真实、全面

第三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术危重病人监护的两个核心(héxīn)问题What------监测和护理(hùlǐ)什么？How-------怎样监护？第四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术危重病人监测(jiāncè)的现状多器官系统功能需要同时(tóngshí)监测多学科交叉与融合电子信息技术的发展对监护的影响监护质量有待于提高第五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术危重病人监测内容(nèiróng)及观察方法监测内容：循环------心呼吸------肺代谢(dàixiè)-----肝、肾中枢神经系统-----脑观察方法：听、望、触、问第六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术观察(guānchá)方法听诊：用听诊器（不是(bùshi)医生专用的）听：心率心音血压呼吸音肠鸣音第七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术望诊：指、趾甲床颜色皮肤色泽引流液尿量及颜色面部(miànbù)表情瞳孔变化第八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术触诊(chùzhěn)：足背动脉搏动肢体温度痰液振动位置等第九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术问诊：病人不适感疼痛部位了解意识状态(zhuàngtài)病史相关因素等第十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术监测(jiāncè)内容循环系统监护：心电监测动脉(dòngmài)压的监测中心静脉压的监测血流动力学监测第十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术心电图监测(jiāncè)意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱(wěnluàn)、起搏器的功能应用范围： 诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。临床意义： 1、及时发现和识别心律失常； 2、心肌缺血或心肌梗塞 3、监测电解质改变； 4、观察起搏器械功能第十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术心电信号通过导联线上的电极(diànjí)获取。

第十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术ECG监测(jiāncè)目的：评估CO休克指数估计心肌(xīnjī)耗氧量识别异常心律判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法）监测电解质（如钾紊乱）第十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术ECG监测(jiāncè)床边ECG监测仪1、皮肤准备（洗净皮肤沙轮干擦除去角脂层油脂，增加(zēngjiā)毛细血管血流）第十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术ECG调整(tiáozhěng)

2、电极放置位置：正确安放电极并与电缆相连（1）5导联电极的安放：红－右臂黄－左臂白－胸黑－右腿绿－左下腹（2）V导联的放置：常规置V5（3）V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：在V2-V3连线中点V4：第5肋间锁骨中线V5：左腋前线与V4同一水平(shuǐpíng)ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率,P波清楚。ECG通道2：常根据需要选择导联avF显示良好的ST水平,房颤-V1,一般-V5。第十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术3个导联装置（标准配置）的电极安放

红色（右上）电极——放右锁骨下第二肋间，靠右肩；黄色(huángsè)（左上）电极——放左锁骨下第二肋间，靠左肩；绿色（左下）电极——放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。3个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联第十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术胸导联导联正极负极主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V3V2与V4连线的中点无干电极反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处无干电极反映左、右心室壁改变V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室移行变化V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变V8左肩胛骨线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部与V3~V8对称处无干电极诊断右心室病变第十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术五导联装置（标准配置）的电极安放(ānfàng)5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG标名AAMI彩色码IEC彩色码RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（红）紧挨锁骨下方，靠近右肩黑（黄）紧挨锁骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前导联某一位置绿（黑）放右下腹红（绿）放左下腹第十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术12导心电图EASI12导3导和5导心电图第二十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如Ⅱ导联、V1导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。为了(wèile)在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。第二十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术心率(xīnlǜ)监测正常值：60~100次/分临床意义：判断心输出量进行性心率(xīnlǜ)减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：HR/SBp，提示失血量估计心肌耗氧量：SBp×HR，应≤12000第二十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术S-T段监护：可以进行S-T段分析调整报警调整报警上下限提示

（1）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。（2）注意:心率(xīnlǜ)报警识别，分级警报。红色***（紧急报警）黄色**（提示注意）白色*(干扰)***:心博停止QRS间隔>4秒室颤心动过缓<60；**:心率>上下限第二十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术动脉(dòngmài)压监测无创ABP测量(cèliáng)：监护仪、手动、电子有创ABP测量：动脉内置管第二十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术动脉(dòngmài)压的监测临床意义：1、收缩压SBP：保证脏器的供血2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织(zǔzhī)灌注良好的指标之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注第二十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术动脉(dòngmài)压的监测1、测量方法：无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功能）；血气分析；体外循环术2、影响因素：心排血量、循环血量、周围(zhōuwéi)血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力第二十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术测无创血压时，应注意袖带的大小(dàxiǎo)是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/3，即相当于肢体直径的120%。窄----高；宽----低。第二十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术桡动脉置管

第二十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压直接(zhíjiē)测定

将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定(cèdìng)血压。血压(xuèyā)换能器第二十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压直接(zhíjiē)测定适应症1.临床上需要连续性的血压监测高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。心源性休克(xiūkè)患者正使用静脉强心剂。感染性休克患者正使用加压素。2.需要频繁地抽血。第三十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压直接(zhíjiē)测定禁忌症没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受(jiēshòu)抗凝血剂患者，或刚接受(jiēshòu)溶栓剂患者。第三十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压直接(zhíjiē)测定插管部位(bùwèi)1.挠动脉2.肱动脉3.股动脉第三十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压(xuèyā)直接测定并发症1.失血2.气栓塞3.血肿4.局部性阻塞引致局部缺血5.败血病-全身性感染7.不正确(zhèngquè)的显示第三十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压(xuèyā)直接测定护理监测监测和记录(jìlù)血压-监测数据和波型。保持导管通畅。第三十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压直接(zhíjiē)测定护理监测监测插管部位的远侧位置的循还状态(zhuàngtài)：评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。第三十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压直接(zhíjiē)测定护理(hùlǐ)监测4.防止出血。5.防止气栓塞第三十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血压(xuèyā)直接测定护理监测6.防止感染监测体温(tǐwēn)当有感染的病征，应立即除抽血时，应采用无菌技术第三十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心(zhōngxīn)静脉压CVP监测(jiāncè)系统正常值5~12cmH2O

第三十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心静脉(jìngmài)压监测概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力(yālì)监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细血管压作用：反映右心室前负荷正常值与临床意义：5~12cmH2O低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳第三十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心静脉(jìngmài)压监测适应证：大手术、休克(xiūkè)、血容量改变注意事项：导管插入上、下腔静脉或右心房零点位置：第4肋间右心房水平测压系统内无凝血、气泡、扭曲严格无菌操作并发症：感染、出血和血肿、损伤第四十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术影响中心(zhōngxīn)静脉压力的因素？病理因素神经因素药物因素麻醉(mázuì)插管和机械通气第四十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术影响(yǐngxiǎng)CVP的因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用加强——低药物因素：快速补液、收缩(shōusuō)血管药——高；血管扩张药或洋地黄——低麻醉和插管：动脉压高——高；胸内压高——高其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高第四十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心(zhōngxīn)静脉压中心(zhōngxīn)静脉压升高补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械性呼吸机和高未正气压第四十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心(zhōngxīn)静脉压中心(zhōngxīn)静脉降低血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血病第四十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心(zhōngxīn)静脉压并发症疼痛和炎症出血(chūxiě)气栓塞插管部位出现血肿气胸心律失常局部的感染第四十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心(zhōngxīn)静脉压护理(hùlǐ)监测和记录，并观察数值的走向确保所有连接位是紧接的监测并发症第四十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中心(zhōngxīn)静脉压限制(xiànzhì)不能反应左心功能。第四十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术CVP监测(jiāncè)的注意事项判断导管的正确位置正确选择(xuǎnzé)测量管道正确调节零点水平保持导管和测压系统通畅防止气拴发生加强管理，严格无菌操作第四十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术心血管功能(gōngnéng)监测技术PAWPPCWPLAPLVEDP肺动脉锲压、肺毛细血管锲压、肺动脉压、心输出量、CO监测(jiāncè)----PICCO法Swan----Ganz漂浮导管第四十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术优点(yōudiǎn)

准确可靠：与传统温度稀释法比较，减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素连续：本系统可实现连续检测，不但能显示病人的动态变化，而且大大降低了医务人员的工作量。全面：不但监测数据全面，而且应用科室广泛，可用于麻醉科，各种(ɡèzhǒnɡ)ICU病房及CCU、导管室等。简便：操作简便，一名医生即可操作，为临床节省了大量的人力及物力。第五十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术适应(shìyìng)证

心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排综合征高危病人行大手术、估计大量体液丧失等肺栓塞、ARDS、严重创伤和脓毒性休克心脏手术如冠状动脉旁路吻合术（EF<38%）、重症瓣膜置换术（返流>50%）以及肺动脉压>1/2动脉血压等指导心血管用药(yònɡyào)、选择药物和调节剂量应用机械辅助循环装置的病人第五十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸(hūxī)监测1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型呼吸频率：成人10~18/分，小儿(xiǎoér)25次/分新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；常见的异常呼吸类型： ⑴哮喘性呼吸⑵紧促式呼吸 ⑶深浅不规则呼吸⑷叹息式呼吸 ⑸蝉鸣性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺点头式呼吸⑻潮式呼吸第五十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸(hūxī)功能测定通气(tōngqì)功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定第五十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸功能(gōngnéng)测定呼吸功能：肺容量和肺通气1、肺容量的监测 ⑴潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血 症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。 ⑵肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低(jiàngdī)见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动 受限。 ⑶肺通气量和功能残气量第五十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸功能(gōngnéng)测定2、肺通气功能测定——肺通气量 ⑴每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min⑵每分肺泡通气量（VA）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量；70ml/S VA=(VT－VD)×R ⑶最大通气量（MVV）：单位时间(shíjiān)内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。第五十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术通气(tōngqì)功能监测潮气量: 8～12ml/kg每分通气量: 6~8L/min呼吸频率(pínlǜ): 12~20次/min呼气末CO2分压: 35~45mmHg动脉血CO2分压: 35~45mmHg死腔率: <0.3第五十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术氧合及换气功能(gōngnéng)监测动脉血氧分压: >80mmHg经皮血氧饱和度: >96%吸入氧浓度(nóngdù)肺内分流: 3~5%第五十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸力学(lìxué)监测气道压力(yālì):峰值压力 <35~40cmH2O气道阻力: 3~7cmH2O肺顺应性: 0.2L/cmH2O第五十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术常用呼吸(hūxī)功能监测参数参数(cānshù) 正常值机械通气指征潮气量(ml/kg)5~7 -呼吸频率(BPM) 12~20 >35死腔量/潮气量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分压(mmHg) 35~45 >55氧分压(mmHg) 80~100 <70血氧饱和度(%) 96~100-肺内分流量(%) 3~5 >20肺活量(ml/kg) 65~75 <15最大吸气负压(cmH2O) 75~100 <25

第五十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)监测1、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸：2、呼吸功能测定：肺功能仪监测肺容量(róngliàng)和肺通气功能监测3、SpO2监测：SpO2与SaO2，SpO2：96~100%第六十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸监护电极放置：1、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸波。2、对角安放(ānfàng)红－白电极，避免将肝区和心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的差。第六十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术应用(yìngyòng)呼吸机时的观察观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调整。听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。记录辅助呼吸方式、吸氧浓度(nóngdù)、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。第六十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术保持呼吸道通畅，2小时翻身、拍背一次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至90%，立刻报告组长和值班医师并采取有效措施(cuòshī)。明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如有疑问及时汇报组长和值班医生。第六十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术SpO2监测(jiāncè)第六十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术脉搏(màibó)氧饱和度（SpO2）结构：光电感受器、微处理机和显示器原理：不同组织吸收光线的波长不同一定量的光线传到分光(fēnɡuānɡ)光度计探头→氧合血红旦白吸收可见红光，还原血红蛋白吸收红外线→光量转为电信号→光强度数据换算成氧饱和度百分比正常值 SpO2=HbO2/(HbO2－Hb)×100% 正常值：96~100%第六十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术脉搏(màibó)氧饱和度监测临床意义：根据血红蛋白氧合离解曲线（S曲线），通过氧饱和度了解氧分压间接了解病人PaO2高低，以便了解组织的氧供情况。 SpO2与PaO2的对应关系曲线（氧离曲线） 呈“S”形，在一定范围(fànwéi)内呈线性相关； 当PaO2＞100mmHg时SpO2不再升高； PaO2＜90mmHg时，SpO2较敏感，PaO2＜60mmHg时SpO2下降更为迅速。第六十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术影响(yǐngxiǎng)SpO2的因素温度、血液PH值及PaCO2氧和血红蛋白(xuèhóngdànbái)变化贫血高胆红素血症静脉内颜料监测SpO2时，应注意手指末梢(mòshāo)血液循环状态，若休克、低温、应用了血管收缩药物、贫血等，均可使末梢(mòshāo)血流减低，使SpO2数值降低，甚至测不出。必要时血气分析。第六十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术影响(yǐngxiǎng)SpO2的因素蓝色指甲油外部光干扰低温和血压肺泡弥散功能、心输出量和通气血流比传感器松动患者(huànzhě)活动第六十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术脉搏(màibó)氧饱和度（SpO2） 3、影响S曲线因素 ⑴受温度、血pH、PCO2及影响：温度↑ pH↓、PCO2↑均可使S曲线右移； ⑵受RBC内2，3-DPG影响，可使S曲线右移； ⑶COHb与指甲油：可出现错误地高读数 ⑷受温度与血压的影响： ⑸肺泡弥散(mísàn)功能，心输出量，通气与血流比均可影响； ⑹其它因素：病人躁动、传感器松动等；第六十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术呼吸(hūxī)功能监测的其它方面体格检查痰液微生物监测X线摄片纤维(xiānwéi)支气管镜检查B超检查胸腔穿刺检查第七十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术动脉血气和酸碱监测(jiāncè)血气分析的作用：有助于对呼吸状态的全面而又精确的分析判断评价呼吸器治疗效果(xiàoguǒ)调整呼吸器参数第七十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术动脉血气分析(fēnxī)的参数pH值动脉血二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分压动脉血氧分压动脉血氧饱和度动脉血氧含量AB(实际HCO3-)SB(标准(biāozhǔn)HCO3-）BE（碱剩余）BBAGpTCO2第七十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术pH值正常值：7.35~7.45，平均7.40临床意义：＜7.35：失代偿性酸中毒（呼吸性/代谢性）＞7.45：失代偿性碱中毒（呼吸性/代谢性）7.35~7.45：1、正常(zhèngcháng)；2、代偿的酸碱紊乱；3、互相抵消的酸碱紊乱第七十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术动脉血二氧化碳(èryǎnghuàtàn)分压(PaCO2)正常值：35~45mmHg(4.7~6.0kP)临床意义：1、判断(pànduàn)肺泡通气量（反比关系）2、判断呼吸性酸碱失衡（＞45mmHg呼酸）3、判断复合性酸碱失衡：代谢性酸碱失衡后，pH值正常，PaCO2降低或升高4、诊断Ⅱ型呼吸衰竭5、诊断肺性脑病：PaCO265~70mmHg6、估计脑血流量：第七十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术动脉血氧分压(PaO2)概念：物理(wùlǐ)溶解于动脉血中氧产生的张力正常值：90~100mmHg(12~13.3kPa)临床意义：1、衡量低氧血症：轻、中、重度缺氧衡量有无缺氧及缺氧的程度：90~60mmHg→轻度缺氧60~40mmHg→中度缺氧40~20mmHg→重度缺氧2、诊断呼吸衰竭：小于60mmHg。海平面760mmHg大气压；休息状态；吸入室内空气：PaO2＜60mmHg，排除右→左分流、肺V-A瘘3、间接诊断酸碱失衡：PaO2＜30mmHg提示代谢性酸中毒（乳酸增加）第七十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术肾功能监测(jiāncè)排尿(páiniào)情况观察和尿液分析与测试：尿量、尿比重血实验室检查：血肌酐、血尿素氮尿、血渗透压比值第七十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术肾功能监测(jiāncè)1、尿量：肾功能改变的最直接指标尿量＜30ml/h→肾血流灌注不足→间接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→肾功能损害(sǔnhài)尿量＜100ml/24h→尿闭→肾衰；第七十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术尿浓缩-稀释(xīshì)功能

监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿(páiniào)弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：量昼：夜3~4：1，夜总量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009第七十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术尿浓缩-稀释(xīshì)功能意义夜尿尿量超过750ml，--可能肾功能不全早期表现最高尿比重低于1.018，--浓缩功能不全尿比重固定(gùdìng)在1.010，--肾功能损害严重第七十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映肾小球滤过功能；体内蛋白质代谢产物，正常情况(qíngkuàng)下经肾小球滤过，随尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L第八十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血尿素氮临床意义：进行性升高难度肾功能进行性加重的重要指标之一尿路梗阻、体内蛋白质过度分解疾病时↑高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%~70%的损害—不是敏感指标高于正常见于(jiànyú)： ⑴肾脏本身疾病：不敏感；但对尿毒症诊断有特殊价值； ⑵肾前后或肾后因素引起尿量↓ ⑶体内蛋白质过度分解疾病；第八十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术血肌酐（Cr）肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意义：各种类型肾功能不全，均会升高升高反映肾小球滤过功能(gōngnéng)减退尿/血渗透压比值

第八十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术尿/血渗透压比值：反映肾小管浓缩功能正常值：2.50±0.8意义：反映肾小管浓缩功能的指标(zhǐbiāo)；酚红排泄率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意义：反映肾脏排泄功能的指标；第八十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中枢神经功能(gōngnéng)监护㈠颅内压监测：是观察危重病人的一项重要 指标，它的改变可能颅内疾患出现(chūxiàn)症状 前出现(chūxiàn)。 1、测压方法：

⑴脑室内：颅骨钻孔、硅胶管置入侧脑室⑵硬膜外：压力换能器置于硬膜外

⑶腰部蛛网膜下腔测压：颅内高压时不能用 ⑷纤维光导颅内压监测第八十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术颅内压监测(jiāncè)正常(zhèngcháng)成人颅内压：10~15mmHg（1.33~2kPa）轻度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)适应症：进行性颅内压升高者，颅脑手术后，使用PEEP的病人。第八十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术颅内压监测(jiāncè)影响颅内压因素⑴PaCO2：PaCO2↓时pH↑→脑血流↓ 颅内压↓；但若过低则可引起(yǐnqǐ)脑缺氧 ⑵PaO2：PaO2↑→脑血流和颅内压↓ PaO2＜50mmHg→脑血流颅内压↑⑶其它因素：气管插管、咳嗽、喷涕均可颅内压↑；体温↓→颅内压↓； BP↑→颅内压↑；第八十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术脑电图监测(jiāncè) 通过脑电活动的频率、振幅、波形变化，了解大脑功能状态；脑血流图监测(jiāncè)其它：脑诱发电位及CT、MRI第八十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术脑功能(gōngnéng)监测意识状态与瞳孔昏迷指数评分(píngfēn)（Glasgow评分(píngfēn)）肢体活动、肌张力、各种反射颅内压脑电图、脑血流图、视听觉诱发电位脑地形图、CT/MRI/BIS第八十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术昏迷指数(zhǐshù)评分（Glasgow评分）GCS—GlasgowComaScore1977年有苏格兰Glasgow医院(yīyuàn)神经外科医院(yīyuàn)Heasdate和Jennett医生提出评价颅脑损伤程度睁眼（E）语言（V）运动（S）第八十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术意识与GCS的相关性9~15分意识处于(chǔyú)嗜睡或清醒状态4~8分意识处于朦胧或浅昏迷状态〈3分意识处于深昏迷状态评分时间安排动态监测第一个24小时，1次/6小时>24小时，1次/天>1周，1次/隔日>半月，1次/周第九十页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术运动反应(M)6能根据医生吩咐而做各种动作5刺激病人肢体不同部位,病人能试图去除刺激4肢体呈屈曲状,特别是上肢不易拉直3刺激病人肢体,病人迅速(xùnsù)将肢体拉回躲避2刺激肢体,躯干四肢过伸,上肢有呈屈曲性强直,伴肩内收,内旋和前臂内收1对各种刺激无运动反应第九十一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术运动反应消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响(yǐngxiǎng)，疼痛刺激范围一般限于胸部以上，刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼睑等部位，可让患者做伸舌、闭合眼睑等动作。第九十二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术语言反应(V)5能理解自己和周围环境,可辨认任务,时间等4谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱3病人(bìngrén)无意识的喊叫或随便乱说2病人呻吟\呜咽\不能辨认其说出的语句1不能言语消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素影响第九十三页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术第九十四页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术体温(tǐwēn)监测1、正常体温：口温36.3~37.2℃， 腋温36~37℃，肛温36~37.5℃2、测温部位：⑴直肠温度； ⑵食管温度：⑶鼻咽温度 ⑷耳膜温度 ⑸口腔(kǒuqiāng)和腋下温度 ⑹皮肤与中心温度差

第九十五页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术体温(tǐwēn)监测临床意义3、临床意义：正常情况下温差应小于2℃。 连续监测是了解外周循环灌注的指标。温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善(gǎishàn)发热程度分类（口温） 低热：37.4~38℃，中等发热38~39℃ 高热39~40（41）℃超高热＞40（41）℃第九十六页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术肝功能监测(jiāncè)症状与体征的改变白蛋白、球蛋白、白球比值(bǐzhí)血糖血清胆红素第九十七页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术病人(bìngrén)凝血功能血常规病人凝血功能(gōngnéng)重要器官系统功能监测第九十八页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术中华医学(yīxué)会重症医学(yīxué)分会反复酝酿、讨论制订

《中国重症加强治疗病房（ICU）

建设与管理指南》

第九十九页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术ICU必配设备(shèbèi)

每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持每张监护病床装配：电源插座12个以上氧气接口2个以上压缩空气接口2个负压吸引接口2个以上医疗用电和生活照明用电线路分开每个ICU床位的电源应该(yīnggāi)是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统（UPS）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器第一百页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术ICU必配设备(shèbèi)应配备适合ICU使用的病床，配备防褥疮床垫。每床配备床旁监护(jiānhù)系统，进行心电、血压、脉搏血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护(jiānhù)为便于安全转运患者，每个ICU单元至少配备便携式监护仪1台。三级医院的ICU应该每床配备1台呼吸机，二级医院的ICU可根据实际需要配备适当数量的呼吸机每床配备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机1台。第一百零一页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术ICU必配设备(shèbèi)输液泵和微量注射(zhùshè)泵每床均应配备，其中微量注射(zhùshè)泵每床2套以上。另配备一定数量的肠内营养输注泵。医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。第一百零二页，共一百一十三页。危重病人的基本监护技术ICU必配设备(shèbèi)其他设备：心电图机血气分析仪除颤仪血液净化仪连续性血流动力学与氧代谢监测(jiāncè)设备心肺复苏抢救装备车