西院病例首次病程记录

2017-08-04一、病例特点中老年女性，慢程临床以、、起病，胸部CT示右上肺前段占位变，支气管镜示右上叶支气管口菜花样肿物，管腔完全阻塞。病理我院会:（右上肺，结合免疫组化结果病合神经内癌。行4程CE方案化疗，2、4病情评估PR。后行胸部局部放疗。定期复查CT，8个月后复查胸部CT发现病灶较前明显增大，考虑病情进展。再次行4程CE方案化疗，2程后评估SD，4评估病情进展；改用单药紫杉醇化疗，已行2程。患者老年女性，慢程，临床以、、起病。胸部CT示右上肺前段占位变，远端伴阻塞性肺不张，纵隔窗示密度不均强化，长径约5cm，紧邻上腔静脉，包绕右肺动脉干，伴右侧第4、7、9、10组纵隔淋肿大。外院支气管镜：右上叶支气管口见一菜花样肿物，管腔完全塞。外院理我院会:（右上肺，结合免疫组化染色结果病变合神经内分泌癌；免疫组化结果显示：AE1/AE3(+),Bcl-2(-),CD20(-),CD30(-),CD56(+),CgA(+),EMA(+),P63(-),Syn(+),TTF-1(+),Vimentin(-)。综上考虑，右上叶神经内癌明确，分期为：包绕右肺动脉干-T4，纵隔淋肿大-N2，未见远处转移-M0，综合分期为Ⅲb期，局限期。EGFR。治疗方面首选同步放化疗。4程CE方案化疗后评估病情PR。后行胸部放疗。定期复查CT，发现病灶较前明显增大。考虑为敏感复发，再次行CE方案化疗，2评估为SD，4为进展，改用紫杉醇单药化疗2程，具体为：紫杉醇300mgd1。本次入院后复查胸腹CT平扫评估病情后确定下一步治疗方案。三、诊疗计划完善血常规、肝肾功、凝血、胸部CT等2017-08-05 医师首次查房记会诊:（右上肺），结合免疫组化染色结果病变符合神经内癌；免疫组化结果显AE1/AE3(+),Bcl-2(-),CD20(-),CD30(-),CD56(+),CgA(+),EMA(+),P63(-),Syn(+),TTF-imentin(-)。未见其它远处转移。综上，右上叶神经内癌明确，分期方面：T4-包绕右肺动脉干，N2-纵隔淋肿大，M0-未见远处转移，综合分期为Ⅲb期，局限期。EGFR检测。治疗方面首选同步放化疗。4程CE方案化疗后评估病情PR。后行胸部放疗。定期复查CT，发现病灶较前明显增大。考虑病情进展，为敏感复进展后第4程CE方案评估病变再次进展，目前已行2药紫杉醇化疗，本次入院复查胸部CT平扫评估病情为SD，可继续紫杉醇单药化疗，具体为：紫杉醇300mgd1。患者外周血管条件差，行PICC疗。：全血细胞分析:WBC3.74×109/L,NEUT#2.80×109/L,HGB113g/L,PLT血生化:ALT11U/L,Alb43g/L,TBil11.4μmol/L,Cr(E)58μmol/L,cTnI0.01μg/L,NT-proBNP70pg/ml,凝血:PT12.4s,APTT26.5s,TT17.9s,Fbg3.21g/L,D-Dimer0.72mg/L尿常规:SG1.025,WBCNEGCells/μl,PRONEGg/L,BLDNEGCells/μl, 2017-08-07 操作记录