急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识年版课件

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（2009年版）兵团农一师医院内三科概述一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才被证实梗死动脉血栓是ST段太高心肌梗死（STEMI）的主要原因。溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，并且使心肌梗死的病死率明显下降。虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点。仍然是再灌注治疗的重要方法。概述即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。国际性多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受容帅治疗。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。在中国进行的COMMIT(1999-2005年)研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅有约半数（54%）患者接受溶栓治疗。GRACE(2002-2003年)研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者重，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍超过30%患者没有再灌注治疗。GRACE研究（2001-2004年）中国资料显示，11.5%患者接受PCI治疗，溶栓治疗52.5%，未行再灌注治疗占37.6.溶栓治疗的患者绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。概述在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。尤其再经济不发达地区，临川实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。近期在北京的调查显示，STEMI患者门-球扩张时间达到指南要求的比列仅有19%，对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择。国内STEMI救治现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，大医院PCI治疗比例可达到半数，基层医院更多进行溶栓治疗，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的实践窗内得到有效再灌注治疗。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。溶栓药物及分类血栓主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，变成纤维蛋白溶解酶并降解纤维蛋白。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白(原)，包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白，但对交链纤维蛋白多聚体作用弱。在此过程中，纤溶酶原激活剂抑制物也参与调节，活化的纤溶酶受α-抗纤溶酶的抑制以防止纤溶酶原过度激活。溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物。溶栓药物的发展经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。尿激酶(UK)是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为活性的纤溶酶，非纤维蛋白特异性。无抗原性和过敏反应，与SK一样对纤维蛋白无选择性。价格便宜。2.特异性纤溶酶原激活剂临床上最常用的为人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）系通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期约4~5分钟）。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响小，因此出血风险低。主要降解血栓中的纤维蛋白，对全身性纤溶活性影响较小。不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率（%）TIMIⅢ级血流尿激酶链激酶阿替普酶瑞替普酶替奈普酶150万U，60min150万U，30~60min100mg，90min10MU*2,每次>2min30~50mg，根据体重否否是是是无有无否否明显明显轻度中度极小未知50>80>8075未知32546063注：体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg，直至体重>90kg，最大剂量为50mg；不同临床试验中不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同溶栓治疗溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间。心肌梗死发生后，血管开通时间越早，就能挽救更多的心肌。因此，患者一旦确诊后在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多的生命。但院前溶栓需要具备以下条件：①急救车上有内科医生，②良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员；有能远程的医疗指挥负责医生。目前，国内还都是在医院内进行溶栓治疗。溶栓的适应证首先患者应明确为STEMI，并符合下列情况：1.STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者。2.STEMI症状出现12~24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害。心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG），如无条件或明显延迟，则可给溶栓治疗，右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓治疗的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。溶栓治疗的绝对禁忌证：①出血性卒中或原因不明的卒中②6个月内的缺血性卒中；③中枢神经系统创伤或肿瘤活动性出血，或者出血素质（包括月经来潮）；④近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；⑤近期（1个月）胃肠出血；⑥主动脉夹层；⑦出血性疾病；⑧难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。溶栓治疗的相对禁忌证①6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）；②口服抗凝药物；③血压控制不良（收缩压≥180mmHg，1mmHg=0.133KPa）或者舒张压≥110mmHg④感染性心内膜炎⑤活动性肝肾疾病⑥心肺复苏无效根据患者达到的首诊医院采取最佳的再灌注方法，符合溶栓的适应证及无禁忌证的STEMI患者，下列情况首选溶栓：（1）不具备24小时急诊PCI治疗条件的医院。（2）不具备24小时急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。（3）具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3小时），而且直接PCI明显延迟。（4）具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续>3小时，但就诊-球囊扩张时间与就诊溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60分钟或就诊-球囊扩张时间超过90分钟。3.常用溶栓药物的剂量和用法STEMI患者明确诊断后应该尽早用药，理想的就诊-静脉用药时间是30分钟内，规范的用药方法、剂量以及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证。国内临床常用的尿激酶和阿替普酶，瑞替普酶占小部分。1.尿激酶150万U（2.2万U/kg）溶于100ml注射用水，30~60分钟内静脉滴入。国内进行的最大规模的尿激酶注册研究显示：90分钟冠状动脉造影证实血管开通率为72.6%。该研究的方案为：静脉滴注尿激酶150万U共30min（少数病例根据体重使用了100万U与200万U），溶栓开始后12小时，皮下注射7500IU肝素钙，之后每12小时皮下注射7500IU持续3~5天。2.阿替普酶（1）90分钟加速给药法：首选静脉推注15mg，随后30分钟持续静脉滴注50mg，剩余35mg于60分钟持续静脉滴注，最大剂量100mg。（2）3小时给药法：首先静脉推注10mg，随后1小时持续静脉滴注50mg，剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3小时未滴完，最大剂量100mg。TUCC研究比较了阿替普酶90分钟50mg给药方法（8mg静脉推注，随后42mg静脉滴注）与尿激酶（150万U）30分钟给药直接对照的小样本研究，结果显示阿替普酶组的再通率明显较高，但其TIMI血流达到Ⅲ级的比例仅有48%，逊于100mg研究中TIMI血流Ⅲ级的比例。但目前没有阿替普酶50mg与100mg直接比较的前瞻性随机对照研究。链激酶链激酶150万U，30~60分钟静脉滴注。瑞替普酶10MU瑞替普酶溶于5~10ml注射用水，静脉推注时间大于2分钟，30分钟后重复上述剂量。

5.疗效评估溶栓开始后60-180分钟应当监测临床症状、心电图ST抬高程度及演变和心律的变化。冠状动脉造影TIMIⅡ或Ⅲ及血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床常用的间接判定指标包括症状、心电图、心肌酶学峰值前、再灌注心律失常，其中心电图和心肌损伤标志物峰值前移最重要。而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。1.溶栓治疗开始后60-90分钟内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90分钟进行临床评价）。患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。心肌损伤标志物的峰值前移，血清CK-MB酶峰提前到发病12-18小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。抗血小板治疗2.ADP受体拮抗剂:前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定，但噻氯匹定发生粒细胞减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选药物。COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究证实，药物溶栓治疗联合应用氯吡格雷和阿司匹林，优于单用阿司匹林。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，75岁以下的患者首剂300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14天，并考虑长期治疗1年。75岁以上的患者使用负荷剂量。正在使用噻氯匹定或氯吡咯雷并准备CABG的患者，应当暂停氯吡格雷至少5天，最好7天，紧急血运重建除外。抗血小板治疗3.糖蛋白IIb/IIIa抑制剂：糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合可提高疗效，但出血并发症增加。阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁心肌梗死、年龄小于75岁，没有出血危险因素的患者可能有益。可预防再梗死以及STEMI的并发症。但是临床研究显示，糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合没有降低病死率。尤其对75岁以上的患者，因为出血风险明显增加，不建议药物溶栓与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂联合。抗凝治疗（2）低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需检测。EXTRAC-TIMI25研究为低分子肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)联合应用提供了证据。可以选择那屈肝素、达肝素和依诺肝素，剂量略有差异，根据患者的年龄、肾功能情况和出血危险调整剂量。例如，依诺肝素首先给予负荷剂量30mg静脉注射，随后1mg/kg皮下注射，每天两次；年龄大于75岁以上或肾功能不全的患者，不给负荷剂量，依诺肝素减少剂量至0.75mg/kg，每天两次。严重肾功能不全，肌酐清除率小于30ml/min，减量至1.0mg/kg，每天1次，或改用静脉普通肝素，监测APTT。抗凝治疗（3）Xa抑制剂——磺达肝葵钠：磺达肝葵钠是人工合成的戊糖，为间接Xa因子抑制剂。无严重肾功能不全患者[血肌酐水平<265.2umol/l(3mg/dl),肌酐清除率>30ml/min]，初始剂量2.5mg静脉注射，随后2.5mg每天1次皮下注射，共8天或用药至出院。OASIS研究显示，与普通肝素比较，磺达肝葵钠组患者死亡和再梗死的危险明显减少，同时严重出血发生率明显低于普通肝素。该研究中共6436例患者接受了溶栓治疗，其中73%的患者采用链激酶溶栓。结果显示30天主要终点磺达肝葵钠组低于对照（UFH或安慰剂），严重出血危险明显下降。但是，对于纤维蛋白特异性溶栓患者治疗磺达肝葵钠没有明显优势。因此，对于非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或以往有过HIT的患者首选磺达肝葵钠。2.直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，不能使用普通肝素或低分子肝素，给予直接凝血酶抑制剂替代。HERO-2研究中使用比伐卢定代替肝素与链激酶合用。两段给药（0.25mg/kg冲击量后，12小时每小时静脉注射0.5mg/kg，随后36小时每小时0.25mg/kg），如果12小时内APTT>75秒，应当减量。国内目前有阿加曲班，30-100ug/kg静脉推注，然后2-4ug/kg/分钟滴注72小时，根据APTT调整剂量。

（七）出血并发症及其处理

4溶栓治疗的危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9~1.0%,致死率很高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。溶栓过程中严密观察出血征象。轻微出血可对症处理。一旦患者在开始治疗后24小时内出现神经系统状态变化，应怀疑（ICH），并应积极采取措施:①停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。②立即进行影像学检查排除ICH。③请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10U冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素）。如果出血时间异常，可输入6-8个单位的血小板。同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。

（八）溶栓治疗后的PCI溶栓治疗后是否进行PCI，需要判断溶栓疗效和临床情况（表1-2）

表1-2溶栓后经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的适应证溶栓治疗后临床情况PCI建议临床判断溶栓失败或不确定立即行补救性PCI缺血复发或在闭塞立即行PCI血液动力学不稳定的室性心律失常立即行PCI心源性休克立即行PCI存在大量缺血的心肌立即行PCI严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（killipⅢ）立即行PCI临床判断溶栓成功3~24h内进行造影1.不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI以ASSENT4研究和FINESSE研究为代表的一系列临床研究均发现，与直接PCI比较，易化PCI没有减少梗死面积或改善预后