护理肠结核课件

肠结核和结核性腹膜炎Intestinaltuberculosistuberculousperitonitis肿瘤内科:吕喜英教学目的：1、掌握肠结核的感染途径、好发部位及原因2、肠结核的病理类型及临床特点3、常见的并发症4、X线表现（激惹现象）一、病因和病机

肠结核主要是由人型结核菌引起，少数由牛型结核菌（饮用结核菌污染的乳制品）。感染途径：1、胃肠道感染主要途径2、血行播散：血行播散型肺结核3、直接蔓延：腹腔内结核灶如：结核性腹膜炎、输卵管结核、肠系膜淋巴结结核等。淋巴途径，偶尔有肝结核胆道肠道。肠结核好发于回盲部1、小肠末端和回盲部淋巴组织丰富，结核杆菌极易侵犯淋巴组织2、含结核菌的肠内容物在回盲部停留时间长，结肠近端又有逆蠕动，更延长了滞留时间，增加了TB菌与肠黏膜的接触机会3、肠内容物在回盲部已成为均匀的食糜，使TB菌有机会侵犯肠黏膜二、病理肠结核主要好发于回盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠。三、临床表现1、腹痛多于右下腹，常有上腹及脐周疼痛—回盲部牵涉痛。隐痛或钝痛，进餐—腹痛便意—排便后缓解。并发肠梗阻时可有肠绞痛。2、排便习惯的改变：腹泻是溃疡型肠结核的主要症状，增生型肠结核以便秘为主。有时有腹泻便秘交替出现。3、腹块：主要见于增生型肠结核，溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎、肠与周围组织粘连或有肠系膜淋巴结结核时。4、全身症状溃疡型肠结核可有结核中毒症状、贫血虚弱等；增生型肠结核一般无发热或低热，一般不伴有肠外结核的症状

四、并发症1、肠梗阻多见2、慢性穿孔可见，可形成瘘管3、急性穿孔偶见4、结核性腹膜炎5、肠出血少见，若侵犯较大血管可发生五、辅助检查1、血常规溃疡型肠结核可有贫血，白细胞一般正常2、血沉增快可作为估计活动程度的指标3、PPD阳性4、便无黏液和脓血，镜下可见少量脓球和红细胞5、X线胃肠钡剂造影对肠结核有重要的诊断价值①溃疡型：X线钡剂跳跃征（stierlinsign）—病变肠段呈激惹征(在溃疡性肠结核的患者，钡剂于病变肠段呈现激惹现象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下段充盈良好的现象），黏膜皱襞粗乱呈锯齿状；肠腔变窄、缩短变形，回盲肠正常角度消失。

②增生型：增生性狭窄，收缩变形，钡剂充盈缺损，黏膜皱襞粗乱，肠壁增厚、僵硬结肠袋消失。并发肠梗阻时，钡餐检查慎重，可钡剂灌肠6、结肠镜可以肠粘膜活检。七、鉴别诊断1.Crohn病①无肠外结核的证据②有缓解与复发的倾向③X线发现虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈阶段性分布④更多并发瘘管和肛周病变⑤抗结核治疗无效⑥剖腹探察切除标本及周围淋巴结无结核证据。2、右侧结肠癌：与增生型鉴别，①年龄多在40岁以上，进展快，无结核中毒症状②肿块硬，结节感，边缘不规则，较肠结核移动性大③X线检查钡剂充盈缺损，病变局限在结肠④结肠镜活检符合结肠癌3、阿米巴肉芽肿①有阿米巴痢疾史，②脓血便③便常规发现病原体④结肠镜活检可在渗出物中找到阿米巴原虫⑤抗阿米巴治疗有效八、治疗1、一般治疗加强营养，休息，无渣饮食2、抗结核治疗2HREZ/4HR3、对症治疗抗胆碱药治疗腹痛，纠正水、电解质紊乱，不全梗阻，胃肠减压4、手术治疗适应症：①完全肠梗阻②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成内科治疗无效③肠道大出血内科治疗无效④诊断困难需剖腹探察教学目的1、掌握病因及发病机理2、常见的临床表现3、腹腔积液的鉴别4、病人的护理一、病因和病机结核性腹膜炎是由结核菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。1、直接蔓延主要的感染途径2、血型播散少见常可发现肺结核、骨结核、多发浆液膜炎、结脑。二、病理分型1、渗出型（腹水型）：腹膜充血、水肿及纤维蛋白渗出，有许多黄白色或灰白色细小结节，腹腔内有大量渗出液，多为草黄色，偶为血性。2、粘连型：最多见，有大量纤维组织增生，腹膜增厚。腹腔脏器与肠管、大网膜广泛粘连，肠曲受压、牵拉可发生肠梗阻。大网膜增厚变硬可收缩成团。渗出型腹水吸收后可形成此型。3、干酪型（小房型）：此型最重，较少见。多由前两型演变而来。以干酪坏死为主，腹腔脏器及肠细膜、大网膜互相粘连，分割成许多小房，其中充满浑浊脓性的渗出物，侵蚀肠壁、腹腔、阴道可形成窦道和瘘管。三、临床表现1、症状①全身症状：多起病隐袭，症状较轻。常见结核毒血症。一般为低热或中等热，渗出型、干酪型或同时伴有血型播散型肺结核可有弛张热。病情较重的有营养不良贫血、维生素缺乏、浮肿等。②腹胀、腹痛：患者渐感腹胀，腹水多时腹胀加重。脐周、上腹部或全腹持续性隐痛或钝痛。并发肠梗阻时可有阵发性绞痛，伴呕吐。若腹腔内干酪坏死破溃，或肠结核穿孔时可突然发生剧烈腹痛。③腹泻：无黏液和脓血，为腹膜病变引起的肠功能紊乱、溃疡型肠结核或肠管内瘘引起。有时腹泻与便秘交替出现。粘连型以便秘为主。2、体征：①腹部压痛与反跳痛一般轻微，干酪型常较重，常有反跳痛。②腹壁柔韧感为腹膜受到慢性刺激和腹膜增厚所致，以粘连型最为显著。腹腔出血、腹膜转移癌也有类似征象。③腹水少时不易查出,>1000毫升时,可有移动性浊音.粘连严重的可无移动性浊音.④腹部肿块粘连型和干酪型可触及，多由增厚的大网膜、粘连的肠曲、肿大的淋巴结和包裹性积液引起。易误诊为肿瘤。四、并发症肠梗阻多发生在粘连型肠瘘干酪型，常伴有腹腔脓肿六、诊断1青壮年患者有结核病史2长期发热原因不明，伴腹痛、腹胀、腹泻、腹部肿块或腹壁柔韧感3腹水渗出液，以淋巴细胞为主，普通菌培养阴性。4X线钡餐检查可见肠粘连征象5PPD强阳性七、鉴别诊断（一）以腹水为主要表现1、腹腔恶性肿瘤无结核病史，可经B超、CT检查可发现原发癌灶。腹水CEA增高,腹水增长迅速,可找到癌细胞.抗结核治疗无效。2、肝硬化腹水有肝病史，为漏出液。但当合并结核性腹膜炎时，不易鉴别。如腹水以淋巴细胞为主，普通菌培养阴性，特别有结核病史、接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能。3、巨大卵巢囊肿易误诊为渗出型腹膜炎。无结核中毒症状，腹部中央或全腹叩诊浊音，两侧鼓音，无移动性浊音。B超和妇科检查有助于诊断。八、治疗1、一般治疗无渣饮食2、抗结核治疗同肠结核抗结核治疗2HREZ/4HR2H3R3E3Z3/4H3R33、放腹水减轻症状4、手术治疗①肠梗阻内科治疗无效②急性肠穿孔腹腔脓肿内科治疗无效③肠瘘内科治疗无效④与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时剖腹探察护理诊断、措施及依据1、疼痛：腹痛（1）观察腹痛的特点（2）疼痛的护理措施①腹痛的监测②非药物性环节疼痛的方法③用药护理④生活护理⑤焦虑：是一主管感觉。（3）抗结核药物的护理护理诊断、措施及依据2、腹泻：与溃疡型肠结核、腹膜炎所致肠功能紊乱有关（1）护理评估：①病史②身体评估（查体）③实验室及其它检查（2）常用