卡马西平初始给药剂量偏大引起的药物不良反应――药学监护病例

精品文档-下载后可编辑卡马西平初始给药剂量偏大引起的药物不良反应――药学监护病例病例，女，71岁，入院诊断：急性。肾功能衰竭，支气管肺炎，高血压病Ⅲ期，双侧陈旧性脑梗塞，冠心病。

资料与方法

病情简况

病人因发热伴咳嗽于当地医院接受“头孢曲松、鲁南欣康”治疗(具体剂量不详)，体温降至正常，但仍有干咳、喘息，输液第2天出现双上肢浮肿、恶心，尿量减少，最低时约200ml/日，后尿量恢复至500～700ml/日，发病14天后转入我院进一步治疗。入院后查血清尿素氮18.0mmol/L，血清肌酐浓度776μmol/L；血常规：WBC8.6×109/L，中性粒细胞74.9％，淋巴细胞20.3％，红细胞3.57×1012/L，Hb108g/L。诊断为急性。肾功能衰竭、支气管肺炎，既往有高血压、双侧陈旧性脑梗塞、冠心病病史。入院后给予抗感染、控制血压、腹膜透析等治疗，病情平稳，体温正常，尿量约800ml/日，血压145/60mmHg，查血清肌酐浓度降至267μmol/L。入院后1月余，病人连续数日出现发作性口角及头颈歪斜，伴意识障碍、牙关紧闭，数秒钟可缓解，考虑为脑血栓后癫痫(症状性)，给予卡马西平0.2g/8h，口服，第2天改为0.2g/12h，第2天晚上病人出现浅昏迷，考虑与卡马西平相关，剂量降至0.1g/12h，第3天查卡马西平血药浓度为10.55μg/ml，病人呈嗜睡状态，第4天病人神志恢复正常。

药师参与原因

病人服用卡马西平后出现不良反应，但血药浓度不提示中毒。

治疗用药(处置)方案

给予病人小剂量卡马西平，0.1g/12h，一周后根据血药浓度调整剂量。

依据

卡马西平用药初期，代谢缓慢，如果直接给予常规维持剂量，血药浓度较长期用药时明显偏高，容易发生嗜睡、反应能力降低等不良反应。

临床效果

降低给药剂量后，病人神智好转，连续用药3周后，卡马西平逐步加量为0.2g/12h，血药浓度为4.76μg/ml，癫痫症状控制理想，未观察到明显不良反应。

讨论

卡马西平为常用抗癫痫药物，常见药品不良反应为视觉紊乱、步态失调、嗜睡、头昏和头痛等，用药初期容易发生，用药2～3周后可消失。血药浓度的有效范围是4～12μg/ml，潜在中毒浓度为>12μg/ml。血药浓度超过8～12μg/ml时，不良反应发生率为35％～50％。

卡马西平可诱导自身代谢酶，随着用药时间的延长，代谢速率逐渐力加快，3周后达到最大且保持稳定。群体药物代谢动力学研究发现，治疗初期药物代谢速率只有长期用药后的四分之一左右。

卡马西平常用维持剂量为7～15mg/(kg・d)，对于这位病人，长期使用400mg/d是比较适宜的。但在用药初期，药物代谢速度慢，直接给予维持剂量后，血药浓度谷浓度是10.55μg/ml，估计峰浓度处于中毒范围，病人发生浅昏迷估计与血药浓度偏高相关。用药3周后，给药剂量与治疗初期相同，血药浓度只有以前的一半，且无不良反应发生，可见即使是相同剂量，在不同的治疗阶段，病人的血药浓度和治疗反应均会出现较大变化。

给予病人卡马西平时，应该牢记其药物代谢动力学特点。对于病情不严重者，并且以前没有使用过本品，治疗初期应给予长期维持剂量的四分之一到三分之一，1周后给予维持剂量的二分之一到三分之二，第3周给予四分之三或足量的维