慢病监测工作技术要点及要求

关于慢病监测工作技术要点及要求第1页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三一、死因监测第2页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三工作依据《成都市死因登记信息网络报告工作技术指南》《成都市卫生局成都市公安局成都市民政关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（成卫发〔2014〕74号）第3页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告单位辖区所有医疗机构，网络报告覆盖率100%。除有网报权限的医疗单位，社区卫生服务中心负责辖区内医疗机构的死亡病例网报。

第4页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告对象

——中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。院内死亡病例120出诊接触到的死亡病例死亡访视病例（死访责任单位）主动搜索发现的辖区死亡病例（死访责任单位）

第5页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三填写人医疗卫生机构、急诊120接诊正常死亡者（包括医务人员到达前已死亡者）：由负责救治的执业医师填写第1-4联。医疗卫生机构、急诊120接诊非正常死亡者或存在医疗纠纷或不能确定是否属于正常死亡情形：请及时联系公安机关，由事发地公安机关进行处置，相关医疗卫生机构按非正常死亡情形办理死亡证明，即只出具《死亡证》第1-3联。如公安机关判定为正常死亡者，由负责救治的执业医师填写《死亡证》第一至四联。

注：非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。

第6页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三填写人死亡访视调查，由死亡访视单位按照区公安分局的死亡清单对本辖区已销户的死亡病例进行调查，根据死者亲属或知情人提供死者生前病史或体征，进行推断后填写《死亡证》第1联。

第7页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告方式

填写《居民死亡医学证明（推断）书》，在“中国疾病预防控制信息系统”的“人口死亡信息登记管理系统”网报。第8页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三工作要求核心指标：1.全区死亡网络报告覆盖率100%，常住人口和户籍人口粗死亡率≥6‰2.漏报率＜5%（包括新生儿死亡病例）3.重卡率＜2.5%。

第9页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三时限、审核要求：

1.报告及时率≥95%

院内死亡及访视死亡病例均在《居民死亡医学证明（推断）书》签发后15天内网报；

代报——无网报权限的医疗机构院内有死亡病例，3天内将卡片交到代报单位，代报单位在7天内代为完成网报。2.审核率≥95%网报卡片7日内完成审核，包括对不合格卡片的订正、重报时间。第10页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三卡片质量：

1.死因编码评价

居民不明原因疾病死亡构成＜5%，ICD-10编码错误率＜2%

2.完整性（新增考核指标）

身份证号填写完整率≥90%，多死因链填写完整率≥50%；3.准确性

登记本（门诊、出入院）、《成华区居民病伤死亡人口登记簿》、卡片、网报内容均应吻合。第11页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三伤害意图不明：

编码首字母为S或T、Y10-34、Y87.心血管病缺乏诊断意义：I47.2、I46、I49.0、I50.-、I51.4、I51.5、I51.6、I51.9、I70.9。肿瘤未指明位置：

C76.-、C80.-、C97.-衰竭：J96.-、K72.-症状或体征：编码首字母为R者根本死因错误编码范围定义第12页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三卡片使用、管理：对已填入编号（网上提前生成）的空白《居民死亡医学证明（推断）书》建立台账，有效使用已编号的空白死卡。社区卫生服务中心负责辖区代报医疗机构《居民死亡医学证明（推断）书》的收集以及空白卡片的发放。第13页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三存在的问题1.死亡病例漏报120出诊死亡病例婴幼儿死亡病例院内死亡病例辖区内未销户的死亡病例（主动搜索）失访率偏高第14页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三2015年第1季度婴幼儿死亡病例报告情况单位名称妇保系统报告婴幼儿死亡数医疗单位报告数死亡婴幼儿报告率（%）区人民医院3133.33府青路社区卫生服务中心100青龙社区卫生服务中心100龙潭社区卫生服务中心200桃蹊路社区卫生服务中心100建设路社区卫生服务中心100二仙社区卫生服务中心100合计10110.00第15页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三存在的问题2.网报质量不高网报内容（根本死因、姓名、性别等）与登记信息不符网报的病例中存在缺乏诊断意义的心脑血管病例，或存在其他死因诊断不明病例。网报完整性欠缺：第1季度身份证号填写完整率92.01%、多死因链填写完整率35.14%。第16页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三成华区2015年第1季度各单位质量分析报表报告单位报告死亡数一审通过率死因不明比例伤害意图不明比例心血管病缺乏诊断意义比例肿瘤未指明位置比例呼衰、肝衰比例成都市第六人民医院27198.890000.370核工业416医院15198.6800000攀钢成都医院509600020成都新华医院12190.0800000成都誉美医院6610000000成华区妇幼保健院6398.4100000建设路社区卫生服务中心6592.3100001.54跳蹬社区卫生服务中心1788.2400000双水碾社区卫生服务中心3497.0600000龙潭社区卫生服务中心8996.6300000青龙社区卫生服务中心10295.1000.9800圣灯社区卫生服务中心5791.2300000保和社区卫生服务中心4997.960002.040猛追湾社区卫生服务中心4210000000二仙桥社区卫生服务中心2277.27004.5500桃蹊社区卫生服务中心3810000000双桥子社区卫生服务中心10198.0200000万年社区卫生服务中心4997.9600000新鸿路社区卫生服务中心4390.700000府青社区卫生服务中心4195.1200000成都理工大学医院210000000电子科大医院410000000合计147796.21000.140.20.07第17页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三存在的问题3.迟报部分死亡访视单位在开展访视工作填写了《居民死亡医学证明（推断）书》后未及时网报，造成迟报。代报病例迟报第18页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三工作建议1.

避免漏报：建立切实可行的死因监测登记和报告制度、奖惩制度积极与街办、社区、本单位妇幼保健业务科室沟通院内死亡病例自查制度（至少每月自查），加强对有120出诊任务的急诊科等重点科室的督查充分利用全民体检、慢病随访等工作，主动搜索辖区死亡人口信息合理安排访视时间第19页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三工作建议2.开展有效的二级培训覆盖所有相关人员覆盖（临床医生和死因访视人员），社区卫生服务中心负责本辖区无网报权限的医疗机构的技术培训。3.抓住重点环节临床医生正确报卡，避免报送根本死因为死因诊断不明、缺乏诊断意义、各种衰竭等病例。死因监测负责人员仔细审卡，确保报告完整性、准确性定期自查4.网报后2日内及时查看卡片审核情况，结合反馈的审核意见及时修正未审核通过的卡片，确保审核周期不超过7天。第20页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三二、慢病发病监测第21页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告单位具备“4病”诊断技术能力的医疗卫生单位。除有网报权限的医疗单位，社区卫生服务中心负责辖区内医疗机构的慢病网报。

第22页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告方式填写《成都市慢性非传染性疾病报告卡》，在“成都市疫情报送及处理分析系统”网报。第23页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三时间要求1.数据上报及时率≥95%慢病在确诊后7天内完成网络报告，有误的卡片在7天内修订、重报。其他医疗机构院内有确诊慢病，3天内将卡片交到代报单位，代报单位在确诊7天内代为完成网报。2.审核率100%，审核及时率100%。第24页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三质量要求1.漏报率＜5%2.数据录入错误率＜2%：登记本（门诊、出入院）、《慢病发病登记簿》、卡片、网报内容均应吻合。第25页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三

报告病种1.全部恶性肿瘤

卡片上没有的要填写具体疾病名称2.缺血性心脏病（1）急性心肌梗塞（2）冠心病猝死（3）心绞痛型冠心病（4）心力衰竭型和心率失常型冠心病（5）其他缺血性心脏病第26页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三

报告病种3.脑卒中（1）蛛网膜下腔出血（2）脑出血（3）脑梗塞（4）未分类4.糖尿病（1）未提及并发症糖尿病（包括妊娠期糖尿病）（2）伴有并发症的糖尿病第27页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报病要求成都市常住户口，首次确诊的病例——门诊、急诊、病房或健康检查等。同时发生两种或两种以上报告病例——按病种填入同一张卡片。第28页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报病要求同一患者先后出现两次原发癌——需分别填报，转移灶不报；——对于未发现原发灶的恶性肿瘤，归类为其他，并注明“未发现原发灶”；——对于常见癌症外的病例，归类为其他，并注明癌症名。同一患者先后发生型别不同的缺血性心脏病，应分别填报同一患者先后发生型别不同的脑卒中，应分别填报同一糖尿病患者先后发生不同并发症，应分别填报第29页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三卡片填写要求卡片填写字迹要工整、清楚；内容填写完整——不得缺项、漏项。杜绝出现逻辑性错误；家庭地址——详细到门牌号，不可用缩写或简称。加盖公章。

第30页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三存在的问题1.漏报：妊娠糖尿病2.迟报：未在确诊后7日内网报3.错报“姓名”、“所患疾病”、“年龄”等关键信息第31页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三工作建议1.制定慢病发病监测工作制度2.按照《成都市慢性非传染性疾病发病登记报告管理办法》，临床医务人员及时报卡，慢病发病监测工作人员准确登记、网报，避免漏报、迟报、错报3.加强自查，特别是对重点科室如神经内科、心内科、内分泌科、肿瘤科等科室的督查4.加强能力建设，定期开展院内培训，提高医务人员的慢性病发病登记报告工作意识与技能。第32页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三三、心脑血管事件报告第33页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告单位辖区内所有医疗机构社区卫生服务中心负责辖区内医疗机构的代报。第34页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告对象医院诊断的当年发病的具有成华区户籍的心脑血管病例（包括首次诊断和据上次诊断超过28天的病例）1.本院诊断、死亡的心脑血管病例——主要是综合医疗单位）2.在外院明确诊断为心脑血管疾病，到本院就诊或做康复治疗，临床医生也需要核实院外的诊断情况并报卡——所有医疗单位3.基层医疗卫生机构在辖区内主动搜索并核实的明确诊断的心脑血管发病和死亡病例——社区卫生服务中心第35页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告方式填写《成华区心脑血管病发病报告卡》,并将病例填入心脑血管事件数据库，数据库每月报区疾控中心。第36页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告病种急性心肌梗死（I21-I22)、心脏性猝死（I46.1)脑卒中(I60-I64)（指原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血）等心脑血管事件。

注意：

1.需排除由于外伤性、代谢性、中毒性、肿瘤或中枢神经系统感染等所致。2.《心脑血管事件登记本》的报告病种要写明具体病种，如脑栓塞不能只写脑卒中。第37页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三

报告病种-脑卒中

1.蛛网膜下腔出血指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔

2.脑出血指非外伤性脑实质或脑室内出血

3.其他非创伤性颅内出血指硬膜下出血和硬膜外出血第38页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三

报告病种-脑卒中

4.脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括血栓形成性脑梗死及栓塞性脑梗死。5.难分类的脑卒中临床有明显症状，且医师已作脑卒中诊断，但由于各种原因（如：未作影像学检查、遗失详细的病历记录）而无法明确归为上述三类的脑卒中病例。第39页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三

报告病种-冠心病1.急性心肌梗死2.心脏骤停（冠心病猝死)

其他慢性缺血性心脏病一般不包括在本病报告范畴之内。心绞痛也不包括在内。第40页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告对象和范围1.急性心肌梗死、脑卒中发病28天为期，按发病例次计算。2.发病28天以后，若再次急性发作，应按又一新发病例填报卡片。3.如果患者同时患有脑卒中和/或急性心肌梗死，应按所患之病种分别予以填报。

第41页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三

病例和事件的区别病例报告:报告的是患病的患者数事件报告:报告的是发生事件数一个患者在某时段可发生多起事件事件的时间概念:

28天（MONICA标准）第42页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三存在的问题1.漏报：死因访视中的心脑血管病例日常诊疗中发现的当年在他院确诊的病例未主动搜索并核实辖区内发病和死亡病例2.错报：报告病种包括心绞痛型冠心病、心力衰竭型和心率失常型冠心病、其他缺血性心脏病报告的病例发病日期在2015年以前或未核实发病日期第43页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三工作建议1.与负责死因访视的工作人员妥善沟通，访视到心脑血管病例需同时收集相关发病信息。2.加强自查，特别是对重点科室如神经内科、心内科等科室的督查3.加强能力建设，定期开展院内培训，提高医务人员的心脑血管事件发病登记报告工作意识与技能。第44页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三四、肿瘤登记第45页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告单位辖区内所有医疗机构社区卫生服务中心负责辖区内医疗机构的代报。第46页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告范围

所有的恶性肿瘤中枢神经系统的良性肿瘤第47页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三报告方式填写《成华区居民肿瘤病例报告卡》，填写肿瘤发病、死亡登记簿，每月报送肿瘤月报表。第48页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三具体指标覆盖率：达到100%

覆盖辖区内所有医疗机构。病例诊断率（MV%）>66%第49页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三具体指标仅有死亡医学证明书比例（DCO%）<15%病例发现于“死亡医学证明书”，但经追踪随访后未能得到合适的发病信息的病例（DCO病例）第50页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三主要内容肿瘤新发、死亡病例：所有医疗单位肿瘤存活病例随访：社区卫生服务中心第51页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三新发和死亡病例医院诊断的当年发病的具有成华区户籍的肿瘤病例：1.本院诊断、死亡的肿瘤病例——主要是综合医疗单位2.在外院明确诊断为肿瘤，到本院就诊，临床医生也需要核实院外的诊断情况并报卡——所有医疗单位3.基层医疗卫生机构在辖区内主动搜索并核实的明确诊断的肿瘤发病和死亡病例——社区卫生服务中心4.死亡补发病病例：每季度对疾控返回的肿瘤病例进行核实报告。

第52页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三肿瘤病例的随访

随访范围：从登记开始的全部存活病例随访分类：1.被动随访：与肿瘤死亡报告资料查对

2.主动随访：社区卫生服务中心对肿瘤病人进行访视，了解其生存情况时间间隔：至少1次/年随访登记：随访信息填入《肿瘤随访登记本》

第53页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三存在的问题1.漏报：死因访视中的肿瘤病例日常诊疗中发现的当年在他院确诊的病例未主动搜索并核实辖区内发病和死亡病例2.逻辑错误：如诊断依据与填写项目矛盾3.访视工作基本停滞第54页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三工作建议1.与负责死因访视的工作人员妥善沟通，访视到肿瘤病例需同时收集相关发病信息。2.持续开展肿瘤存活病人随访工作，定期更新登记本。3.加强自查，特别是对重点科室如肿瘤科、呼吸内科、消化内科等科室的督查4.加强能力建设，定期开展院内培训，提高医务人员的肿瘤登记报告工作意识与技能。第55页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三五、慢病监测工作管理要求第56页，共64页，2022年，5月20日，17点19分，星期三慢病监测资料保存1.卡片的管理

报告单位由专人对监测工作卡片盖章后进行管理(肿瘤卡除外