危重症的早期识别及安全管理共72张课件

危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理江苏省中西医结合医院倪海滨什么样的病人才算是危重病人？危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人。危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患及医疗纠纷。几乎大多数的高中生认为高中物理难学，不少高中教师也认为高中物理难教，好多学生在刚刚接触物理几个月后就不得不因物理而放弃学理。除了高中物理本身确实有一定的难度之外，其中也有由于高中物理与初中物理相比无论是在教学内容、研究方法还是学习方法上都有很大的不同有关。针对如何搞好初高中衔接教学，笔者谈一些自己的见解。初中物理重在定性研究，其特点是：记忆的内容多，理解的内容少；简单的运动多，复杂的运动少；理想的情况多，复杂的情况少；物理概念不研究方向，只研究大小；受力分析只研究同一直线上的力，而且不会超过三个；以识记为主，数学能力要求低等。高中物理开始重在定量研究，其特点是：记忆的内容少，理解的内容多；简单的运动少，复杂的运动多；理想的情况少，复杂的情况多。从知识识记到知识转化运用、能力要求的提高等，都会给才踏进高中门坎的学生带来很大的困难，从而给学生造成一种心理负担——物理难学。一、学生学习方法及思想观念的改变策略首先，我们要具体地熟悉初中知识及教材的特点：在教学上，课堂容量小，初中课堂以趣味教学为中心，轻松地教给学生知识，大多数学生不会自学。根据这些特征，我们可以对症下药，让学生过渡好这一环节，学起来就轻松了。具体做法是：⑴引导学生学会合理安排时间，学会自学、预习和独立思考，这是高中生必须具备的能力。我们通过导学案教给学生自学的能力。通过讨论小组等多种形式使学生逐步形成独立思考的能力，通过“我是老师”等活动培养他们严密的逻辑思维能力。学好物理不一定做得多，但一定要想得多。⑵课堂容量要循序渐进，要一步一步地加大容量，给学生一个过度的空间，设立反馈课堂，把学生的疑惑亮出来，讨论解决。二、教学内容的平稳过渡1.对相关数学知识的弥补高中教学主要是定量的研究问题，这就需要学生有很高的数学知识。大部分学生对三角函数知识、解方程组矢量运算及二次函数求极值知识不熟悉，我们在教学中要对这些知识做必要的复习和讲解。在具体教学中进行例题分析时，我们不仅要注意对物理过程进行分析，而且还要对数学知识的应用作比较详细的分析和板书，逐步培养学生应用数学知识解决物理问题的能力。2.高初中知识不同的平稳过渡高一物理第一章的运动的描述，第二章匀变速直线运动，第三章牛顿运动定律等，包括功、功率、机械能等内容，对于这些知识学生在初中已有一定的基础知识，它们既是章节知识的“衔接点”，又是学生的出错点。我们要通过这些“衔接点”，把知识延伸出去，使学生既注重相同的一面，又要识别好深入的部分，这样就不会使学生感到陌生，也就比较容易理解和掌握新的知识。三、注意学生动态，抓好学生心理，逐步深入，处理好教学要求衔接无论如何，学生总会有“物理难，难于上青天”的想法，尤其是遇到困难时。因此在平时教学中，除了依据教材、考纲、考点外，还必须考虑如何消除学生心理障碍，考虑学生的理解接受能力。因此，在教学中我们应注意从身边的有趣小实验出发，由兴趣入手，逐步深化，加强基础知识的理解，切忌一步到位。如对物体进行受力分析，这不仅是解决力学问题的关键，还给提供了我们研究物理的思路方法，既是重点，又是难点。但对物体受力分析一开始不能要求太高，应先使学生初步体会一些分析问题的基本方法和思路，然后在以后的学习中逐步加深。四、时刻关注学生的思维能力刚来自初中的学生习惯于形象思维，抽象思维能力薄弱，学生进入高一学习以后，应结合学生的形象思维，多给出一些身边的直观的例子或神奇的物理小实验，以提起学生学习物理的兴趣，加深对书本知识点的理解，逐步帮助学生由形象思维向抽象思维过渡。人们的思维往往是根据已有的知识和经验来进行的，学生常由此作出错误判断，例如讲摩擦力时学生认为摩擦力一定是阻力。为此要从生活中找例子或通过实验创设物体运动的情境，帮助他们明确错误的原因，最后由他们自己再去确定出正确的分析结果，因而从根本上纠正了学生的错误认识，间接地提高了他们的抽象思维能力。总之，我们应努力从学生的思想认识、我们的教学进度、教育方式方法、学生心理等方面对学生进行培养。在实际教学中，根据学生的认知特点，身心状态，信息反馈，循序渐进，能力要求分步到位，多次反复刺激，强化提高，以期待学生能得到平稳的过渡。教育信息化的迅猛发展，要求教师不断提升自己的信息技术应用能力，应用信息技术优化课堂教学，转变教学方式。但由于大多数农村学校教师对教育信息化认知不足，学习不够，加之缺乏大规模、系统性的深度培训，教师信息技术应用能力普遍不高，加之学校信息化设备配备不足与应用不足的矛盾异常突出，教师的信息技术应用能力成了制约信息技术与教育教学融合的一个瓶颈，影响和制约着教育信息化的进程。因此，有效提升教师的信息技术应用能力迫在眉睫。一、引导教师转变教育观念观念是行动的先导。信息技术发展日新月异，移动互联网、物联网、云计算、大数据等技术日渐成熟，信息化对人类的生产生活乃至思维、学习方式、生活方式等都产生了巨大的影响，引发了教育的新思想、新形态，也为教育的发展注入了新的活力。教育信息化对教育领域的变革作用日益显著，教育现代化的气息扑面而来。只有使广大教师充分认识到信息技术发展对教育教学和教师发展所带来的新要求和新挑战，产生强烈的责任感与使命感，自觉转变教育观念，解放思想，才能激发教师主动学、用信息技术的热情，自觉地提升运用信息技术教学的能力。二、加强信息技术硬件配置硬件设施是教育信息化实现的基本保障。当前大部分农村中小学校在多媒体教室、网络以及个人计算机的配置方面还不能完全满足教师教学需求，这不仅制约教师信息技术应用能力的提升，也对学校的信息化教学产生阻碍。教育主管部门、学校要按照教育信息化工作“三通两平台”的总体安排部署，争取社会支持，多方筹措资金，增加电子白板、多媒体教室、机房以及个人计算机的配备，尽量满足教师学习、教学需求。同时，积极推进农村中小学互联网接入，特别是加快农村偏远小学和教学点互联网接入进程，为教师开展网络研修，获取网络资源，加强交流与沟通创设良好的硬件和网络环境。三、加强教师信息技术应用培训1.依托项目培训。抢抓“国培计划”等项目机遇，积极组织教师参加国家、省、市级教师培训项目，认真做好培训安排和参训教师的遴选，分批选派校长、教研员、学科骨干教师等外出参加培训学习和观摩活动，接受先进的信息化教学理念和专业的教育信息化能力培训，点燃教师信息技术应用的“星星之火”；深入实施中小学教师信息技术应用能力提升工程，组织教师通过“教师信息技术应用能力研修网”参加网络学习，认真做好培训的组织、督查和考核评价，提升培训质量。2.落实县级培训。教研、培训、电教部门要形成合力，共同制订本县区教师信息技术应用能力提升方案，做好顶层设计。培训内容的选取和培训难度的设置要考虑到不同学科、不同岗位教师的业务需求和信息技术储备水平，既要有理论学习又要有实践操作，既要有通识内容又要兼顾学科特点。采取线上与线下相结合、集中与分散相结合、假期与平时相结合的培训方式，分期分批组织教师开展培训，使每个参训教师的信息化应用能力都能得到不同程度的提升。3.强化校本培训。实施“培训与学习有机结合”校本培训运作模式，优化培训实施策略，宏观引领，个体挖潜。“以问题为中心”激思引趣，以理论与实践相结合做切入点，重视教师教育理念、理论素养和实践能力的全面提高。一是充分挖掘内部资源，由部分专业知识雄厚的领导干部或骨干教师承担相应任务开班讲课；二是聘请专业人员进行讲座辅导。面向全体教师，统一安排，集中培训，全面提升教师的信息技术应用能力。四、广泛开展信息技术应用活动积极组织广大教师参加“一师一优课、一课一名师”优课评选、“教育教学信息化大赛”、“中小学教师微课大赛”等国家、省、市、县组织的信息技术活动，大力开展“信息技术教学比武”，通过观摩课、公开课、说课比赛、教学设计大赛、课件制作大赛等各种活动，营造学习运用信息技术的浓厚氛围，调动和激发教师学习信息技术开展教学实践积极性，推进信息技术应用能力的持续提升。五、建立信息技术应用激励机制创建虚拟学习社区（如QQ群、微信群、Blog群等），为教师的交流、学习和共享创造机会，引导师生在国家基础教育资源网、甘肃基础教育资源网等教育资源云平台实名注册，开通“网络学习空间”；指导广大师生开展基于网络环境下的学习、培训、备课、研修和教学活动。落实教师信息技术应用能力标准，开展教师信息技术应用能力测评，将教师应用信息技术的应用与教师的考核、评优、聘任、职称晋升结合起来，通过建立健全竞争激励机制，促使广大教师运用信息技术，优化教学过程，提升教育信息化教学能力。（本文系2015年度甘肃省教育科研“十二五”规划课题《农村小规模学校教育信息化发展困境及对策研究》阶段性研究成果，课题批准号：GS[2015]GHB0428）危重症的早期识别及安全管理危重症的早期识别及安全管理危重症的危重症的早期识别及安全管理江苏省中西医结合医院倪海滨危重症的早期识别及安全管理江苏省中西医结合医院什么样的病人才算是危重病人？危重病人或潜在的危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人。危重病人的识别意义：对危重病早识别、早重视、早抢救、早告知；可以提高抢救成功率，减少医疗隐患及医疗纠纷。什么样的病人才算是危重病人？危重病人或潜在的危重病人：存在威医疗安全刻不容缓

通过对美国30,121份病例的回顾调查显示:3.7%的病人发生了医疗意外事件27.6%是因为疏忽仅在纽约,因疏忽导致医疗意外的病人达27,179例

HarvardMedicalPracticeStudy;NEJM1991:医疗安全刻不容缓 通过对美国30,121份病例的回顾调查显澳大利亚

1995年澳大利亚卫生保健质量研究:回顾了28家医院的1万4千例病例(MJA1995):16.6%的病人发生医疗意外事件其中51%是可以预防的4.9%(116例)导致死亡13.7%(318例)永久残疾澳大利亚

医院有多危险?LakshmiHalasyamani,MD,Michigan医院有多危险?LakshmiHal这是最危险的医院/科室！没有记录没有评估没有纠正措施没有预案。。。甚至没有病人这是最危险的医院/科室！通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BPC、A、U、S急危重症的快速识别要点通过对生命体征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于床边易获得的快速辅助检查——血糖血气分析心电图超声等急危重症的快速识别要点床边易获得的快速辅助检查急危重症的快速识别要点体温高热感染性发热非感染性发热体温不升

体温呼吸频率异常节律异常深度异常声音异常呼吸呼吸道紧急状态的表现憋气（气急）、躁动、紫绀三凹征、鼻翼扇动大汗、心动过速、血压下降氧饱和度下降呼吸频率减慢，<8次/分呼吸道紧急状态的表现憋气（气急）、躁动、紫绀危险的征兆听诊呼吸音消失病人睡觉时“打呼噜”、病人昏睡叫不醒昏睡/镇静病人行经胃肠内营养/腹胀氧分压下降危险的征兆听诊呼吸音消失血压高血压急症

各种原因的休克血压高血压急症

休克分类心源性低血容量性分布性梗阻性®病因分类血流动力学分类

低血容量性休克创伤性休克过敏性休克……休克分类心源性®病因分类血流动力学神志淡漠、嗜睡焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定等镇静药物。

意识障碍神志淡漠、嗜睡意识障碍瞳孔

正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；

瞳孔散大并固定提示心跳停止、中脑卒中，瞳孔缩小提示中毒、桥脑卒中，而一大一小为脑疝形成。瞳孔尿量少尿或无尿：鉴于休克、发热、肾功能衰竭、尿路梗阻等。多尿：常见于尿崩症、糖尿病等尿量皮肤黏膜紫绀表示严重缺氧苍白提示血管收缩或贫血大汗表示交感神经亢进，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜瘀斑说明凝血机能障碍，提示发生了DIC。皮肤黏膜心电图ACS心律失常动态观察心电图ACS水电酸碱失衡高钾血症低钾血症代酸：酮症、肾小管酸中毒

水电酸碱失衡高钾血症急危重症的处理技巧最重要的专业思路与对策最基本的五项急救首要措施ABCD急救流程各种支持疗法与高级手段急危重症的处理技巧最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策判

断

但暂不诊断对

症救

命但暂不对因

但暂不治病

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”最重要的专业思路与对策判断但暂不诊断对症救命“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间基本五项急救首要措施

体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——吸痰、气管插管建立静脉通路——应通畅可靠循环监测——心率、血压、尿量、血乳酸急救首要措施通气——吸氧、无创、有创、脉搏氧基本五项急救首要措施

体位——仰卧、侧卧或端坐位开放气道——临床症状：意识状态改变四肢湿冷皮肤出现花斑急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）那些情况提示病人可能是早期休克？那些情况提示病人可能是早期休克？组织灌注参数：乳酸升高（>2mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑四肢湿冷血流动力学参数：血压下降（收缩压<90mmHg；平均动脉压<65mmHg，或成人收缩压下降>40mmHg）血流动力学参数：器官功能障碍参数：低氧血症（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h至少2小时）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血异常（INR>1.5或APTT>60秒）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数<100000/μL）高胆红质血症（总胆红质>4mg/L,或70mmol/L）器官功能障碍参数：炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数>12000/μL）白细胞减少症（白细胞计数<4000/μL）白细胞计数正常，但不成熟白细胞>10%C反应蛋白>正常2个标准差前降钙素>正常2个标准差炎症参数：严重创伤的诊断

CRAMS≤8分ISS（Injuryseverityscore）≥16分严重创伤的诊断

CRAMS≤8分危重症的早期识别及安全管理共72张课件创伤性凝血功能障碍稀释性凝血障碍出血/大量补液功能性凝血障碍低体温/酸中毒消耗性凝血障碍血小板/凝血因子消耗创伤性凝血功能障碍稀释性凝血障碍出血/大量补液出血和凝血的监测不推荐单独使用HCT评价出血程度推荐监测血乳酸或碱剩余作为评估出血和休克程度的敏感指标推荐重复监测PTAPTTFIBPLT推荐使用血栓弹力图指导输血出血和凝血的监测不推荐单独使用HCT评价出血程度限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组织处于适当的低灌注，避免了早期积极液体复苏时所造成的不良反应限制性液体复苏/低容量液体复苏（允许性低压复苏）短时间内使组无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在80~90mmHg直至大出血被止住合并严重创伤性脑损伤（GCS≤8）和失血性休克的患者应将平均动脉压维持在≥80mmHg无脑损伤的创伤，伤后最初阶段应将收缩压维持在80~90mmH创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔间隔室综合征创伤患者的院前积极液体复苏可能导致严重创伤患者出现继发性腹腔早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加补液>2000ml，凝血功能障碍发生率>40%补液>3000ml，凝血功能障碍发生率>50%补液>4000ml，凝血功能障碍发生率>70%ISS≥16的多发伤患者，院前补液量<1500ml（SBP≥60mmHg）的生存率高于院前补液量＞1500ml早期大量静脉补液会导致创伤患者的凝血功能障碍发生率增加升压药和正性肌力药在液体治疗无效的情况下，应使用升压药来维持目标动脉压若存在心功能障碍，应给予正性肌力药升压药和正性肌力药在液体治疗无效的情况下，应使用升压药来维持低体温低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡的独立危险因素低体温可导致：血小板功能改变、凝血因子功能受损（体温每下降1℃，功能下降10%）、酶功能抑制和纤维蛋白溶解低体温低体温增加严重出血的风险；创伤患者的低体温是出血和死亡防止低体温的方法移除湿衣物保暖，避免额外热量丢失提高环境温度空气加温输注液体加温体外加温设备防止低体温的方法移除湿衣物红细胞/血小板/凝血因子输注血浆与红悬的比例1：1血小板应维持：50*109/L以上FIB低于1g/L使用冷沉淀：50mg/kg（冷沉淀300mg/u）红细胞/血小板/凝血因子输注血浆与红悬的比例1：1严重创伤出血患者推荐3小时内使用：氨甲环酸1g静脉推注随后氨甲环酸1gq8h静脉推注若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa，诺其）。严重创伤出血患者推荐3小时内使用：氨甲环酸1g静脉推注预防血栓

建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成。建议在出血控制后24h内，应用药物预防血栓形成预防血栓

建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来RiskassessmentasaguidetothrombosisprophylaxisRiskassessmentasaguideto危重症的早期识别及安全管理共72张课件

抗凝出血风险评估抗凝出血风险评估肺栓塞肺栓塞肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞病例（一）陈XX，女，62岁。因“胆囊切除术后2天，呼吸困难伴神志淡漠6小时”于2013-05-2314:27入院。患者2天前于南京市栖霞区医院在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术，6小时前在南京市某医院无明显诱因出现呼吸困难，胸闷气短，口唇紫绀，时血氧饱和度80%左右（吸氧情况下），动脉血气示：PO248mmol/L。肺栓塞病例（一）陈XX，女，62岁。因“胆囊切除术后2天，呼我院急诊就诊，时测体温36.6℃，BP164/84mmHg听诊两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，腹部腹腔镜切口已纱布覆盖。急查心电图示：室性期前收缩、不完全右束支传导阻滞；动脉血气示：PH7.445、PCO238.8mmHg、PO230.1mmHg血常规示：WBC10.14x10^9/L、N65.2%、Hb93g/L、HCT28.100、高敏CRP17mg/L；凝血示：PT13.10、INR1.17、APTT33.7s、DD4.144mg/L。肺栓塞病例（一）我院急诊就诊，时测体温36.6℃，BP164/84mmHg入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。入院后查B型钠尿肽:233.0Pg/ml；生化示：葡萄糖:6.54mmol/L↑、天门冬氨酸氨基转移酶:55U/L↑、钙:2.07mmol/L↓、尿酸:82umol/L↓、肌酸激酶:144U/L。心梗三项示各项指标均在正常范围内。急查胸部CTA示：两侧肺动脉小分支内见多发充盈缺损，考虑肺栓塞、肺动脉高压。肺栓塞病例（一）入院后予以无创呼吸机辅助通气，抗凝，改善心功能等。肺栓塞病肺栓塞病例（一）肺栓塞病例（一）首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.1s，予停用肝素2h后复查APTT至74.5s。今查血小板较前呈下降趋势，为降低血小板减少及凝血功能障碍风险，并方便监测，改予依诺肝素钠（克赛）皮下注射联合华法林口服。肺栓塞病例（一）首选普通肝素，肝素泵入2h后复查凝血示APTT高达110.12013-06-0409:52患者神清，精神可，无不适主诉，无呕血黑便，无牙龈出血，皮肤黏膜无出血点，生命体征平稳。复查肺动脉CTA结果示：肺栓塞复查，原两侧肺动脉分支内充盈缺损已消失。

肺栓塞病例（一）2013-06-0409:52肺栓塞病例（一）病例二王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次”入院。既往体检。查体：神清，心率100次/分，血压90/55，右肺呼吸音稍低。腹软，双下肢无水肿。床边心超显示右心房右心室明显增大，右心房内可见可疑血栓。病例二王XX，女，64岁。因“咳嗽咳痰伴胸闷一周，晕厥二次”危重症的早期识别及安全管理共72张课件肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg静推，后予18u/(kg·h)剂量静脉泵入，首次静脉负荷后4-6h监测APTT，使APTT维持于正常值的1.5-2.5倍（46-70s）。患者2013-03-12下午13时左右至介入科行经右侧股静脉选择性肺动脉造影及取栓术，胸闷、气喘明显好转。肺栓塞病例（二）肝素的抗凝治疗起始静脉负荷剂量为80u/kg静推，后予18u患者肝素治疗已8天，华法林治疗5天患者神志清晰，精神可，无特殊不适主诉，6分钟步行约