钩端螺旋体病8课件

1、钩 端 螺 旋 体 病福州市传染病医院 陈达 螺旋体感染 回归热 鼠咬热 梅毒 雅司病 莱姆病 钩端螺旋体病概述 钩端螺旋体病简称钩体病，是致病性钩体引起的急性传染病。鼠类和猪是其主要传染源，属自然疫源性疾病。钩体通过皮肤侵入体内成钩体败血症，表现以急性发热与全身酸痛为主要症状，重者可并发肺出血、黄疸出血、肾功能衰竭或脑膜脑炎，甚至死亡。简史 钩体病已有百余年历史。1886年外耳（Weil）首次报告一种流行性出血热黄疸病，称外耳病，后被证实为黄疸型钩体病。1888年俄国临床医学家瓦西里耶夫详尽地描写了本病的临床特点。1915年日本人稻田证实了本病的病原体是一种螺旋体，1917年野口作了系统研究

2、，获得了纯培养，并将外耳病病原体改称为钩体。 病原学 钩端螺旋体的菌体细长，有1218个螺旋，长620um，两端弯曲成钩状。钩体运动活跃，沿长轴作快速旋转运动。其基本结构是由圆柱形菌体、细长轴丝与微纤毛及透明外膜所组成。圆柱形菌体为一外具细胞壁、内充满原生质的螺旋结构，轴丝是一种运动器官，也是支持结构，外膜具有抗原活性。革兰染色呈阴性，姬姆萨染色呈淡红色，镀银染色呈黑色或褐灰色。 按生物学特性分问号状复合群（Interrogans Complex） 为致病性钩体双曲复合群 (Biflexa Complex)为腐生性 钩体，不致病 钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异

3、性。 至1999年国际上已检出24个血清群及259个血清型，国内也已发现了18个血清群75个血清型。常见的有黄疸出血群、七日热群、波摩那群、犬群等。 我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬群；南方菌型复杂，且致病毒力强。 钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。流行病学 1储存宿主 多种动物可感染钩体并带菌，成为储存宿主。黄疸出血群钩体的储存宿主主要为黑线姬鼠；波摩那群钩体的主要储存宿主为猪，其次为犬和鼠；犬型钩体的主要储存宿主为犬，其次为猪、牛、狼和鼠类。2传染源 主要为野鼠和猪。 (1)黑线姬鼠：为稻田型钩体病的主要传染源。带菌率高，带菌期久。排带钩体的尿于稻田中，农民

4、收割水稻时易受其感染。该鼠带的钩体主要为黄疸出血群，致病力高，毒力强，其次为波摩那群与犬群。 (2)猪：猪分布广，数量多，带菌率高，排菌期长，污染面宽，农民接触机会多。猪带的钩体主要是波摩那群，它的毒力较弱，其临床表现多较轻。其次为犬群与黄疸出血群。(二)传播途径 钩体病传播方式为直接接触传播。人与污水接触是本病主要传播方式。带钩体的动物尿排菌，污染周围环境，人接触这些污染物而受感染。侵入途径是通过皮肤，特别是破损的皮肤，其次为粘膜。 1鼠尿污染 黑线姬鼠排出带钩体尿污染田水、土壤与水稻，农民在收割稻谷时而受感染。鼠尿也可污染池塘、荒地而使人受到感染。2暴雨积水 猪圈中带钩体猪尿被暴雨冲溢而积

5、于低洼地区，扩大了传播机会。3洪水淹没 猪圈和鼠类栖息处被洪水淹没，钩体污染范围广泛，抗洪人员与当地居民均易感染而发生流行。 4其他接触 如涉水、游泳、养猪、屠宰，或在阴沟、矿井、战壕、防疫现场与检验室工作都可增加接触感染的机会。(三)人群易感性 人群对本病普通易感，病后可获得较强的同型免疫力，但对不同型钩体仍然易感。新入疫区的人员的易感性高而发病多。1地区分布 以热带、亚热带为最多。我国以长江流域及其以南，东南沿海和西南各省、市、自治区较严重。仅西北未发现本病流行。2季节分布 主要流行于夏秋季(610月)，尤以8、9月为高峰。3年龄分布 青壮年为主，农村儿童也不少。4职业分布 主要为农民与参

6、加农业劳动的人群、渔民与屠宰工人等。5流行类型及其特点 主要为三个类型，其特征见表。发病机制与病理解剖 毒血症 发热 小血管损伤 出血 肺血管损伤 肺出血 横纹肌损伤 腓肠肌疼痛 鈎体 皮肤粘膜 血流 鈎体血症 肾小管损伤 蛋白尿 肝细胞损伤 黄疸 眼小血管损伤 眼并发症 后发症 反应性脑膜炎 迟发免疫反应 闭塞性脑动脉炎 （一）发病机理 1 .侵入途径及体内繁殖 钩体经破损或正常皮肤与粘膜侵入人体，经淋巴管或微血管而入血流，在血流中繁殖，播散成为钩体败血症。继之可侵入各器官、组织、细胞、蛛网膜下腔、眼前房。 肺弥漫性出血的机制： 感染后见肺微血管内皮细胞呈枝状突起者增多，最初呈少量点状出血，

7、以后点状逐渐加多和扩大融合成片，其流出的血液经久不凝，当聚积到一定量时，出现口鼻涌血的大出血。出血中心可见少量钩体。其肺出血病变可遍及全肺，严重者可发生双肺弥漫性大出血。 2.肝 肝肿大，肝细胞退行性变，以至肝细胞坏死。肝窦间质水肿，肝索离解。钩体可见于肝窦、肝间质、毛细胆管，重者肝内汇管区可有胆汁淤积。黄疸产生的原因肝细胞损害毛细胆管阻塞溶血。 3.肾 肾肿大，肾小管呈退行性变与坏死或缺血性肾小管病变。间质水肿，可见钩体与单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血点灶。可认为是间质性肾炎。 4.脑膜与脑 均可出现血管损伤和炎症浸润，表现为脑膜炎与脑炎。 5.肌肉 骨骼肌特别是腓肠肌肿胀，横纹消失与出血。

8、心肌纤维浊肿，可有灶性坏死，间质水肿、出血与炎症细胞浸润，以大单核细胞为主。 总结： 内脏损害期的发病机理有三种特征： 1毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。 2临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。 3本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。发病机理及病理的特点 （1）具备三大发病要素：钩体数量多， 致病力强， 毒力大； （2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能

9、改变或结构变化； （3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血； （4）肺组织无明显结构破坏。毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启窗口临床表现 潜伏期：714天，平均10天。 临床表现常多种多样，轻重不一。同型钩体可以引起完全不同的临床表现，而不同型的钩体又可引起极为相似的综合征。 病程分三期。临 床 表 现（一）早期（感染中毒型，流感伤寒型） 此型即钩体病早期的败血症1发 热2头痛、全身酸痛3全身乏力 ： 有时行动困难、不能站立或下床活动4眼结膜

10、充血 ：有时有结膜下出血；但无分泌物、 疼痛或畏光，充血在热退后仍持续存在。5腓肠肌痛、压痛：重者犹如刀割，不能行走，拒按6淋巴结肿大：质软，有压痛，但无红肿，亦不化脓 上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内脏损害少，35天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。（二）中期（内脏损害期）1肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。2黄疸出血型3脑膜脑炎型 4肾衰竭型 在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见

11、于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。 (二)肺出血型 于早期败血症后34日，病情加重出现不同程度的肺出血。 1轻度肺出血型 咳嗽与痰中带血，肺部可闻少量湿罗音，x线胸片可见双肺散在点状或小片状阴影，经及时而适当的抗菌治疗较易痊愈。但如治疗不当，特别在发生赫氏反应后，可迅速转变为肺弥漫性出血型。 2肺弥漫性出血型 系肺弥漫性大出血，其发生的可能因素有：病原菌的数量多、致病力大、毒力强等多因素同时存在（主要为黄疸出血群的钩体）。出现赫氏反应者。机体对病原菌作出的强烈反应。本型的主要临床表现为： 肺出血缺氧、窒息是本型的特点。患者进行性呼吸

12、、心循环衰竭等缺氧、窒息的表现：烦躁不安、神志恍惚或昏迷，显著发绀，呼吸不规则，心音弱，心率快呈奔马律，双肺满布湿罗音。咯血较多，继以大量咯血，以至口鼻涌血，迅即窒息死亡。 X线检查：早期肺部是散在点片影；出血极期时是融合成片，内有少量含气空腔残存。 肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病死亡的常见原因。 (三)黄疸出血型 初期发热等表现与单纯型相同，但多数于病程的48日以后出现黄疸，一般来说深度黄疸多数伴有出血倾向与肾损害，愈后较差。 该型主要死亡原因是肾功能衰竭。 按其病情程度可分为： 1轻度 轻度黄疸（85mol/L以下），ALT增高。食欲减退，厌油，上腹部不适，无出血。黄疸出现后23日，症状

13、改善，黄疸渐消，12周后肝功能恢复。预后良好。 2中度 中度黄疸（85170mol/L），ALT增高。消化道症状明显，有恶心、呕吐，伴轻至中度出血倾向，如皮肤粘膜淤点，鼻衄，凝血功能检查异常。尿蛋白阳性，镜检可见红、白细胞与管型。大多可逐渐恢复。 3重度 重度黄疸（170mol/L以上），多项肝功异常。消化道症状重，可有呃逆。出血倾向较重，可有咯血、呕血与便血，凝血功能检查明显异常。尿少，尿蛋白(十十)以上，较多红、白细胞与管型。可发生氮质血症与尿毒症或肝性脑病，甚至死亡。死因中有急性肾衰者约60一70，有肝衰者约10一20，严重出血者约10 。 (四)肾衰竭型 蛋白尿、血尿与管型极明显，且有

14、氮质血症，而无黄疸者是为本型。可出现少尿、无尿、尿毒症、昏迷等。可因肺水肿、高钾、尿毒症、昏迷等死亡。多发生在病程第一周内，持续时间12天到10天。 (五)脑膜脑炎型 发热34日后，出现头痛加重、烦躁，甚至恶心呕吐，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷、颈强直等脑炎、脑膜炎表现。重者可发生脑水肿，脑疝与呼吸衰竭等。脑脊液压力增高，蛋白含量增高，白细胞计数增多，一般在500106/L以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液的钩体培养阳性率较高。单纯脑膜炎者，预后较好。脑炎或脑膜脑炎者病情较重，脑炎较重伴有脑水肿者预后差。 后期 少数病人在发热消退，恢复后出现后期并发症： (一)

15、后发热 钩体病经治疗体温正常后15日，再出现发热，38左右，经13日而自退，后发热与抗生素的剂量、疗程无关，甚至可出现在青霉素治疗过程中。血内嗜酸粒细胞可增高。 (二)反应性脑膜炎 少数患者在后发热时或稍后出现脑膜脑炎症状与体征，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。 (三)眼的后发症 主要发生于波摩那型钩体，退热后1周至1月左右出现，主要为虹膜睫状体炎，脉络膜炎或葡萄膜炎。以葡萄膜炎为常见。 (四)闭塞性脑动脉炎 见于波摩那型所致之钩体病后15个月。可见脑动脉炎、蛛网膜下腔出血、脊髓炎等以闭塞性脑动脉炎最突出。临床表现多为偏瘫、失语，可为短暂的反复发作。脑脊液蛋白质轻度增高，白细胞轻至中度增高，脑

16、脊液显凝试验阳性。脑血管造影表现为脑基底部多发性动脉炎，血清钩体补体结合试验及显凝试验阳性。多数病人12个月后可恢复。实验室检查(一)常规 白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常，黄疸出血型常增高。尿可见少量蛋白，镜检可见红细胞、白细胞或管型。血沉增快。(二)特异性检查 1血培养 发病一周内血培养阳性率高。用柯氏液体培养基孵育约2周左右才能生长，阳性率20一70。 2血清学试验 常用显凝试验(显微镜凝集溶解试验)用暗视野显微镜观察，以钩体活菌进行试验，镜下如有特异性抗体外可见到凝集现象，特异性和敏感性均较高，一般在病后78日出现阳性，逐渐升高，其效价达1：400(十十)以上，或双份血清，效价增高

17、4倍以上有诊断意义。还可采用免疫荧光抗体、ELISA法，以及PCR法检测。五、诊 断（一）临床诊断1早期临床特点：（1）四个基本症状 ：发热、头痛腿痛、腓肠肌痛、眼红表现；（2）四个基本体征 ：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。2流行病学资料3常规化验（1）血 象（2）尿常规临床诊断寒热“三痛”爬不起，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。（二）实验诊断1钩体检查2血清学检查 由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作简便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区应用的如纤维素膜渍片法（DSA），玻片凝集试验（SAT），间接血凝试验（IHA）；如要进行流行病学调查，对病原体进行分

18、群、分型或作基因结构研究 ，则宜采用ELISA 、显微镜凝集试验（MAT）或聚合酶链反应（PCR）方法等等。六、鉴 别 诊 断1、流感伤寒型须与上感、流感、伤寒、败血症鉴别。2、肺出血型与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别。3、黄疸出血型与急性黄疸型肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血鉴别。4、脑膜脑炎型与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别。治疗治疗原则 ：三早一就，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。(一)病原治疗 1青霉素对钩体病疗效很好。 首剂常用40万U肌注，每68小时1次，至退热后3日即可，疗程一般57日。儿童酌减（每日5万/kg）中毒症状重者可予每日160240单位，分46次注

19、射。 赫氏反应 青霉素治疗后加重反应。一般在首剂青霉素后0.54小时发生，突起发冷、寒战、高热，比原有症状更重，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克，可促发肺弥漫性出血，一般持续0.52小时。 赫氏反应的发生机理： 青霉素使用后使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。钩体对青霉素很敏感，如剂量较大，则可能加速钩体的裂解而加重反应。 赫氏反应发生后的处理：及早使用镇静剂如复方冬眠宁、苯巴比妥等；氢化考的松200300mg；必要时物理降温、适量补液、强心、升压、呼吸兴奋剂等。 赫氏反应的预防：减少青霉素治疗剂量，采取开始小剂量与分次给药方案。应用首剂青霉素时予氢化可的松200500mg。 2庆大霉素

20、 青霉素过敏者使用，8万U肌注，每8小时1次。疗程共57天。 3四环素口服，0.5g q6h，病情缓解后，为0.5g q8h，疗程共57日。(二)对症治疗 1支持治疗 卧床休息；输液；观察与护理。 2肺出血型 (1)肺咯血较明显者：镇静剂；伴有高热者，及早用氢化可的松l00200mg静滴。 (2)肺弥漫性出血型：及早加强镇静剂；及早应用氢化可的松200一300mg静滴，或缓慢静注，每日可用400600mg，最高每日10002000mg；酌用强心剂，如西地兰或毒K。酌情输液，控制滴速。3黄疸出血型 轻、中度按肝炎的治疗。重度病人加强护理；出血的处理VitK1、VitC、云南白药及输新鲜血；保肝；治疗肾衰。4.肾功能衰竭型按急性肾衰处理；脑膜脑炎型要防止脑水肿、脑疝的发生，应用地塞米松、甘露醇、速尿等脱水。（三）后发症的治疗1.后发热、反应性脑