建设项目竣工环境保护验收申请报告

1、PAGE 9PAGE 12附件一：核建设项目竣工环境保护验收申请报告(编制环境境影响报报告书的的项目) eq oad(项目名名称,) 建设单单位(盖章) eq oad(建设设地点,) 项目负负责人 eq oad(联系系电话,) eq oad(邮政编编码,) E-mmaill地址 环 保 部部 门填 写收到验收报报告日期期编 号号国家环境保保护总局局制说 明本验收申请请报告根根据建建设项目目竣工环环境保护护验收管管理办法法（国国家环境境保护总总局令第第13号号）制定定。本报告为建建设单位位申请建建设项目目竣工环环境保护护验收的的必备材材料之一一，需在在正式申申请验收收前至少少二个月月由建设设单位

2、按按要求填填写。表格中未尽尽事宜可可以另加加附页补补充说明明。在封面页上上建设单单位需加加盖公章章。本报告属国国家级审审批的项项目一式式6份，属属省级审审批的项项目一式式5份。本报告主送送负责建建设项目目竣工环环境保护护验收的的环境保保护行政政主管部部门，在在正式审审批后分分送有关关部门存存档。 7、 核建建设项目目是核设设施建设设项目和和核技术术应用建建设项目目的统称称，其环境影影响报告告书由国国家环境境保护行行政主管管部门或或省级环境保护行行政主管管部门审审批。处处理放射射性伴生生矿的建建设项目不属于核核建设项项目，该该类建设设项目竣竣工环境境保护验验收可参照使用本本格式，但但不填写写只有

3、核核建设项项目才需需填写的的内容。8、若验收收涉及保保密项目目，必须须遵守相相应的保保密规定定。表1 建设项项目名称称 行业主主管部门门行业类别 建设设项目性性质新建，改改扩建，技改，迁建建（示以以） 环境境影响报报告书审审批机关关、时 间及及批准文文号审批机关：审批时间：批准文号： 初步步设计审审批机关关、批准准时间 及批批准文号号审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算算 万元其中环保投投资 万元实际总投资资 万元其中环保投投资 万元元废水处理投投资 万万元 废气气处理投投资 万万元噪声处理投投资 万万元 固废废处理投投资 万万元生态、绿化化投资 万元元 其他处处理投资资 万元元 环境境影

4、响报报告书编编制单位位 环境境保护设设施设计计单位 环境境保护设设施施工工单位 环境境保护验验收监测测单位 建设设项目开开工日期期 （年年、月、日日） 建设设项目投投入试运运行日期期 （年年、月、日日） 年运运行时间间（小时时）注：环境保保护投资资包括绿绿化投资资。表2工程内容及及建设规规模：主要产品名名称及年年产量（对对于核燃燃料加工工和铀矿矿冶，分分别按设设计生产产能力和和实际生生产能力力填写；对于核核电站填填年发电电量；研研究堆填填写运行行时间；对于同同位素生生产堆，填填写运行行时间和和生产同同位素的的总活度度；对于于废物处处理设施施填写运运行时间间（小时时数）和和废物处处理量；对于放放

5、射性伴伴生矿，填填写主要要产品名名称及年年产量，使使用常用用计量单单位）：主要原辅料料名称及及年需求求量（包包括水、电电、天然然气与煤煤含厂区区生活及及供暖， 需求量量的单位位依常用用单位）表3主要生产工工艺及污污染物产产出流程程图（方方框图）：表4主要污染物物处理流流程图（方方框图）：表5 废水处处理设施施及总排排出口一一览表废水处理设施名称废水量（吨/日）废水处理能能力（吨/日）处理方法投资(万元)监测结果（放射性物物质以比比活度BBq/ll、非放放物质以以浓度 mg/l表示示）执行标准排放去向备注设计实际污染物名称称处理前处理后处理效率总排放口_表6 废气处处理设施施一览表表废气处理设施

6、名称废气量(Nm3/a)废气处理能能力(Nm3/a)处理方法投资(万元)监测结果(Bq/mm3)执行标准排气筒高度度(m)备注设计实际污染物处理前处理后处理效率总排气烟囱囱 (若有有)_PAGE 9PAGE 53表7 噪 声产生噪声装装置 治 理 措措 施投资(万元元)厂界噪声监测点编号号监测结果dB(AA)扣除背景干扰噪声dB(AA)厂界噪声排放标准主要敏感目标监测点编号该点距厂界距离（米）监测结果dB(AA)环境噪声标准注:厂界噪噪声为厂厂界外一一米处的的噪声测测试结果果(可附附监测布布点图)，如厂厂界外附附近有环环境敏感感目标，则则应测试试。表8固体废弃物物名称 产生量（m3/aa或t/

7、a）比放射性（Bq/mm3或Bq/Kgg）处理情况投资(万元)备注总计综合利用情情况: 表9序号 其它污污染 物名名称排放量 处理 方法 监测 结果执行标准 备注绿化和生态态恢复措措施及恢恢复情况况:注：本表中中的单位位使用常常用单位位。表100环保设施工工程质量量评价环保管理制制度、人人员定岗岗情况监测管理制制度、手手段及人人员配置置表 11尚未完成的的环保措措施及存存在问题题：结论和承诺诺(重要的的承诺需需另行文文，在此此注明文文件标题题及文号号)：表12 验收组（委委员会）验验收意见见：验收组长（签签字） 年 月月 日日表13 验收收组成员员名单序号姓名单 位职务/职称称签名 1、组长长

8、 2、副组组长 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16表 14建设项目行行业主管管部门意意见: (公章)经办人(签签字): 年年 月 日 负责人人（签字字） 年 月 日下一级环境境保行政政主管部部门意见见: (公公章)负责人（签签字） 年 月 日 经办办人(签签字): 年 月 日表 15负责验收的的环境保保护行政政主管部部门意见见: 环环核验 号 (公公章)负责人（签签字） 年年 月 日日 经办人(签签字) 年 月 日日附件二： 核技术应用用建设项项目竣工工环境保保护验收申请表表（编写环境境影响报报告表的的项目） 项目名名称 建设单单位(盖章) 项目目地点 法人代

9、代表 联 系系 人 联系系电话 邮政政编码 E-mmaill地址 环 保 部部 门填 写收到验收报报告日期期编 号号国家环境保保护总局局制 说说 明 本验收申请请表根据据建设设项目竣竣工环境境保护验验收管理理办法（国国家环境境保护总总局令第第13号号）制定定。本申请表为为建设单单位申请请建设项项竣工目目环境保保护验收收的必备备材料之之一，需需在正式式申请验验收前至至少二个个月由建建设单位位按要求求填写。表格中未尽尽事宜可可另加附附页说明明。在封面页上上建设单单位需加加盖公章章。本表一式55份。本申请表主主送负责责建设项项目竣工工环境保保护行验验收的环环境保护护行政主主管部门门，在正正式审批批后

10、分送送有关部部门存档档。处理放射性性伴生矿矿的建设设项目不不属于核核技术应应用建设设项目，该该类建设设项目竣竣工环境境保护验验收可参参照使用用本格式式，但不不填写只只有核技技术应用用建设项项目才需需填写的的内容。表1 建建设项目目概况表表项目名称行业主管部部门（若若有）行业类别建设项目性性质 新建 改改扩建 技术改改造 （示示以） 环评报告表表审批部部门、文文号及时时间初步设计审审批部门门、文号号及时间间总投资概算算 万万元其中环保投投资 万万元所占比例 %实际总投资资 万万元其中环保投投资 万万元所占比例%实际环境保护投资废水治理 万元元废气治理 万万元噪声治理 万元元固废治理 万万元绿化、

11、生态态 万元元其他 万万元环评报告表表编制单单位初步设计单单位环保设施施施工单位位开工日期投入试生产产日期环保验收监监测单位位年工作时间间小时/年工程内容及及建设规规模、主主要产品品名称及及年产量量（分别别按设计计生产能能力和实实际生产产能力填填写）：表2 主要环境问问题及污污染治理理情况简简介：废水排放情况总用水量（m3/dd）废气排放情况废气产生量量 （NNm3/hrr）废水排放量量（m3/dd）废气处理量量（Nm3/hr）设计处理能能力（mm3/d）排气筒数量量实际处理量量（m3/dd）固体废弃物物排放情情况固废产生量量（m3/aa或t/a）放射性非放射性综合利用量量（m3/aa或 tt

12、/a）排放量（m3/dd）固废排放量量（m3/aa或t/a）放射性非放射性表3 废水监测结结果排放口编号污染物排放浓度（Bq/ll或mg/l） 执行标准排放总量允许排放量量排放去向废气监测结结果排放口编号号污染物排放浓度（Bq/m3）执行标准排放总量允许排放量量排气筒高度度厂界噪声监监测结果果噪声测点编编号监测值dB(A)执行标准其他注：1.废废水中放放射性物物质总量量为Bqq/a,汞、镉镉、铅、砷砷、六价价铬总量量单位为为kg/a，其其他项目目总量单单位与负负责验收收的环境境保护行行政主管管部门临临时商定定。2.废气中中放射性性污染物物总量的的单位为为Bq/a， 废废气中非非放污染染物的浓浓

13、度以mg/m33 或常用用单位填填写。 表4验收组验收收意见： 验验收组长长（签字字） 年年 月 日表5 验验收组成成员名单单序号姓 名单 位职务/职称称签 名1、组长2、副组长长 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15表6行业主管部部门验收收意见: (公章) 负责人人 (签签字) 年年 月月 日日 经办人人 (签签字) 年年 月月 日日下一级环境境保护行行政主管管部门意意见: (公章) 负负责人(签字) 年年 月月 日日 经经办人(签字) 年年 月月 日日表7 负责验收的的环境保保护行政政主管部部门意见见: 环环核验( ) 号 (公章章) 负责人人 (签签字)

14、年 月月 日日 经办人人 (签签字) 年 月月 日日附件三：核技术应用用项目竣竣工环境境保护验验收申请请登记卡卡（填写环境境保护登登记卡的的项目）项目名称建设单位 （盖盖章）法人代表联系人及联联系电话话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建改扩扩建技改（画）总投资（万万元）环保投资（万万元）投资比例%环评登记表表审批部部门、文文号及时时间建设项目工工日期、试试运行日日期工程占地面面积 m2建筑面积 mm2审批登记部部门主要要意见及及标准要要求：项目实施内内容及规规模（包包括使用用放射性性物质或或/和放放射源的的种类、活活度，原原、辅材材料名称称、用量量及项目目与原登登记变更更情况）：污染防治措措

15、施的落落实情况况：废水排放情况 用水量（t/d） 废气 排放 情况 处理 设施废水排放量量（t/d）排气筒高度及 去去 向向废水排放去去向噪声排放情况产生噪声设设备 及个数数固体废物排放情况 产生量 （t/aa） 周围噪噪声敏感点及个个数 去向建设单位对对其他环环境问题题的说明明：负责验收的的环保行行政主管管部门登登记意见见：注：此表除除负责验验收的环环保行政政主管部部门登记记意见栏栏外，其其他由建建设单位位填写，并并在表格格右上角角加盖公公章。附件件四：建设项目竣竣工环境境保护验收申请报报告(电磁辐射射和电磁磁感应影影响为主主的项目目) eq oad(项目名名称,) 建设单单位 (盖章) e

16、q oad(建设设地点,) 项目负负责人 eq oad(联系系电话,) eq oad(邮政编编码,) 环 保 部部 门填 写收到验收报报告日期期编 号号国家环境保保护总局局制说 明本验收申请请报告根根据建建设项目目竣工环环境保护护验收管管理办法法（国国家环境境保护总总局令第第13号号）制定定。本报告为建建设单位位申请建建设项目目竣工环环境保护护验收的的必备材材料之一一，需在在正式申申请验收收前由建建设单位位按要求求填写。表格中未尽尽事宜可可以另加加附页补补充说明明。在封面页上上建设单单位需加加盖公章章。本报告属国国家级审审批的项项目一式式6份，属属省级审审批的项项目一式式5份。本报告主送送负责

17、建建设项目目竣工环环境保护护验收的的环境保保护行政政主管部部门，在在正式审审批后分分送有关关部门存存档。 表一建设项目名名称行业主管部部门行业类别 建设设项目性性质新建，改改扩建，技改，迁建建（示以以）环境影响报报告书审审批机关关、时间及批准准文号审批机关：审批时间：批准文号： 初步步设计审审批机关关 及批批准文号号、时间间审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算算 （万万元）其中环保投投资 （万万元）实际总投资资 （万万元）其中环保投投资 （万元元）实际环境保保护投资资电磁辐射 万万元废水治理 万元元废气治理 万万元噪声治理 万元元固废治理 万万元绿化、生态态 万元元其他 万万元 环境境影响

18、报报告书编编制单位位 环境境保护设设施设计计单位 环境境保护设设施施工工单位 环境境保护验验收监测测单位 建设设项目开开工日期期 建设设项目投投入试运运行日期期 年运运行小时时表二产生电磁能能的设备备名称无线电台执执照设备型号电磁兼容性性能认证证（可暂暂缺）广播电视或或通信发发射电磁磁辐射设设施发射设备发射台（或或节目）名名称运行功率(kW)工作频率(kHzz)雷达调制方方式雷达占空比比数量（台）工作时段发射天线发射天线形形式极化方式增益天线方位角角及仰角角架设高度（与与地基）(m)综合实际运行总总功率(kW)规划运行总总功率(kW)工业科研医医疗 电磁能设设施技术性能输出功率(kW)工作频率

19、(kHzz)电压(kVV)能量输出形形式设备加工对对象其他强电设设施轻轨铁道或或高压输输电线路路直流或交流流电压(kVV)电流(A)工作频率(Hz)道（线）路路总长度度(kmm)变电站或换换流站最高电压(kV)额定功率(kW)类型（地上上、地下下）表三工程内容及及建设规规模：涉及的环境境敏感目目标及影影响：表四消除电磁场场对环境境影响的的主要措措施：投资（万元元）落实情况及及实施效效果注：消除环环境影响响的主要要措施包包括：（1）时间间防护：提供缩缩短在电电磁辐射射或电磁磁场中的的暴露时时间的保保障措施施。（2）距离离防护：采用划划定规划划控制区区等措施施，增大大公众或或易受干干扰设施施与源的

20、的距离。（3）屏蔽蔽防护：对产生生电磁辐辐射或电电磁感应应的设施施进行屏屏蔽或对对被影响响的受体体进行屏屏蔽。（4）抗干干扰措施施：对可可能被影影响的设设施采取取抗干扰扰措施。（5）技术术措施：改变电电磁波发发射方向向或发射射功率等等措施。表五电磁场空间间分布特特征：表六（厂界）监监测点编编号监测结果主要敏感目目标监测测点编号号该点距发射射源的最最短距离离（米）监测结果电场强度(V/m)磁场强度(A/m)电场强度(V/m)磁场强度(A/mm)无线电干扰扰（dBB）注: 厂界界监测点点为厂界界外一米米处的电电磁场测测试结果果(可附附监测布布点图)，如厂厂界外附附近有环环境敏感感目标，则则应测试试

21、。PAGE 9PAGE 71表七序号其它污染物名称排放量处理方法监测结果执行标准备注绿化和生态态恢复措措施及恢恢复情况况:表八环保设施工工程质量量评价环保管理制制度、人人员定岗岗情况监测管理制制度、手手段及人人员配置置表九尚未完成的的环保措措施及存存在问题题：结论和承诺诺：表十验收组（委委员会）验验收意见见：验收组组长长（签字字）年 月 日日表十一 验收收组成员员名单序号姓名单 位职务/职称称签名表十二建设项目行行业主管管部门意意见: (公公章)经办人(签签字): 年 月月 日地方环境保保行政主主管部门门意见: (公公章) 经办人(签签字): 年年 月月 日表十三负责验收的的环境保保护行政政主

22、管部部门意见见: 环核核验 号号 (公章章)经办人(签签字) 年年 月 日附件件五：建设项目竣竣工环境境保护验收申请表表(电磁辐射射和电磁磁感应影影响为主主的项目目) eq oad(项目名名称,) 建设单单位 (盖章) eq oad(建设设地点,) 项目负负责人 eq oad(联系系电话,) eq oad(邮政编编码,) 环 保 部部 门填 写收到验收申申请表日日期编 号号国家环境保保护总局局制说 明本验收申请请表根据据建设设项目竣竣工环境境保护验验收管理理办法（国国家环境境保护总总局令第第13号号）制定定。本表为建设设单位申申请建设设项目竣竣工环境境保护验验收的必必备材料料之一，需需在正式式

23、申请验验收前由由建设单单位按要要求填写写。表格中未尽尽事宜可可以另加加附页补补充说明明。在封面页上上建设单单位需加加盖公章章。本表属国家家级审批批的项目目一式66份，属属省级审审批的项项目一式式5份。本表主送负负责建设设项目竣竣工环境境保护验验收的环环境保护护行政主主管部门门，在正正式审批批后分送送有关部部门存档档。 表一建设项目名名称行业主管部部门行业类别 建设设项目性性质新建，改改扩建，技改，迁建建（示以以）环境影响报报告表审审批机关、时间间及批准准文号审批机关：审批时间：批准文号： 初步步设计审审批机关关 及批批准文号号、时间间审批机关：审批时间：批准文号：投资总概算算 （万万元）其中环

24、保投投资 （万元元）所占比例 %实际总投资资 （万万元）其中环保投投资 （万万元）所占比例 %实际环境保护投资电磁辐射万元废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态态万元其它万元 环境境影响报报告表编编制单位位 初步步设计单单位 环境境保护设设施施工工单位 开工工日期投入试生产产日期 环境境保护验验收监测测单位年工作时小时/年工程内容及及建设规规模、主主要工作作发射功功率与年年运行时时间：表二产生电磁能能的设备备名称无线电台执执照设备型号电磁兼容性性能认证证（可暂暂缺）广播电视或或通信发发射电磁磁辐射设设施发射设备发射台（或或节目）名名称运行功率(kW)工作频率(kHzz)（雷

25、达）调调制方式式雷达占空比比数量（台）工作时段发射天线发射天线形形式极化方式天线方位角角及仰角角增益架设高度（与与地基）(m)综合实际运行总总功率(kW)规划运行总总功率(kW)工业科研医医疗电磁能设施施技术性能输出功率(kW)工作频率(kHzz)电压(kVV)能量输出形形式设备加工对对象其他强电设设施轻轨铁道或或高压输输电线路路直流或交流流电压(kVV)电流(A)工作频率(Hz)道（线）路路总长度度(kmm)变电站或换换流站最高电压(kV)额定功率(kW)类型（地上上、地下下）表三涉及的环境境敏感目目标及影影响：消除电磁场场对环境境影响的的主要措措施：投资（万元元）落实情况及及实施效效果注：

26、消除环环境影响响的主要要措施包包括：（1）时间间防护：提供缩缩短在电电磁辐射射或电磁磁场中的的暴露时时间的保保障措施施。（2）距离离防护：采用划划定规划划控制区区等措施施，增大大公众或或易受干干扰设施施与源的的距离。（3）屏蔽蔽防护：对产生生电磁辐辐射或电电磁感应应的设施施进行屏屏蔽或对对被影响响的受体体进行屏屏蔽。（4）抗干干扰措施施：对可可能被影影响的设设施采取取抗干扰扰措施。（5）技术术措施：改变电电磁波发发射方向向或发射射功率等等措施。表四电磁辐射（厂厂界）监监测点编编号监测结果主要敏感目目标监测测点编号号该点距发射射源的最最短距离离（米）监测结果电场强度(V/m)磁场强度(A/m)电

27、场强度(V/m)磁场强度(A/mm)无线电干扰扰（dBBu）废水排放总用水量（吨吨/日）固体废弃物物排放情情况固废产生量量（吨/年）废水排放量量（吨/日）综合利用量量（吨/年）实际处理量量（吨/日）固废排放量量（吨/年）废气排放情情况废气总产生生量（mm3/日）噪声监测情况噪声测点编编号监测值dBB(A)执行标准废气总排放放量（mm3/日）排放口编号号污染物排放浓度执行标准排放总量允许排放量量排放去向废水监测废气监测注: 厂界界监测点点为厂界界外一米米处的电电磁场测测试结果果(可附附监测布布点图)，如厂厂界外附附近有环环境敏感感目标，则则应测试试。PAGE 9PAGE 88表五验收组验收收意见

28、：验收组组长长（签字字）年 月 日表六 验收收组成员员名单姓名单 位职务/职称称签名组 长副组长表七建设项目行行业主管管部门验验收意见见: (公章)经办人(签签字): 年 月月 日地方环境保保行政主主管部门门意见: (公章章)经办人(签签字): 年年 月月 日表八负责验收的的环境保保护行政政主管部部门意见见: 环核验验 号 (公章章)经办人(签签字) 年 月 日日附件六：建设项目竣竣工环境境保护验验收申请请登记卡卡（电磁辐射射和电磁磁感应类类）编号：项目名称建设单位 （盖盖章）法人代表联系人及联联系电话话通信地址邮政编码建设地点建设性质新建改扩扩建技改（画）总投资（万万元）环保投资（万万元）环

29、保投资比比例%环评登记表表审批部部门、文文号及时时间建设项目工工日期、试试运行日日期工程占地 mm2使用面积 mm2审批登记部部门主要要意见及及标准要要求：项目实施内内容及规规模（包包括主要要设施的的规模、数数量、以以及周围围敏感点点人群和和敏感设设施的布布局及特特征等）污染防治措措施的落落实情况况： 电 磁磁 辐 射 情情 况发 射 类非 发 射 类无线电台值值照工业科研医医疗设施施输出功率(kW)功率(kWW)工作频率(Hz)频率(kHHz)供电电压(kV)雷达调制方方式能量输出形形式雷达占空比比轻轨、电气气化铁道道或电网网变电站电压(kVV)天线发射形形式电流(A)天线极化方方式频率(H

30、zz)天线增益(dB)长度(kmm)天线高度(m)最高电压(kV)天线数量额定功率( kW)方位角及仰仰角类型（地上上、地下下）废水排放情况用水量（吨/日）废气排放情况废气排放量量 （mm3/日f）废水排放量量（吨/日） 处理设施施排气筒高度度及去 向废水排放去去向噪声排放情况产生噪声设设备及个数固体废物排放情况产生量（吨/年） 周围噪噪声敏感点及个个数 去向最大噪声（dB）建设单位对对其他环环境问题题的说明明：负责验收的的环保行行政主管管部门登登记意见见：(公章)经办人（签签字）年 月 日注：此表除除负责验验收的环环保行政政主管部部门登记记意见栏栏外，其其他由建建设单位位填写，并并在表格格右上角角加盖公公章。附件七： 建建设项目目竣工环环境保护护“三同时时”验收审审批登记记表编号：