急性心肌梗死的早期诊断与抢救

1、关于急性心肌梗死的早期诊断与抢救第1页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三、早期诊断一、AML误诊率二、 如何做到早期诊断 1、提高对AMI典型及非典型临床表现认识 是提高早期诊断的前提。 （1）典型表现： 梗塞先兆、疼痛 （2）非典型表现：无痛型 心力衰竭型 休克型 心律失常型脑循环障碍型 胃肠型放射型 昏厥型精神症状型 肺部感染型其它（3）早期体征第2页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三要检查18个导联，及时复查、对比（1）急性Q波心梗典型心电图改变 早期（超急期）：高尖T波或原倒置T波 突然变 直立。数小时和10余小时。 急性期：ST段抬高（0.

2、11mv）呈单向曲 线，常伴异常Q波，T波直立至ST段恢复至等 电位线。多2448小时。 演变期：倒置T波，T波倒置加深至恢复正常或 恒定。多数天、数周。 2、 提高对AMI早期及不典型心电图认识 是提高早期诊断的重要关键之一。第3页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三正后壁梗塞V1V2出现高R波或R/S1，间期为 0.04s，ST段下移、T波倒置，以后渐恢复，除外RVH、ICRBBB、WPW（A）。QV7、8、9及系列ST-T改变。（2）不典型心电图改变 陈旧期：倒置T波恢复或长期无变化。数月至数年。第4页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三右心室梗塞

3、STv3Rv5R0.1mv，v4R呈Qr型，STv4R抬高STv3R抬高，ST-T呈AMI衍变。下壁AMI，ST抬高ST抬高。V1或左胸导ST段抬高STv2压低幅度小于STavf抬高幅度50%。第5页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三非Q波心梗R波电压进行性降低，ST段轻度抬高，有典型T波衍变。心内膜下心梗：ST段明显下降0.2mv，T波倒置，并衍变。单纯T波倒置，有时伴R波降低。第6页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三复发性心梗 原有OMI图形+新的AMI图形，多种组合。如AMI在原OMI同侧面，原OMI部位ST段抬高，早期T波直立。如AMI在OM

4、I对侧面，原OMI Q波消失，小r波，ST段下降，倒置T波直立发生电轴变化或心律失常。原导联ST段再次抬高，qrs或Qr波型转为QR型，原q波加深加宽。PTFV1负值突然增大。 第7页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三心梗合并束支传导阻滞AMI+RBBB：兼有AMI及RBBB两种特征AMI+LBBB：由ST段及T波的衍变辨认新诊断条件：与QRS波主波同一方向的ST段抬高1mm，V1、V2、V3 ST段压低1mm，与QRS波主波异向的ST段抬高5mm。第8页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三心梗伴有预激综合征WPW（A），如果在delta波前有Q波，提

5、示AMI。WPW（B），往往出现Q avf，与下壁心梗难鉴别。如室间隔左侧发生心梗，V5、6导联出现异常Q波。使用阿托品或奎尼丁等药物消除WPW后， 可显示出典型MI波型。第9页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三前壁心梗，可表现rV1rV2rV3，而 rV31mm。药物+紧急介入治疗。3、高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿和持 续性低血压。药物+AIBP+紧急介入治疗。第23页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三三、发病最初期的处理四、CCU五、AMI的一般治疗 1充分休息 2镇静止痛 3吸氧 4饮食清淡 5二便通畅 6硝酸酯 7-受体阻滞剂 8钙拮

6、抗剂 9 血管紧张素转换酶抑制剂 10 血小板抑制剂 11 抗凝治疗 12 其他：极化疗法、营养心肌药、前列腺素E、硫酸 镁、FDP、体外反搏 第24页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三六、心肌再灌注1、 溶栓疗法：按2001年12月全国急性心 肌梗死诊断和治疗指南。 （1）适应征ST段抬高（两个或两个以上相邻导联，胸导联0.2mv，肢导联0.1mv），12小时，75岁或提示急性心肌梗死病史伴LBBB。（类） ST段抬高，75岁。（a类） ST段抬高，进行性缺血性胸痛，1224h或就诊时SBP180mmhg和DBP110mmhg伴高危AMI。（b类） ST段抬高，24h，

7、缺血性胸痛消失或仅有ST段压底。（类）第25页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三（2）禁忌证绝对禁忌症：既往任何时候的出血性卒中或 1年内其它卒中或脑血管事件、已知的颅内肿瘤、活动性内脏出血（月经除外）、可疑主动脉夹层、血压180/110mmhg低危心梗。相对禁忌症：有出血倾向或近期有出血、创伤、手术、妊娠或产妇、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史。第26页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三（3）溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。静脉用药种类及方法尿激酶（UK）：目前建议剂量为150万单位左右，于30min静脉滴注，配合肝素

8、皮下注射7500-10000u，1次/12h或低分量肝素皮下注射，2次/日。链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:建议150万单位于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u,1次/12h或低分子肝素皮下注射，2次/日。第27页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三重组织型纤绒酶原激活剂（rt-PA）:国内采用小剂量法，8mg静脉注射，42mg于90min内静脉滴注，总量为50mg。用rt-pA前,先给予肝素5000u单位静脉注射,继之1000u/h静脉滴注48h，监测Aptt,维持在60-80s，以后皮下注射肝素7500u，1次/12h维持3-5d。第28页，

9、共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三监测项目1、临床监测项目 （1）症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。 （2）心电图记录，溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3h内每半小时复查1次12导联心电图（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图，导联电及位置应严格固定。2、用肝素者需监测凝血时间：可用LeeWhite 三管法，正常为412min；或APTT法，正常为3545s。3、发病后6、8、10、12、10、20h查CK、CK-MB。第29页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星

10、期三冠状动脉再通的临床指征1、直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到、级者表明血管再通。2、间接指征 （1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后 2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。 （2）胸痛自输入溶栓剂开始后23h内基本消失。 （3）输入溶栓剂后23h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。第30页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三 （4）血清CK-MB酶峰提前在发病14h以内或CK16h以内。 具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第二于与第三项

11、组合不能判定为再通。对发病后612h溶栓者暂时应用上述间接指征（第四条不适用），有持以后一步探讨。 第31页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三溶栓治疗的并发症1、出血（1）轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作并发症）。（2）重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。（3）危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。2、再灌注性心律失常，注意其对血流动力学影响。3、一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或SK或rSK）等。第32页，共48页，2022年，5月20日，16

12、点19分，星期三冠脉再闭塞指征1、再度发生胸痛，持续30min，含服硝酸甘油片不能缓解。2、ST段再度抬高。3、血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠状再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药物，剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。 第33页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三疗效估价1、心肌梗塞范围 （1）急性早期ST段抬高的导联，R波未消失，提示尚有存活心肌。 （2）随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。增示梗死区无扩展。2、溶栓后住院期并发症发生率（5周内） （1）急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。 （2）心源性

13、休克。 （3）严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。第34页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三 （4）室壁瘤。 （5）室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。3、心功能状态与左室重塑（remodeling） （1）X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。 （2）超声波心动图和（或）核素心血池检查：观察有无左室扩张、室壁运动异常、室壁瘤，心室收缩和（或）舒张功能异常等。第35页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三4、病死率及随访观察 （1）住院病死率（5周）及死因（心脏性死亡或非心脏性死亡）。 （2）长期随访，每半年

14、全面复查1次（包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查）。二级预防和溶栓后心肌缺血评估，以及进一步的介入（PTCA）或冠状动脉旁路术（CABG）等治疗的必要选择，在随访期中定期进行。第36页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三2、 介入治疗（1）直接 PTCA：STEMI和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI患者，12h 或者12h、症状持续存在，或者是36h内发生心源性休 克、75岁、血运重建可在休克后18h内进行。（类）拟作再灌注治疗患者如有溶栓治疗禁忌症。（a类）NSTEMI，但是IRA严重狭窄,TIMI血流2级,12h 进行。（b类

15、）AMI非梗死相关动脉行PTCA，或12小时，但无心肌缺 血证据，或已接受溶栓治疗，并且无心肌缺症状，或术者 作PTCA的量很少，并且导管室无外科手术能力。（ 类） 第37页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三（2）补救性 PTCA：对溶栓治疗未通患者使用PTCA恢 复前向血流，尤对12h，广泛前壁心梗、再梗及 血流动力学不稳定高危患者意义更大。（3）溶栓治疗再通者PTCA：若无缺血复发，应在7 10d后，进行选择性CAG，若病变适宜可行PTCA.3、 CABG（1）多支冠脉狭窄或左冠脉主干严重狭窄；（2）溶栓疗法及PTCA无效，而仍有持续性心肌缺血；（3）AMI合并有二尖

16、瓣关闭不全或室间隔穿孔等机械性 障碍需要手术矫正或修补，应同时进行。 第38页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三4、理想的再灌注治疗：（1）冠脉远端保护装置。（2）斑块旋切和抽吸装置（3）GPb/a受体拮抗剂。（4）直接支架植入术。（5）血管扩张剂：如维拉帕米、腺苷、尼卡地尔、硝普 钠、硝酸甘油等。（6）中药：活血化淤和活血通络、如通心络等。第39页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三七、基因治疗 随着对不稳定斑块和进展分子基础认识的不断深入，采用基因治疗也展现了美好应用前景，目前主要是用血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维生长因子（FGF），但在应用

17、于临床还存在很大差距。第40页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三八、三大合并症治疗1、心律失常2、泵衰竭第41页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI的临床和血流动力学分型（Forrester）分型临床诊断临床状态血流动力学改变肺淤血外周性低灌注CIL/（mim）PCWPmmHg心功能正常无无2.218中度心衰有无2.218无心力衰竭无有2.218心源性休克有有2.218第42页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三急性心肌梗死按血流动力学Forrester泵衰竭分类及处理CI2.2 L/（min）型：无肺淤血，无末梢灌注不足。

18、死亡率2.2%治疗：镇静药，-受体阻滞剂型：有肺淤血，无末梢灌注不足。死亡率10.1%治疗：利尿剂、血管扩张剂（强心剂）CI2.2 L/（min） 型：无肺淤血，有末梢灌注不足。死亡率22.4%治疗：输液、强心剂、扩容型：有肺淤血，有末梢灌注不足。死亡率55.5%治疗：强心、血管扩张剂、利尿剂、IABP注：CI=心排血指数。PCWP=肺毛细血管嵌顿压 PCWP18mmHg第43页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三AMI并发心源性休克血流动力学分型临床分型中心静脉压（CVP）Pa（cmH2O）肺毛细血管楔压（PCWP）kPa（mmHg）心脏指数（CI）L/（mim）血压（B

19、P）mmHg型低血容量490（5）1.1（8）2.280型休克早期4901177（512）1.11.9（814）2.280型典型泵衰竭4901177（512）72.4（ 18）2.280第44页，共48页，2022年，5月20日，16点19分，星期三九、AMI出院前对危险分层的评估及对策危险分层评 估对 策低危单壁心肌梗死或单支病变狭窄75%，左室功能大致正常，无严重并发症出院前查心电图活动平板心电图超声心动图测左室射血分数（LVEF）服降脂、扩冠、抗凝和抗血小板药物，阻滞剂等定期门诊随诊，每3个月1次，共2年中危两壁心肌梗死、二支冠脉病变 (75 )彩超EF下降20左右可伴有室性心律失常左前降支、左旋支病变致左心室前壁广泛和高侧壁心肌梗死并室壁瘤，LVEF下降20左右右冠脉左旋支病变合并AVB（度）室性早搏伴有其他心律失常，心功能不全如上述 介入治疗36个月后酌情必要时作活动平板心电图 每2个月门诊随诊1次Holter24h监测抗心律失常治疗等对症治疗防治心功能不全，适当用扩血管药物，阻滞剂减轻心脏耗氧量如室壁瘤致左心功能不全、可作外科手术切除加冠状动脉搭桥术，合并度AVB或SSS可安置起搏器高危三支冠脉75的狭窄或闭塞左主干75狭窄二支冠脉75病变，无侧支循环以上低危或中危者出现不稳定心绞痛以上各种危险分层患者合并新的心肌缺血、心律失常、心功能不全，心源性休