怎样正确应用抗心律失常药物

1、关于怎样正确应用抗心律失常药物第1页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三正确应用抗心律失常药物总与所治的患者和心律失常相联系第2页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三需治疗的心律失常1.阵发性室上速，包括AVNRT、AVRT、AT2.房性心律失常，包括AFL、AF3.各种类型室速、包括持续、非持续性、单形、多形性室速4.室颤的一级和二级预防第3页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三中止室上速药物1.不能区别何种室上速.腺苷3mg快速静注，无效2min后第二剂6mg，第三剂12mg.ATP分别为10、15、20mg快速静推不用于哮喘、COPD

2、、老年人2.已知AVNRT.维拉帕米5mg/3-5min静推，相隔30min，第二剂5mg，HF、LVD或已用阻滞剂不建议应用.老年人、心衰者建议应用西地兰0.4mg静注，30min左右转律3.已知AV-RT.静注普罗帕酮75-100mg/10min.HF、LVD者静注胺碘酮150-300mg/10min4.根治，消融治疗第4页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房扑动(AFL)1.新发AFL症状重，DC转复单相、双相除颤波都有效，50-100J成功率97%首次50J电击，有11%转成AF电生理检查中诱发的AFL，超速起搏中止2.静注依布利特1mg/10min，10min后

3、不中止给第二次1mg/10min有效率70-80%，优于静注普酰胺（14%），优于静注胺碘酮（30%）不适合用于LVD、LQTS、SSS者欧洲国家未批准应用第5页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房扑动(AFL)3.静注普罗帕酮75mg/10min限于心脏结构功能正常者常与受体阻滞剂合用，以防发生AFL1：1AV传导美国应用氟卡尼（未批准静脉普罗帕酮）4.AFL48h复律，同样接受抗凝治疗5.远期根治，消融成功率几近100%第6页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF）1.AF复律用药心脏结构正常或精度异常，单纯高血压I C类 普罗帕酮、氟卡

4、尼III类 依布利特心脏结构异常，MI、HF、LVHIII类 胺碘酮 多菲利特（欧洲尚未使用）奎尼丁（口服剂）、普酰胺（口服、静脉）在世界范围内已很少应用第7页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF）2.AF复律原则初发AF，72h内自发复律占45% 应用镇静剂、阻滞剂观察8h后复律治疗尽可能在48h内复律 48h内药物复律有效率高，可不抗凝大于7天的AF，药物复律成功率低，基本在药物基础上电复律大于48h的AF，如无禁忌症都应抗凝治疗第8页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF）3.普罗帕酮复律（口服）小于48h AF，普罗帕酮单剂

5、口服450-600mg，8h内转复率70-80%，其中有5-7%转成AFL，因此应与阻滞剂合用，以免1：1AV传导大于48h，小于7天的AF，150mg q8h，与阻滞剂合用宽QRS波者，BTS(慢-快综合征）者、心脏结构异常者、心功能不全者不能应用第9页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF）4.依布利特复律（静脉）AF复律有效率不及AFL（44%VS70%）静注1mg/10min，不转复10min后用第二剂1mg/10min用药后心电监测4-6h，TdP发生率2.6-6.7%，需电转复0.5-1.7%HF、低血钾者不适用第10页，共30页，2022年，5月20

6、日，16点6分，星期三心房颤动（AF）5.多菲利特复律（口服）用于肾功能正常者（GFR60ml/min）口服常规量0.5mg Bid转复大于7天AF，成功率30%可用于MI、HF患者，但不能用于低血K+、低血Mg2+、心动过缓、基线QTc430msTdP发生率3%左右，常见于用药3天内第11页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF）6.胺碘酮复律定位于心脏结构异常，如MI、心肌病、LVH、HF者，为IIIa推荐转复7天AF推荐静脉，7天以上AF采用口服静脉转复AF，推荐300mg iv/30min，随后1.2-1.8g/d，转复后改口服补足负荷量7-10g，改维持

7、量0.2/d，口服转复AF，推荐0.23/7天，0.22/7天（7g负荷），或0.24/7天，0.23/7天（9.8g负荷），改0.2/d维持TdP发生率1%，见于低血钾和心动过缓者第12页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF）7.AF电转复用于快速AF，产生心肌缺血、心绞痛、心衰加重、血压下降（I、C） 用于WPW+AF、快速心率、血流动力学不稳定患者，症状难以耐受 药物转复无效，辅助药物麻醉下电击150-300J，成功率90%不良反应：皮肤烧伤、医源性VF（R波同步不好）、麻醉并发症第13页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF

8、）8.AF维持窦律用药AF复律后头1-2个月复发率25-50%，以后年复发率约10%阻滞剂减少复发率略高于安慰剂（60%VS48%）普罗帕酮100-200mg Tid/d，降低复发率2/3索他洛尔80-160mg Bid/d，降低复发率47%多菲利特0.25 Bid/d，降低复发率1/2，不能用于Ccr20ml/min胺碘酮0.2/d，降低复发率60%，优于索他洛尔、普罗帕酮决奈达龙0.4 Bid/d，延长AF复发时间，心功能III-IV级不宜选用第14页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三心房颤动（AF）9.减慢AF心率药物持续或持久AF心功能正常者：受体阻滞剂、地尔硫卓、

9、维拉帕米心功能不全者：洋地黄、阻滞剂阵发性AF、急性减慢心率：胺碘酮、西地兰静注WPW+AF：胺碘酮、普罗帕酮第15页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三室性心律失常（中止发作药物）1.中止室速发作只要血流动力学不稳定，不论单形性、多形性VT均需要电复律，立即中止血流动力学稳定VT，才可选用药物，药物有点为复律后复发几率小第16页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三室性心律失常（中止发作药物）2.中止心脏结构异常的持续单形性室速胺碘酮（IIa、B）规范应用：静注150mg/10min负荷，随后1mg/min 6h（360mg） 0.5mg/min 18h（5

10、40mg），必要时追加，24h可达2.2g。利多卡因（IIb、C）起始75-100mg/2min，随后2-4mg/min 24-30h第17页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三室性心律失常（中止发作药物）3.中止心脏结构正常的持续单形性VT（特发性VT）特发性VT氟卡尼1-2mg/kg/10min静注（美国推荐）普罗帕酮1mg/kg/10min静注（我国常用）起自RVOT-VT，LBBB+RADCAMP介导，触发活性试用阻滞剂静脉或异搏定静脉起自特发性LV-VT，RBBB+LAD钙流依赖折返或触发活性静注异搏定第18页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三室

11、性心律失常（中止发作药物）4.中止心脏结构正常多形性VT多为遗传性心律失常常见有LQTS、SQTS、CPVT、Brugada等尚无有效的中止发作药物，阻滞剂可应用，中止发作基本依赖电复律第19页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三室性心律失常（预防复发药物）（二级预防）室性心律失常无论VT还是VF发病都有相应基质，容易复发，因此尽可能采取减少复发措施上游治疗，重建血运，强化抗HF治疗，RAS抑制剂抗心律失常药物：阻滞剂、胺碘酮发作时及时中止，植入ICD预防电风暴：阻滞剂+胺碘酮第20页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三室性心律失常SCD一级预防室性心律失常

12、基本不用药物做预防性治疗AMI即使高危者，也不用利多卡因做预防，应用利多卡因后心动过缓，心脏停搏发生率升高，死亡率上升对SCD（心源性猝死）高危者，MI40天，EF35%，NYHA II-III级，植入ICD具植入ICD特征，但QRS120ms，NYHA III-IV级者，植入CRT-D尽可能做病因治疗第21页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三药物引起心律失常的治疗促心律失常是心血管药物或非心血管药物，甚至非处方药，在正常治疗浓度范围内引发新的心律失常或原有心律失常加重常见促心律失常药物洋地黄、延长QT间期药物（IA、III)和钠通道阻滞剂（IC）第22页，共30页，202

13、2年，5月20日，16点6分，星期三药物引起心律失常的治疗钠通道阻滞相关促心律失常常见药物：氟卡尼、普罗帕酮、奎尼丁表现：QRS波增宽、不间断VT，耐转复，一般血流动力学尚好（心率不快），但能成恶化VF诱发因素：1.与剂量过大有关，钠通道阻滞过强（IC）2.与心机状态有关，MI、HF对IC类药物敏感治疗：停药、静滴高渗盐水或静注NaHCO3、提高血钠浓度第23页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三药物引起心律失常的治疗获得性BrSIC类药物作用最强，引起Brugada样的心电图表现，形似I型Brugada心电图特征，停药可消失它是IC类药物作用的一种表现形式，还是顿挫型BrS

14、（Forme fruste）尚不清楚由此对原因不明的晕厥，用I类AAD揭示BrS心电图特征奎尼丁较强阻滞Ito，可使BrS心电图正常，也可用作用药物试验第24页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三药物引起心律失常的治疗洋地黄引起心律失常各种洋地黄制剂都可引起心律失常洋地黄引起心律失常与剂量或血浓度关系不密切，与心肌状态血钾水平关系密切洋地黄可引起各种心律失常，带有特征性1.双向性室早二联律2.双向性室速3.AF+IIIAVB4.AT+AVB治疗：停药、补钾、补镁、洋地黄抗体第25页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三获得性LQTS危险因素女性、电解质紊乱、器

15、质性心脏病（如MI，充血性心力衰竭，心脏瓣膜病，心肌病等）、药物过量、临界QT间期（QTC450ms）、肝功能损害、心动过缓、预激、AVB第26页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三获得性LQTS常见延长QT间期的药物抗心律失常药物I类抗心律失常药物：如奎尼丁，丙吡胺、普鲁卡因酰胺III类抗心律失常药物：多菲利特、索他洛尔（TdP发生率为1.0-3.5%）胺碘酮：治疗剂量下TdP发生率1%促胃肠动力药如西沙必利抗生素：大环内酯类、喹诺酮类、抗真菌药物抗精神病药物其他药物第27页，共30页，2022年，5月20日，16点6分，星期三获得性LQTS心电图特点基础窦性心律时QT间期延长，QTc男性450ms，女性460ms部分患者可同时出现T波电交替、T波切迹、u波电交替TDP发作前出现特征性短-长-短序列，并伴显著延长的QT间