中枢神经系统疾患与水钠失衡课件

1、中枢神经系统疾患与水钠失衡中枢神经系统疾患与水钠失衡内容提要低钠血症高钠血症中枢性尿崩内容提要低钠血症一、低 钠 血 症 血清钠浓度135mmol/L一、低 钠 血 症 血清钠浓度135mmol/L神经系统疾患与低钠血症一般情况脑血管病急性期和急性颈髓损伤常出现水电解质紊乱，其中低钠血症发生率为16.5%据报道，脑出血、蛛网膜下腔出血（SAH）及脑梗死并发低钠血症的患者分别为35.5%、 33.3%和 5.3%一旦发生低钠血症，病死率增高14.3% 神经系统疾患与低钠血症一般情况中枢神经系统疾患与低钠血症抗利尿激素异常分泌综合征 （SIADH）脑耗盐综合征（ CSWS ）低钠血症 中枢神经系统

2、疾患与低钠血症低钠血症 神经系统疾患与低钠血症SIADH概念 抗利尿激素（ADH）未按血浆渗透压调节而分泌异常增多，致使体内水分潴留、尿钠排出增加，以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的综合征抗利尿激素分泌过多SIADH神经系统疾患与低钠血症SIADH概念抗利尿激素SIADH机制 脑损伤损害下丘脑、垂体功能 ADH分泌过多、血浆ADH浓度增高水潴留及细胞外液增加 肾小管对水重吸收增多、尿量减少 ACTH相对分泌不足，血浆浓度降低 肾小管排钾保钠功能下降，尿钠排出增多 醛固酮分泌减少 细胞水肿及代谢功能异常 血浆渗透压下降和稀释性低血钠 SIADH神经系统疾患与低钠血症SIADH机制 脑损伤损害下

3、丘脑、垂体功能 ADH分泌过多、血浆ADH神经系统疾患与低钠血症SIADH诊断标准 低钠血症(20mmol/L或80 mmol/24h) 尿渗透压血浆渗透压1 中心静脉压12 cm H2O 红细胞比容0.35 血尿素氮、肌酐和血清蛋白浓度在正常低限或低于正常 周围组织水肿神经系统疾患与低钠血症SIADH诊断标准诊断方法-水负荷试验 患者快速饮水（20 ml/kg）至1500 ml后，4 h内排尿量达不到饮水量的65%，或5 h内排尿量达不到饮水量的80%，此时可诊断为SIADH 除外肾上腺或肾功能不全 血钠124 mmol/L，并有低钠血症症状的患者是非常危险的测量血和尿ADH水平是另一辅助诊

4、断方法，然而ADH并非SIADH的特异性指标，影响ADH释放的因素很多，如低血容量、正压通气、疼痛、应激反应、恶心及呕吐等神经系统疾患与低钠血症SIADH诊断方法-水负荷试验 患者快速饮水（20 ml/kg）至1治疗限制水摄入 ：每日液体摄入量应控制在8001000 ml 重症患者可加用其他治疗 利尿补盐 ：速尿、高渗盐水补充ACTH ：肌注2次/d，每次25 U 促甲状腺素释放激素(TRH) ：可直接作用于下丘脑-垂体轴,抑制ADH的合成与释放 拮抗ADH ：ADHV2受体拮抗剂 神经系统疾患与低钠血症SIADH治疗限制水摄入 ：每日液体摄入量应控制在8001000 m脑盐耗综合征 （CSW

5、S）概念：脑内或脊髓疾病导致肾脏排钠排水过多，临床表现为低血钠、低血容量、高尿钠的一组临床综合征利钠肽分泌增多 脑盐耗综合征 脑盐耗综合征 （CSWS）概念：利钠肽脑盐耗综合征 CSWS的发病机制 利钠肽 直接作用于中枢神经系统 抑制盐摄入和ADH释放 神经递质 抑制交感神经活性和外周儿茶酚胺释放 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮轴功能 肾小球滤过率增加，钠、水再吸收抑制 毒毛花苷G样复合物 直接神经效应 其他潜在机制 脑盐耗综合征 （CSWS）发病机制CSWS的发病机制 利钠肽 直接作用于中枢神经系统 抑制盐摄利钠肽脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）心房利钠肽

6、（atrial natriuretic peptide, ANP） C型利钠肽（C-type natriuretic peptide，CNP）D型利钠肽（dendroaspis natriuretic peptide，DNP） 脑盐耗综合征 （CSWS）利钠肽脑利钠肽（brain natriuretic pept心房利钠肽（ANP）主要由心房肌细胞分泌 ，并在大脑与脊髓组织中也有分布。已证明脑内ANP活性细胞以下丘脑和隔区最多，其次为第三脑室腹侧区及室旁结构 是一种循环激素，对神经体液调节起重要作用，具有强大利尿、利钠、舒张血管和抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能的作用，从而维持体内水、电解

7、质平衡脑盐耗综合征 （CSWS）心房利钠肽（ANP）主要由心房肌细胞分泌 ，并在大脑与脊髓组脑利钠肽（BNP）氨基酸排列和生物效应与ANP大致相同主要分布于脑、脊髓及垂体 脑盐耗综合征 （CSWS）脑利钠肽（BNP）氨基酸排列和生物效应与ANP大致相同脑盐耗C型利钠肽（CNP）CNP是ANP的类似物，在脑组织和脑脊液中，浓度比ANP和BNP高 与ANP和BNP相比，CNP的利钠作用弱 ，血液含量也较低脑盐耗综合征 （CSWS）C型利钠肽（CNP）CNP是ANP的类似物，在脑组织和脑脊液诊断 CSWS脑盐耗综合征 （CSWS）1996年Uygun等提出CSWS的诊断标准 有中枢神经系统疾病存在

8、低钠血症（20mmol/L或80 mmol/24 h)尿渗透压血渗透压1，血浆渗透压1 800 ml/d 低血容量 全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等）诊断 CSWS脑盐耗综合征 （CSWS）1996年Uyg 治疗 补钠补水,必要时补充血浆扩容盐皮质激素保护肾脏、脑、心脏等重要脏器功能，避免补钠不当造成损害CSWS脑盐耗综合征 （CSWS） 治疗 补钠补水,必要时补充血浆扩容CSWS脑盐耗综合征 （治疗补液原则单独或联合静脉输注等渗盐水或高渗盐水及口服钠盐水 轻度或中度缺钠患者：血清钠缺失量一半 + 每天的需要量重度缺钠者：一般先补给3NaCl 200300ml尽快升高血钠 治疗过程

9、中每日严密监测血钠、尿钠及24h尿量 尿钠均恢复正常后,继续巩固3dCSWS脑盐耗综合征 （CSWS）治疗补液原则单独或联合静脉输注等渗盐水或高渗盐水及口服钠治疗CSWS脑盐耗综合征 （CSWS） 应避免血钠提升过快而导致脑桥中央髓鞘溶解症 （central pontine myelinolysis,CPM） 很快出现双下肢瘫或四肢瘫、显著的假性球麻痹综合征、常伴严重的电解质紊乱或（和）全身营养不良常见 CPM常发生于纠正低钠血症过程中，特别是血钠提升速度24 h12 mmol/L的患者 脑MRI、听诱发电位检查可以帮助确诊推荐血钠提升速度控制在24 h 810 mmol/L。对症状严重的患者

10、，最初数小时内血钠提升速度可稍快（每小时12 mmol/L），但每日总量不变治疗CSWS脑盐耗综合征 （CSWS） 应避免血钠提升过治疗盐皮质激素 氟氢可的松有较强促进肾脏钠再吸收和水潴留的作用，在配合纠正低钠血症时，口服0.10.2 mg/d，分2次服用CSWS脑盐耗综合征 （CSWS）治疗盐皮质激素 氟氢可的松有较强促进肾脏钠再吸收和水潴留鉴别要点 抗利尿激素异常分泌综合征 脑耗盐综合征 细胞外液容量 增加 降低 体重 增加 降低 尿量 不变或降低 不变或增加 脱水症状与体征 无 明显 红细胞比容 不变或降低 增高 血尿素氮 不变或降低 增高 血尿酸 降低 不变或降低 血碳酸氢盐 不变或降

11、低 增高 尿钠 增高 增高 血钾 降低或正常 增高或正常 中心静脉压 不变或增高（610cmH2O） 降低（149 mmol/L时，病死率为40%，是非高钠血症住院患者病死率的7倍中枢神经系统疾患与高钠血症发病情况高钠血症在一定程度上反映患者神经系统疾病的严重程度中医源性高钠血症(早期发生)中枢神经系统疾患与高钠血症反复使用渗透性利尿剂、激素引流管、呼吸道、中枢性高热、致不显性失水患者常有意识障碍、口渴感消失，不能通过主动饮水来调节血浆渗透性发热、大汗、呕吐、过度换气，使体内水分大量丢失治疗中过份限制补液或含盐液体补充过多,造成医源性高钠血症医源性高钠血症(早期发生)中枢神经系统疾患与高钠血症

12、反复使用神经源性高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症 脑性潴盐综合征、神经源性高渗血症 3天或一周后发生神经源性高钠血症中枢神经系统疾患与高钠血症 脑性潴盐综合征发病机制1丘脑外侧部渗透压感受器和摄水调节区血糖升高，ADH减少 低钠尿液、多尿，体液浓缩 高渗性脱水、高钠血症脑损伤中枢神经系统疾患与高钠血症发病机制1丘脑外侧部渗透压感受器和摄水调节区血糖升高，ADH下丘脑外的广泛脑区包括脊髓、室管膜下、软膜下 ADH样分泌神经元NE神经元ADH分泌核团投射抑制负反馈ADH分泌抑制脑损伤兴奋脑脊液中肽类递质增加抑制ACTH浓度增加增加增加糖皮质激素增加肾脏排水增多钠排泄减少高钠血症发病机制2中枢神经

13、系统疾患与高钠血症下丘脑外的广泛脑区包括脊髓、室管膜下、软膜下 ADH样分泌神甲状旁腺激素异常分泌血钠升高骨钠入血 水分进入细胞 胞膜通透性改变 炎症反应综合征 ？发病机制3中枢神经系统疾患与高钠血症甲状旁腺激素异常分泌血钠升高骨钠入血 水分进入细胞 胞膜通透颅咽管瘤、鞍区恶性肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤 下丘脑上部和下部 下丘脑下部或垂体柄、垂体 尿崩症 损伤下丘脑或垂体柄暂时性尿崩 漏斗部以下永久性尿崩 漏斗部以上术后早期出现高钠血症,数天后转为低钠血症 术后出现低钠血症 手术损伤糖皮质激素对预防术后高钠血症的发生有一定作用颅咽管瘤与第3脑室底关系越密切者,术后高钠血症的发生率越大下丘脑上部较

14、长时间的高钠血症 发病机制4中枢神经系统疾患与高钠血症颅咽管瘤、鞍区恶性肿瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤 下丘脑上部和下部治疗尽量减少造成神经源性高钠血症的医源性因素。 当血钠150mmol/L时,停止输入一切含盐液体，输入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管内注入白开水 。具体补液公式为总的补液需要量=(血钠值-142)体质量4(男)或3(女)0.51.0mmol/h的速度补液来降低血清钠浓度前24小时内血钠下降勿超过12mmol/L4872小时之间使血钠水平恢复正常补充水的方法应根据患者的临床状况而定 中枢神经系统疾患与高钠血症治疗尽量减少造成神经源性高钠血症的医源性因素。 中枢神经系统对顽固性高

15、钠血症可口服氢氯噻嗪 合并尿崩症患者，应控制每日尿量3000l，尿比重1.005，尿渗透压血渗透压禁水试验：禁水6后出现脱水症状,尿量仍多,尿比重仍1.015临床诊断 中枢性尿崩症 具多尿、烦渴、多饮症状，随机尿比重低，排除糖尿病、肾功能衰竭鉴别诊断肾性尿崩、神经性烦渴垂体后叶素试验垂体后叶素6u肌注；如尿量减少，尿比重增加,则肯定为中枢性尿崩症如无明显好转，考虑肾性尿崩禁饮后尿量、尿比重恢复正常者，诊断精神性烦渴中枢性尿崩症 鉴别诊断肾性尿崩、神经性烦渴垂体后叶素试验中枢性尿崩症 治疗 原发病的处理 控制尿崩 激素替代疗法 （加压素水剂 、鞣酸加压素注射液 、去氨加压素 ）其他抗利尿药物 （

16、氢氯噻嗪 、卡马西平 、氯磺丙脲 ）纠正水、电解质紊乱，防止并发症 中枢性尿崩症 治疗 原发病的处理 中枢性尿崩症 治疗激素替代疗法加压素水剂：作用仅能维持36h，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，皮下注射、肌注，每次510U，或持续静脉泵入鞣酸加压素注射液：即长效尿崩停（5U/ml），肌肉注射，开始时每次0.20.3ml，以后根据尿量调整剂量，作用一般可维持34d，具体剂量因人而异，用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒口服长效制剂：弥凝片，0 1m,3次/开始逐渐加量去氨加压素：为人工合成的加压素类似药，鼻腔喷雾或滴入，每次510g作用可维持820h，每日用药2次。此药抗利尿作用强，副作用少，为目前治疗尿崩症比较理想的药物。该药也有针剂可供皮下注射，近年来还有口服制剂，使用更为方便 中枢性尿崩症 治疗激素替代疗法加压素水剂：作用仅能维持36h，每日须治疗其他抗利尿药物氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 每次25mg，每日23次，可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日23次中枢性尿崩