一例房颤诱发心衰急性加重患者药学监护课件

1、一例由房颤诱发的慢性心衰患者急性发作的药学监护汇报人：段宝京实习科室：心内科指导药师：李泽、孙飞龙一例由房颤诱发的慢性心衰患者急性发作的药学监护汇报人：段宝京疾病简介心房颤动（房颤）：是临床最常见的心律失常之一，特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。因此房颤患者的心房失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。常发生于原有心血管疾病患者，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病等。疾病简介心房颤动（房颤）：房颤的分类阵发性房颤:指持续时间7d的房颤，一般7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤:指复律失败不能维持窦性心

2、律或没有复律适应证的房颤。房颤的分类阵发性房颤:心衰，是许多心血管疾病的后期表现，其中以左心衰更常见。心衰的实质是心室功能的减弱，表现为射血分数的降低。心衰通常是一个缓慢的发展的过程(慢性心衰)，往往在几年，心脏泵血功能逐渐下降，而心衰早期往往无明显的症状。心衰，是许多心血管疾病的后期表现，其中以左心衰更常见。心衰的流行病学临床上10%35%慢性心衰患者伴有房颤，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。 一项房颤住院病例调查发现，在房颤相关因素中，老年为58.1%，高血压病40.3、冠心病34.8 %、心力衰竭33.1%、风湿性瓣膜病23.9。流行病学临床上10%35%慢性心衰

3、患者伴有房颤，随着心脏疾房颤与心衰的关系慢性心衰是房颤发生的重要相关因素之一；房颤是慢性心衰患者最常见的房性心律失常（常表现为持续性房颤或永久性颤）；房颤可导致心室极不规则的反应，进而加重心衰 。房颤与心衰的关系慢性心衰是房颤发生的重要相关因素之一；病例分析男，78岁，已婚患者基本情况主诉：胸闷、气短5年，加重1周 病史：患者于5年前间断出现胸闷、气短，伴有周身乏力，经休息后症状可缓解，就诊“辽宁省人民医院” ，诊断为冠心病、高血压病、二尖瓣关闭不全，给予治疗后症状缓解。近1周症状加重伴有乏力，自测心率增快（具体不详），活动后明显，夜间不能平卧，无夜间憋醒，伴有双下肢浮肿。 病例分析男，78岁

4、，已婚患者基本情况主诉：胸闷、气短5年，加既往史高血压病史20年，血压最高220/120mmHg，近半个月停药，血压控制在129/79mmHg；糖尿病病史4年，空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖16mmol/L左右，近日口服拜糖平，餐后血糖未测。否认过敏史，否认手术史。现患者仍有胸闷、气短，无心前区疼痛，有咳嗽、咳痰，无发热，脉搏83次/分，律不齐，血压106/70mmHg、双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心尖部可闻及IV级收缩期杂音，双下肢凹陷性浮肿。查体既往史高血压病史20年，血压最高220/120mmHg，近半B型钠尿肽 BNP1739pg/mL（400pg/mL（或NT-proBNP1

5、500pg/mL）心衰可能性大，阳性率为90%。并且还可以用来评估治疗效果和预后。B型钠尿肽 BNP1739pg/mL（125pg/m需要解决的问题：故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础上，快速房颤导致心衰急性加重。老年人心衰急性加重的主要诱因如下：感染：主要是呼吸道感染；心肌缺血：易发生心肌收缩力下降而触发心衰；心率失常：也是诱发心衰的重要因素；药物影响：很多药物影响心功能，如使用不当可加重心衰。 控制房颤（主要病因） 改善症状：呼吸困难、水肿 改善心功能需要解决的问题：故此次的心衰考虑为在慢性心衰的基础上，快速房治疗策略房颤的治疗：室率控制；预防血栓栓塞并发症；恢复窦性心律(节律控制)。心衰

6、的治疗： 3种药物联合用药（常规）：利尿剂、ACEI或ARB和B阻滞剂可明显改善长期预后。第4种药物为地高辛。治疗策略房颤的治疗：初始治疗药物作用药品名称给药剂量给药方式给药频次控制心室率美托洛尔片6.25mg口服 2/日利尿呋塞米片20mg口服2/日呋塞米注射液20mg静推临时螺内酯片20mg口服1/日补钾枸橼酸钾颗粒2g口服2/日强心去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉输液临时调脂瑞舒伐他汀钙片10mg 口服1/晚初始治疗药物作用药品名称给药剂量给药方式给药频次控制心室率美初始治疗药物作用药品名称给药剂量给药方式给药频次抗凝依诺肝素60mg皮下注射 2/日抗血小板阿司匹林肠溶片100mg口服1

7、/日氢氯吡格雷片50mg口服1/日抑制心室重构替米沙坦80mg口服1/日扩张支气管多索茶碱片0.2g 口服2/日镇静通便通便灵胶囊0.25g口服1/晚地西泮片5mg口服1/晚初始治疗药物作用药品名称给药剂量给药方式给药频次抗凝依诺肝素监护要点房颤患者抗凝药的应用房颤患者心室率的控制监护要点房颤患者抗凝药的应用1. 抗凝药物除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证,所有房颤患者, 均应进行抗凝治疗。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示8。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口

8、服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75mg100mg, qd）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示8。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（75mg100mg, qd）治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中

9、的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有评分2分的房颤患者均应长期口服抗凝药治疗。若评分为1分，可应用华法林或阿司匹林（100mg300mg, qd）治疗。评分为0分时一般无需抗凝治疗。房颤患者发生缺血性脑卒中风险评估目前抗凝方案：阿司匹林100mg 口服 1/日、氯吡格雷50mg 口服 1/日，低分子肝素60mg 皮下注射 2/日。 1. 抗凝药物除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证,所有房颤患者2. 心室率的控制推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血液动力学，包括阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤

10、或需紧急处理的房颤患者的心室率。阻滞剂联合应用洋地黄类药物有助于室率的控制。2. 心室率的控制推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药2.心室率的控制洋地黄类：去乙酰毛花苷注射液0.2mg（0.9%氯化钠注射液20ml）静脉注射。去乙酰毛花苷注射液作用较快，故适用于急性期的心功能不全，另外对于控制伴快速心室率的房颤患者心室率效果也较好。待病情平稳后可改用地高辛维持剂量保证疗效。2.心室率的控制洋地黄类：去乙酰毛花苷注射液0.2mg（0.2.心室率的控制注意剂量，同洋地黄类联用，避免心动过缓，另外因其可引起水钠潴留，和负性肌力作用，美托洛尔片需从小剂量开始逐渐增加剂量。最终控制目标心率在静息状

11、态下60-70次/分之间，轻微活动小于110次/分。（最终于入院d7天，美托洛尔片 25mg（1片） 2/日）B受体阻滞剂：美托洛尔片6.25mg（1/4片） 2/日2.心室率的控制注意剂量，同洋地黄类联用，避免心动过缓，另外2013-7-17(d10)患者心功能明显好转（房颤心室率下降，静息状态下60-70次/分之间；双肺听诊呼吸音清，呼吸平稳；BNP下降大于50%）。腿部水肿消退。液体出入量平稳。 房颤下一步治疗方案可选择：控制房颤心室率，以受体为主；转为窦性心律，需完善经食道超声检查，待明确左房没有血栓后可根据病情选择药物转律、电复律或手术转律。2013-7-17(d10)患者心功能明显好转（房颤心室率下调整用药用地高辛片 0.25mg（1片） 1/日 口服，替代去乙酰毛花苷注射液。逐渐停止应用呋塞米静推，将呋塞米片20mg 2/日 调整为40mg 1/日。调整用药用地高辛片 0.25mg（1片） 1/日 口服，替代2013-7-21（d12）出院1）地高辛片：0.25mg（1片）调整为0.125mg（半片），口服。剂量