一例分水岭脑梗死患者的分型诊断思路与分层治疗课件

1、一例分水岭脑梗死患者的分型诊断思路与分层治疗 孙家贺泗水县人民医院神经内科1一例分水岭脑梗死患者的分型诊断思路与分层治疗 孙家贺1 摘要：一例分水岭脑梗死急性期通过双重抗血小板及强化降脂治疗，效果显著。诊断：脑梗死（血流动力学低灌注和栓子清除障碍）自荐理由：临床一例典型的分水岭脑梗死，将循证医学证据与个体情况结合，通过规范的诊治手段，患者临床效果理想。2 摘要：一例分水岭脑梗死急性期通过双重抗血小板及强化降脂治疗主诉与现病史基本情况：患者老年男性 76岁 务农入院时间：2017-12-16.主诉：突发口角流涎、左侧肢体活动笨拙2天。现病史：患者2天前晨起后发现口角流涎、左侧上肢抬举费力，左手持

2、物不稳，左下肢站立不稳，行走时左脚抬起无力，伴左侧上下肢麻木不适，无头痛、头晕，无耳鸣，曾就诊于当地卫生院，给予活血化瘀、改善循环等药物治疗后，患者临床症状未见明显改善，为进一步诊疗，特来我院。3主诉与现病史基本情况：患者老年男性 76岁 务农3既往史及个人史既往史：既往有高血压病、脑梗死病史5年，平时血压控制较差。无特殊不良嗜好。家族中无脑卒中、高血压病聚集现象。4既往史及个人史既往史：既往有高血压病、脑梗死病史5年，平时血体格检查生命体征：体温：36.7 呼吸20次/分 脉搏 80次/分 血压 181/99mmHg心肺腹检查（-），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统检查：高级神经

3、功能检查：神志清，精神可，右利手，主动接触，记忆力、计算力、时空定向力检查正常。脑神经检查：双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，余颅神经检查（-）。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力4级，肌张力减低，右侧腹壁反射、肌腱反射减退，无感觉障碍，左侧病理征（+）。5体格检查生命体征：体温：36.7 呼吸20次/分 脉搏 8辅助检查肌钙蛋白I0.9ug/ml总胆固醇TC4.63mmol/L空腹血糖4.1mmol/LALT60u/LAST35u/LLDL-C3.13mmol/LTG1.23mmol/LBUN4.7mmol/LCr61umol/L其他6辅助检查肌钙蛋白I0.9ug/ml总

4、胆固醇TC4.63m辅助检查心电图/心电图：大致正常心电图。7辅助检查心电图/心电图：大致正常心电图。7辅助检查超声：双侧颈内动脉内膜增厚并伴粥样硬化斑形成。8辅助检查超声：双侧颈内动脉内膜增厚并伴粥样硬化斑形成。8辅助检查磁共振：DWI示右侧额、顶、枕叶（侧脑室后角）新近梗死，右侧大脑中动脉水平段狭窄。9辅助检查磁共振：DWI示右侧额、顶、枕叶（侧脑室后角）新近梗初步诊断脑梗死病因分型：大动脉粥样硬化性责任动脉：右侧大脑中动脉水平段发病机制：血流动力学低灌注和栓子清除障碍病理生理分型：极高危高血压病3级（极高危组） 10初步诊断脑梗死病因分型：大动脉粥样硬化性责任动脉：右侧大初步治疗方案药物

5、治疗药物名称用法用量阿司匹林肠溶片100mg 口服 QD硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 QD立普妥40mg 口服 QD丁苯肽注射液25mg 静滴 QD胞磷胆碱注射液0.75g 静滴 QD11初步治疗方案药物治疗药物名称用法用量阿司匹林肠溶片100m治疗经过治疗：1.给予丁苯肽注射液 25mg 静滴 qd （尽早开放侧支循环、增强自身抗氧化酶活性、清除氧自由基、抑制钙离子内流、挽救缺血半暗带） 2谨慎降压，维持血压不低于140/90mmHg。3予以阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板聚集，予立普妥强化降脂治疗。4.予以胞磷胆碱注射液营养脑细胞，修复受损神经元。病情预后：经住院治疗10天后，患者神清语利

6、，口角流涎症状消失，右侧上下肢活动不灵症状明显缓解，肌力恢复至：上肢4级 下肢5-级。 12治疗经过治疗：12术后/出院治疗方案药物调整药物名称用法用量阿司匹林肠溶片100mg 口服 QD（终生服用，定期复查）硫酸氢氯吡格雷片75mg 口服 QD（3个月后停用）立普妥40mg 口服 QD（1年后改为常规剂量20mg）13术后/出院治疗方案药物调整药物名称用法用量阿司匹林肠溶片1长期管理和随访计划1.戒烟戒酒，低盐低脂饮食，调情志，适量运动。2.提高服药依从性，严格按照医嘱用药。3.每半年门诊复查血脂、肝肾功，1年后复查颅脑MRA及双侧颈动脉彩超。14长期管理和随访计划1.戒烟戒酒，低盐低脂饮食

7、，调情志，适量运分型诊断思路： 定位诊断：左侧上下肢中枢性瘫痪，左侧中枢性面瘫定位于右额叶半卵圆中心、左侧上下肢麻木定位于右顶叶半卵圆中心，右侧侧脑室后角新近梗死无症状性梗死。责任血管为右侧大脑中动脉水平段。其中额顶叶新近梗死位于右侧大脑中动脉与右侧大脑前动脉交界区，右侧侧脑室后角梗死位于右侧大脑中动脉与右侧大脑后动脉交界区。 定性诊断：高龄老人，男性，急性起病，既往有脑梗死、控制较差的高血压病，DWI示右侧额、顶、枕叶（侧脑室后角）新近梗死，右侧大脑中动脉水平段狭窄。病变位置符合脑血管分布区，颈动脉彩超：双侧颈内动脉内膜增厚并伴粥样硬化斑形成，故考虑为大动脉粥样硬化性脑梗死（低灌注/栓子清除

8、障碍-皮质上型）。发病机制：右侧大脑中动脉存在不稳定斑块，并产生附壁血栓形成，在血流的冲击下微小血栓脱落，随血流进入右侧大脑中动脉流域区，在右侧大脑前动脉、中动脉、后动脉交界区因血运相对不足，栓子清除障碍，滞留于分水岭区，引发缺血梗死。15分型诊断思路： 定位诊断：左侧上下肢中枢性瘫痪，左侧中枢性面颅脑MR+MRA16颅脑MR+MRA16分层治疗双重抗血小板目前大动脉粥样硬化的诊断方法有：超声（TCD和颈动脉超声）、MRA、CTA和DSA等，该患者做MRA后，发现右侧大脑前动脉水平段重度狭窄，患者为老年男性，既往有高血压病史，动脉狭窄考虑为动脉粥样硬化性狭窄。梗死位置位于分水岭区，与责任血管及临床表现是相吻合。因此，有了颈动脉超声及MRA结果后，患者的病因就可以诊断为动脉粥样硬化性，所以应给予双重抗血小板聚集治疗。 2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南 17分层治疗双重抗血小板目前大动脉粥样硬化的诊断方法有：超声（分层治疗强化降脂研判脑梗死发病机制：MRA发现右侧大脑中动脉重度狭窄；考虑血流动力学低灌注的参与，结合双侧颈动脉彩超。基于上述两条，得知发病机制为：血流动力学低灌注合并动脉-