ACEI制剂在高血压治疗中的地位共39张课件

1、ACEI制剂在高血压治疗中的地位26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。-查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。-温斯顿丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。-格林斯潘。ACEI制剂在高血压治疗中的地位ACEI制剂在高血压治疗中的地位26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。-查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。-温斯顿丘吉尔。3

2、0、我奋斗，所以我快乐。-格林斯潘。ACEI制剂在高血压治疗中的地位华中科技大学同济医学院附属同济医院张存泰ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制ACEI降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用高血压指南对ACEI的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药ACEI制剂在高血压治疗中的地位26、机遇对于有准备的头脑有ACEI制剂在高血压治疗中的地位华中科技大学同济医学院附属同济医院张存泰ACEI制剂在高血压治疗中的地位华中科技大学同济医学院ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制ACEI降压的循证医学证据ACEI的靶器官

3、保护作用高血压指南对ACEI的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）循环RAS血管紧张素原肾素血管紧张素I转换酶血管紧张素小动脉平滑肌收缩交感神经冲动发送醛固酮分 泌外周阻力钠水潴留高血压肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）循环RAS肾素血管紧循环ACE和组织ACE对心血管系统的影响Dzau VJ. Arch Interm Med. 1993;13: 937-942肾脏肾脏循环RAS短期作用组织RAS长期作用醛固酮分泌水/盐重吸收肾小球内高压血管肥厚血管收缩心脏心脏正性变时作用/致心律失常作用

4、心肌肥厚循环ACE和组织ACEDzau VJ. Arch InterNO 合酶受损Ang II导致动脉粥样硬化的机制Jacoby DS, Rader DJ. Arch Intern Med. 2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM血管紧张素II脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱内皮功能紊乱NO 合酶受损Ang II导致动脉粥样硬化的机制Jacoby危险因素（高血压/ 高胆固醇/ 糖尿病）动脉粥样硬化左室肥厚冠状动脉疾病心肌缺血冠状动脉血栓形成心肌梗死心律失常 & 心肌丧失心肌重塑心室扩张心力衰竭终末期心脏病猝死A

5、NG IIACE抑制剂危险因素动脉粥样硬化冠状动脉疾病心肌缺血冠状动脉血栓形成心肌ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制ACEI降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用高血压指南对ACEI的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作ACEI作用于RAS系统和激肽系统激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体

6、AT4受体肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受体ACEACEI激肽酶II=ACEACEIACEI作用于RAS系统和激肽系统激肽原激肽释放酶缓激肽(B对RAS和KKS的新认识Ferrario CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128缓激肽无活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管紧张素原血管紧张素I 血管紧张素 AT(1-7)RMas-R血管收缩 醛固酮分泌 促纤维化 增殖 氧化应激 炎症反应抗增殖效应血管紧张素- (1-7) 血管紧张素- (1-5) 血管舒张、尿钠排泄、抗增殖效应、抗血

7、栓形成、抗纤维化血管紧张素- (1-9) 肾素脑啡肽酶 对RAS和KKS的新认识Ferrario CM, Straw对ACE2的新认识Shlomo Keidar, et al. Cardiovascular Research . 2007 ,73(3):463-9 血管紧张素 ACE 血管紧张素 ACE2 血管紧张素 (1-9) ACE 血管紧张素 (1-7) AT2RAT1R生物活性生物活性MASACEI ARB ACE2 +血管紧张素 (1-7)受体生物活性Cardiovasc Res. 对ACE2的新认识Shlomo Keidar, et al. RAS系统：阻滞ACE，Ang IAng

8、 II 同时抑制AT1、AT2受体效应 Ang-(1-7)生成 降解 KK 系统：BK降解 使 ACE对2受体的抑制作用减弱 2 受体对BK的敏感性 ACEI 作用机制 RAS系统：阻滞ACE，Ang IAng IIACACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制ACEI降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用高血压指南对ACEI的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作 ACEI治疗高血压ABCD随机 双盲 安慰剂对照(正常血压者) 平行依那普利 尼索地平950人 随访5年结果：高血压患者依那普利与尼

9、索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者 FACET随机 开放 平行 Fasinopril 氨氯地平380人 随访3.5年结果： 1.两组均有效降压；血糖、血TCHO、HDL、糖化血 红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异 2. Fasinopril 组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组 ACEI治疗高血压ABCDCAPPP随机 开放 平行 盲终点 卡托普利 传统治疗10985人 随访平均6.1年结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而脑卒中发生率高于后者，两组心梗率相似。三个终点联合发生率两组相似 UKPDS随机 开放 阶层分析

10、卡托普利 阿替洛尔4209人 随访中数11.1年结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危险。 两种药物治疗效果相同 ACEI治疗高血压CAPPP随机 开放 平行 盲终点 卡托普利 ACEI的靶器官保护的循证医学证据证据： SOLVD（左心室功能不全研究） HOPE (心脏预防评估) AIPRI (苯那普利治疗预防肾脏衰竭的进展) FAMIS (福辛普利在AMI中的研究)PHYLLIS研究（干预AS进程） PROTECT (培哚普利消退血管增厚试验) PROGRESS (培哚普利预防再卒中研究)证实了ACEI控制血压以外的益处保

11、护靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件ACEI的靶器官保护的循证医学证据证据： SOLVD（左心室SAVE随机 双盲 安慰剂对照 卡托普利 2231人 随访42个月(24-60个月)结果：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降低25%； 因心梗复发的死亡降低32%AIRE随机 双盲 安慰剂对照 平行 雷米普利 2006人 随访15个月(6个月)结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30%；因心衰的死亡降低18%TRACE安慰剂对照 Trandolapril 1749人 随访24-50个月结果： Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分

12、别为0.75，0.76和 0.71 ACEI与心室重构SAVEACEI与心室重构ACEI 与心力衰竭SOLVD随机 双盲 安慰剂对照 依那普利LVEF35%伴或不伴心衰表现2568人 随访3年结果：依那普利组总死亡危险降低16%ATLAS随机 双盲 平行 Lisinopril 低剂量2.5-5mg；高剂量 30-35mg充血性心力衰竭(NYHA II-IV)；LVEF30%3164人 随访39-58个月结果：高剂量组总死亡危险降低8%；死亡及住院联合危险降低12%；心血管原因住院危险降低16%；心衰原因住院危险降低24%ACEI 与心力衰竭SOLVD ACEI治疗心肌梗塞GISSI-3随机 开

13、放 对照 阶层分析 Lisinopril 硝酸酯类或Lisinopril +硝酸酯类18895人 随访6周或6个月结果： 6周， Lisinopril 显著降低总死亡率， 降低严重心脏功能不良及死亡的联合发生率；6个月， Lisinopril 组死亡及严重心功能不良发生率18.1%，非Lisinopril 组19.3%。(p=0.015)CONSENSUS-2随机 双盲 安慰剂对照 依那普利6090人 随访6个月结果：6个月时， 雷米普利组死亡11%，而安慰剂组9.9% ACEI治疗心肌梗塞GISSI-3HOPE研究(2000)(糖尿病亚组研究 MicroHOPE)EUROPA研究(2003)

14、(糖尿病亚组研究 Persuade)PEACE研究(2004)ACEI用于稳定型心绞痛临床证据HOPE研究(2000)ACEI用于稳定型心绞痛临床证ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制ACEI降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用高血压指南对ACEI的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作ACEI的靶器官保护 保护靶器官仅仅由于其降压作用？ 更重要的是其非压力依赖性作用： 改善血管内皮功能 减少蛋白尿 抑制交感活性 改善糖、脂代谢；利尿（促使对心钠素敏感）等ACEI的靶器官保护 保护靶器官仅

15、仅由于其降压作用？ACEI的靶器官保护 心脏保护作用 逆转LVH，改善心室功能，治疗心衰，降低心脏事件及死亡率 肾脏保护作用 减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发生 缓解糖尿病肾病进展 血管保护 改善血管内皮功能，改善动脉顺应性，延缓动脉粥样硬化进展ACEI的靶器官保护 心脏保护作用ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制ACEI降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用高血压指南对ACEI的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作ACEI 用于高血压患者：适应证 （中国ACEI共识）类适应证

16、：控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者（A）ACEI 用于高血压患者：适应证 （中国ACEI共识）类ACEI 专家共识：高血压治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB，长期使用这些药物治疗能减少心血管病事件血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种强适应证，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 ACEI 专家共识：高血压治疗高血压可

17、采用利尿剂、-受体阻各类降压药物的强适应证（JNC 7）利尿剂-阻滞剂ACE抑制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性肾病预防再发中风The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252各类降压药物的强适应证（JNC 7）利尿剂-阻滞剂ACE抑降压治疗：ESC2007年高血压指南首选药物亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA， ACEI 微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB临床情况 ISH (老年人) 利

18、尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB降压治疗：ESC2007年高血压指南首选药物亚临床器官损害临床事件卒中病史 任何一种降压药物心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛 BB，CA心衰 利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂房颤 复发/预防ARB，ACEI 永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂外周动脉疾病 CA降压治疗： 2007年高血压指南首选药物临床事件降压治疗： 2007年高血压指南首选药物ACEI适用

19、更广泛的高血压人群噻嗪类利尿剂ACEI-受体阻滞剂ARB钙拮抗剂(二氢吡啶类)钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫卓)袢利尿剂心力衰竭心肌梗死后心绞痛左心室功能失常糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥大颈动脉粥样硬化蛋白尿或微白蛋白尿症房颤代谢综合征单纯收缩期高血压室上性心动过速ACEI适用更广泛的高血压人群噻嗪类ACEI-受体ARB钙ACEI vs ARB for CV ptrotectionPrevention MI/CHD(hyp) ACEIARBPrevention stroke (hyp) ARBACEIDiabeties type ACEI(ARB) type ARBACEI with nephr

20、opathy ARBACEIPost AMI (heart failure) ACEIARBChronic heart failure ACEIARBHigh CV risk ACEI(ARB)ACEI vs ARB for CV ptrotectionACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制ACEI降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用高血压指南对ACEI的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药ACEI制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作关于联合用药方案ESC2003指南：-对联合治疗的指征不明确是否选择联合方案取决于血压值，否存在并发

21、危险因素ESC2007指南：-明确提出对高/极高危患者使用联合治疗血压明显升高的患者（SBP高于阈值20mmHg，DBP高于阈值10mmHg多个危险因素并存的高危患者存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者关于联合用药方案ESC2003指南：-对联合治疗的指征不抗高血压联合治疗使降压更为有效通过干预多种升压机理，提高降压疗效以较低剂量联合减少不良反应，甚至抵消不良反应增强逆转靶器官损害的效果 利尿剂 b-阻滞剂 ACEICCB ARB抗高血压联合治疗使降压更为有效通过干预多种升压机理，提高降压Summary of all end pointsAmlodipine perindopril betterAtenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalit