透析高血压患者的血压管理课件

1、透析高血压患者的血压管理关注透析患者的降压治疗温州医科大学附属第二医院肾内科 金领微 透析高血压定义指在充分透析的状态下，患者透析前的平均动脉压超过106mmHg，即收缩压大于140mmHg，舒张压大于90mmHg。透析过程中发生的高血压，指患者在透析过程中平均动脉压较透析前不但没有下降反而升高，而这一现象并不能随着透析超滤的增加得到有效改善。指透析开始或进程中，MAP较透析前升高超过15mmHg。透析高血压流行病学透析高血压是维持性透析常见的并发症。国外数据，稳定透析患者发生率8%。国内数据，16%透析超滤后血压较前升高，15 % -20%即使达“干体重”后，血压仍较高。透析高血压发病机制透

2、析对药物的清楚心搏出量增加容量负荷增加RAS活跃交感神经活性增强内皮功能障碍透析高血压透析液成分对血清电解质的影响透析患者和其他患者有什么不同？ 血压随着透析患者生存时间的延长，患者在透析期间的生活质量问题引起了广大学者的关注高血压、心力衰竭、肺水肿等，严重影响透析患者的生活质量及社会回归率卒中高血压冠心病心衰CKD患者致残影响生活质量控制血压改善生活质量回归社会正常行使社会功能主要内容透析需要关注患者生存时间和生存质量，有效控制血压对降低透析高血压患者死亡率非常重要透析患者透析前后血压波动情况观察氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用透析患者生存率较低透析存活率(%)Stel VS,et a

3、l. NDT Plus. 2011 Feb;4(1):1-13.透析患者与普通患者相比，死亡率显著增高Roberts MA,et al. Am J Kidney Dis. 2011 Apr 1. 1-9.欧洲一般人群欧洲透析人群美国一般人群美国透析人群澳洲一般人群澳洲透析人群1010.11010.1全因死亡率/100人心血管事件死亡率/100人55-6445-5475-8465-7435-4455-6445-5475-8465-7435-44心血管疾病是透析患者死亡的重要原因Sidhu MS,et al. Adv Perit Dial. 2010;26:47-52.心血管事件死亡率(%)急性心

4、梗冠心病心肌病肺水肿心衰心律失常心脏骤停心瓣膜疾病血透腹透透析患者血压水平与死亡风险呈“U”形关系高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.平均动脉压增加10 mm Hg心血管风险变化(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病P=0.02 P=0.05P=0.007 321180

5、透析患者的收缩压(mmHg)相对死亡风险Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668透析患者死亡率与其血压呈U型关系透析高血压患者平均动脉压每增加10mmHg，心血管事件风险显著增加130 mmHg80 mmHg2004年9月-2005年8月间：13383名CKD患者Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.中国ESRD患者血压控制状况不乐观血压(mmHg)ESRD: 终末期肾病透析患者降压目标值透前140/90mmHg透后130/80mmHgK/DOQI clinical practice guidelines for cardio

6、vascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.透析高血压药物治疗策略从低剂量开始联合用药更换药物，而非加大剂量选择长效制剂，提高依从性选择不被透析清除的药物，透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加透析患者的高血压应该积极进行治疗，如何选择合适的降压药物？强效、平稳、持久降压降低心脑血管死亡风险安全性高，肾衰竭患者可常规使用荟萃分析显示：降压治疗显著降低透析高血压患者心血管事件风险 -29%心血管死亡-29%-20%心血管事件全因死亡风险降低(%)-30-200-10血压每降低4.5/

7、2.3mmHg，透析高血压患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和 29%P=0009P=0014P=0044Heerspink HJ, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 10091015.CCBs是血透患者中应用最广的降压药 Kidney Int 2002;61Clin Nephrol 1999;51Clin Nephrol 1997;48使用率(%)CCBCCBNDDiurARBACEBB N11486252156129887429089092656165Trials1951441410OR0.880.930.930.

8、911.101.1995%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42CCBCCBNDDiurARBACEBB10917652156106653418066841444723145104860.951.040.991.081.071.090.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1.410.98 1.180.84 1.43pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394pHet0.350.280.05710.00400.180.0650SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-

9、1.6DBP1.00.1-0.6-0.3-0.4-0.50.320.450.850.550.120.520.020.780.010.000.050.020.0-0.51.1-0.4-1.32.01.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8卒中心血管死亡0.7501.33Odds Ratio(95%CI)Lancet 2010;375:906-15荟萃分析显示：不同类别降压药的心脑血管事件预后，CCB最佳13%19%6%22%ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外无症状);VALUE:心梗；ALLHAT:复合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗CCB中氨氯地平降低心脑血管

10、事件证据充分透析高血压患者中，氨氯地平对心血管事件的影响该研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，共251例行透析治疗的高血压患者随机给予氨氯地平 10mg/天或安慰剂进行治疗，随访30个月研究作者为Matin Tepel等，简称该研究为Teple研究首要终点：全因死亡；次要终点：全因死亡和心血管事件的复合终点Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612Tepel 研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压患者收缩压* P0.01vs.基线氨氯地平组透析高血压患者收缩压显著降低达10 mmHgMartin Tepe

11、l, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612氨氯地平 安慰剂-1mm Hg246810*0收缩压降低(mmHg)-10mm Hg基线血压：140/80mmHgMartin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 36053612随机分组后时间(月)全因死亡和心血管事件的复合终点(%)5040302010612182430安慰剂 (N=128)氨氯地平(N=123)47%0HR 0.53(95%CI 0.31-0.93)P=0.03Tepel研究证实：氨氯地平显著降低透析高血压

12、患者全因死亡和心血管事件风险*心血管事件：心梗、需进行血管修复术或冠脉搭桥术，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修复氨氯地平显著降低透析高血压患者全因死亡和心血管事件*风险达47%关注透析患者 透析前后血压是否会波动不同CCB是否透析清除情况不同思考 是否只关注血压数值的下降 是否关注过降压过程是否平稳主要内容透析患者透析前后血压波动情况观察项目设计简介 观察表格 部分取样 数据分析从透析开始到透析结束，络活喜共100例患者血压均比较稳定，未出现透析中低血压和透后高血压硝苯地平共64个患者，其中8个患者在透析期间出现低血压，15个患者透析结束后出现高血压一部分患者透析结束后没有测量血压从1个月入

13、组观察部分取样数据来看络活喜患者血压控制後，平时血压高于150mmhg的患者共15人，无血压波动较大患者硝苯地平患者血压控制后，平时血压高于150mmhg的患者共37人，平时血压波动大于30mmhg的患者28人研究显示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血压患者无需调整剂量透析后，氨氯地平透析液中药物浓度仅为同期血样中的2.23%，患者血压无明显改变前瞻性、开放研究，共入选17名接受透析治疗的高血压患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治疗30天。第15天同时测定血液及透析液中的药物浓度。研究中监测患者的血压及心率变化G. Kungys, et al. Pharmacokinetics

14、of amlodipine in hypertensive patients undergoing haemodialysis.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-295 “氨氯地平不被透析清除，透析的肾衰患者无需调整剂量。”“透析前后，患者的血压和心率无持续性变化。”氨氯地平氨氯地平浓度(0.12ng/ml)氨氯地平氨氯地平分子人造半透膜同期透析液同期透析后氨氯地平药物浓度5.94ng/ml研究显示：硝苯地平控释片可被透析清除60%，透析后血压显著升高透析后，硝苯地平控释片血药浓度显著降低60%，患者血压急剧升高这是一项对长期透析患者的随机交叉研究。10例长期透

15、析患者，服用贝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控释片20-40mg/天，4周后，在透析日监测24小时动态血压，并测量透析前后血浆中的药物浓度Kojima M,et al.Antihypertensive effects of long-acting calcium channel blockers on hemodialysis days-a randomized crossover trial between benidipine and nifedipine CR. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53.“透析后，硝苯地平控释片的降压作用消失，表明其能够

16、被透析清除。”“应用硝苯地平控释片的患者，透析后血压急剧升高，这对高血压患者是不利的。”硝苯地平控释片血药浓度(g/L)60%P 100 L：药物集中分布于某一器官。 Vd的单位: 可用 L 或 L/kg (体重)表示。如:华法林: Vd = 0.1 L/kg * 60kg = 6L, 说明药物主要在血中。地高辛: Vd = 10L/kg * 60kg = 600L, 为该药亲组织性的表现。表观分布容积的意义？(Apparent volume of distribution)注: 普通成人体重60kg, 总体液36L, 血浆2.5L, 组织间液约8L，细胞内液约25L 硝苯地平非洛地平氨氯地平尼群地平地尔硫卓药物几乎全分布于血液中故容易被透析清除，需要调整药物剂量药物除了分布于血液，还广泛分布于细胞内外液中故不容易被透析清除，不需要调整药物剂量主要内容透析需要关注患者生存时间和生存质量，有效控制血压对降低透析高血压患者死亡率非常重要透析患者透析前后血压波动情况观察氨氯地平针对肾功能衰竭患者仍可常规使用氨氯地平不受肾脏功能影响1、Kdoqiguideline 11: use of angiotensin-convert