CRRT的临床应用与护理课件

1、CRRT-的应用与护理 内容提要1. 简介2. CRRT 与ICU3. 临床应用4.CRRT护理CRRTCRRT =ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT 连续性血液净化CBP血液滤过Hemofiltration 肾替代治疗RRTCRRT的功能CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害CRRT病理生理指征体液过负荷保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解

2、质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热适应症一般认为针对肾脏或其功能治疗非肾脏疾病未来发展趋势-预防性使用CRRT在主要症状如ARF、ARDS、SIRS或MODS出现前，提早开始CVVH，控制炎症介质或细胞因子的产生，防止严重症状的发生，提高病人存活率，缩短病人住院时间等在欧洲-已被广泛认同制定-规程 内容提要1. 简介2. CRRT 与ICU3. 临床应用4.CRRT护理CRRT与ICU在欧美的重症护理医学 Intensive Care Medicine里，治疗重症病人急性肾衰竭在亚洲其它地区如香港、台湾、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已经超过15年中国1983年

3、肾科90年代CRRT 开始在ICU应用CRRT 常用治疗方式SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationUltrafiltration超滤缓慢连续超滤（SCUF） 主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除

4、不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。HemoDialysis 血液透析连续性静静脉血液透析（CVVHD） 溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。 HemoDiaFiltration血液透析滤过 连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增

5、加40 后稀释置换液速度缓慢 需要使用抗凝剂超滤液中溶质的浓度为血浆的浓度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA 内容提要1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理临时血管通路模式动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环。缺点：效率低（平均动脉压8-12kpa，流量50-120ml/min）并发症多：血栓，感染，血肿，肢体远端缺血。临时血管通路模式静脉-静脉：利用血泵驱动循环优点：效率高，并发症相对少Characteristic GamCath catheter (double lumen) Fnf arterielle Ansaug

6、ffnungenFour holes for venous return Art. InsertStraight venous return prevent stagnation and turbulencesLuer-Lock connectorsKatheterschaftZwischenstckKlemmenPatented ClampsHub Flexible Length of catheterFive holes for blood suctionCatheter tip Catheter Insertion (right/left) long-term access patien

7、t comfort easy to insert good blood flow conditions kinking infections股静脉 锁骨下静脉颈内静脉 easy to insert stenosiskinking导管性能再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关血流量大再循环率高股静脉管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率CRRT抗凝要求与标准:尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率抗凝监测临床监测临床观察：滤器、静脉壶有无凝血、血栓压力监测：TMP 、动脉压、静脉压出血倾向危险度分级危险度

8、出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间3天；或手术、创伤后时间3天者中危活动性出血停止时间37天；手术、创伤后时间7天；或手术、创伤后时间7天者抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;CRRT的护理管理Adapted from ANNA, “Standards of Clinical Practice for Continuous Renal Replacement Therapy”CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意

9、识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）护士需要明确的事项稀释法配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求预充液置换液透析液抗凝剂CHOOSE THERAPY 选择治疗方式请直接按压所需的治疗模式键SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP34AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗方式比较Replacement(pre or post dilution)Acc

10、essReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysate管道连接可靠、安全再循环率静脉回流方向设置流速时应注意的问题血流速起始100120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速前稀释 不限制后稀释 超滤率（置换液+超滤）/血流速30%避免血液过于浓缩交换率：透析量与血流速的关系抗凝剂配制走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量压力监测索引ACCESSRETURNFILTERTMP PEFFLUENT监控部位病人动脉血液通路病人

11、静脉血液通路透析器（血液侧）透析器（透析液侧）透析器（血液侧）透析器（透析液侧）正常值（mmHg）-50 -15050 150100 250 50 -150报警上限-250350500600250病人动脉血液通路阻塞 -10病人静脉血液通路阻塞 350病人静脉针脱落 350 100血液凝固（clotted） 450250血液凝固（膜孔阻塞） 450血液滤过的液体平衡 1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 正平衡：1h总入量1h总出量 负平衡：1h总入量1h总出量 零平衡：1h总入量=1h总出量正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙

12、水肿，予胶体液体平衡的计算1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量总出量尿量大便量引流液（渗液）透析液置换液滤出液超滤液透析液液体平衡调节主要根据上小时的出量结合病情决定和计算该小时的平衡可调静脉补液 （晶体50ml 、胶体100ml）胃肠入量（100ml）冲洗管路的NS（250ml）估计尿量（50ml）大便量（0ml）引流液（10ml）Fluid Removed(? 60)参数调整平衡设置平衡调整可以调整的参数血流速置换液速度透析液速度Fluid removed 设置平衡上小时总平衡-100ml滤出液1950ml置换液1500ml血泵转速150ml/mi

13、nFluid Removed 450ml其他输液100ml冲洗250ml本小时平衡要求：-150ml如何设置？方法 调整 观察滤出液2000ml置换液1500ml其他输液50mlFluid Removed500ml冲洗200ml全自动设置负平衡半自动根据出量调整入量中途调整平衡2.原设置平衡：-200ml/h15分钟后医嘱：本小时需负平衡350ml如何改变设置？方法后45分钟超滤 速度400ml/h200+(350-200)/45*60=400滤出液增加200ml/h (350-200)/45*60输液减少200ml/h冲洗液减少200ml/h（置换液减少200ml/h）速 度总 量 内容提要

14、1. 简介2. CRRT 与ICU 3. 临床应用4.CRRT护理管理护理管理常见并发症护理及记录常见并发症及护理低血压出血倾向内环境紊乱感染低温关注细节，及时发现低血压原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药出血倾向局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：消化道：胃液：OB 阳性、咖啡色、血性，大便：OB 阳性、柏油样、血性神经系统：神志意识的改变处理：抗凝剂减量或停用内环境紊乱表现血糖：升高电解质：低、高，变化过大渗透压：变化过大血气：酸碱处理：修改配方及CRRT方案感染导管相关预防置管操作：无菌面（屏障）、熟练导管留管期间护理全身感染低温血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热 内容提要1. 简