肾功能不全病人麻醉课件

1、肾功能不全病人手术的麻醉1例哈励逊国际和平医院麻醉科 齐文辉病 历 回 顾患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。拟行：胆囊切除术+T管引流术。既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达 “170/100mmHg”，胆囊结石病史5年。入院体检： 听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音 ，腹部平坦，腹软，上腹压痛明显，“墨菲征”阳性。T36.7，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt 70Kg术 前 检 查心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。血常规：Hgb：108g/L生化：Cre：631 Urea：11.01。出凝血：PT ：11秒 APTT：41.

2、6秒CT：1、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张 2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？临床诊断：胆囊炎并胆囊结石 慢性肾衰竭 高血压病手 术 经 过麻醉诱导：Sev 5% 顺式阿曲库铵 15mg 芬太尼 0.2mg麻醉维持： Sev 4% 瑞芬太尼 300400ug/h 间断肌松 iv麻醉苏醒：停Sev 15min有自主呼吸， 停20min拔管术前准备麻醉方案 思 考肾功能减退分期肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）Ccr 50%氮质血症期（肾功能不全失代偿期）Ccr 25-50%sCr 221mol/L肾功能衰竭期 尿毒症早期Ccr 10-25%sCr 221- 442 mol/L终末期肾病 尿毒

3、症晚期Ccr 442 mol/L病因学Diabetic nephropathy most common cause , 40%Hypertensive nephrosclerosis bidirectional relationship between BP and renal diseaseGlomerular disease nephrotic nephritic Interstitial diseases of the kidney Vascular diseases of the kidney Inherited kidney diseases 麻醉前评估 系统回顾Systemic d

4、isease processes affecting multiple organ systems基本代谢受影响麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等 A challenge to anesthesiologists系统回顾 水和酸碱平衡紊乱无尿患者只有不感失水 (500ml/day)钠摄入过量 edema, hypertension水摄入过量 hyponatremia多尿患者尿浓缩功能障碍急性失水 hypovolemia代谢性酸中毒代偿性呼吸性碱中毒Shock, diarrhea, or hypercatabolism (sepsis, trauma, ste

5、roid therapy) Profound metabolic acidosis系统回顾 电解质紊乱细胞外钾Maintained in narrow range (3.5 to 5.0 mmol/L)高钾血症（or低钾血症）临床和ECG 表现更取决于钾流量高分解代谢, 酸中毒 保钾利尿剂 输注RBC 急速致命的高钾血症高镁血症肌无力, 对肌松药敏感低镁血症Associated with hypokalemia, ventricular irritability系统回顾 心血管系统高血压左室高电压(向心性 or 非对称性)高脂血症加速动脉粥样硬化贫血 和 AV 分流血流动力学：高排低阻循环储备

6、受损心肌缺血尿毒症性心包炎，心包填塞心功能不全系统回顾 呼吸系统早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降气促，代偿代谢性酸中毒尿毒症性肺胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影病理：肺水肿肺毛细血管通透性增加 PCWP增加尿毒症性胸膜炎系统回顾 代谢和免疫系统高血糖，高甘油三酯血症外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白质 营养不良 (kwashiorkor, hypoalbuminemic malnutrition)蛋白饮食限制，长期蛋白尿CAPD蛋白丢失 (经腹膜10-40 g/dl)低蛋白血症，低胶体渗透压周围组织水肿，肺水肿淋巴细胞趋化性和免疫球蛋白反应性受损易感染尿毒症分解

7、代谢效应伤口不愈，瘘，褥疮系统回顾 消化系统表现最早、最突出厌食，呃逆，恶心，呕吐自主神经系统病变胃排空延迟麻醉诱导易反流误吸消化道溃疡up to 25% in CRF patientsHepatitis B and Chigh incidence in patients on chronic hemodialysis常 anicteric or in a carrier state系统回顾 神经系统中枢神经系统早期为功能抑制淡漠，疲劳，记忆力减退加重记忆力，判断力，定向力，计算力障碍欣快感，抑郁症，妄想，幻觉，扑翼样震颤嗜睡，昏迷周围神经病变下肢不安综合征下肢疼痛，灼痛，痛觉过敏，运动后消失

8、肢体无力，步态不稳，深肌腱反射减退运动障碍自主神经功能障碍体位性低血压，发汗障碍，神经源性膀胱，早泄病理改变神经纤维脱髓鞘变麻醉前评估The cause of CRF, complicated systemic disease, the other manifestations of the diseaseDaily urine output, type of dialysis, recent treatment麻醉前评估 心血管系统Anaesthesia for renal transplant: Recent developments and recommendations. Curren

9、t Anaesthesia & Critical Care (2008) 19, 247253按心脏病人非心脏手术麻醉术前流程评估长期药物治疗史麻醉前评估 心血管系统术前准备 透析血液透析controls the manifestations of ARF (fluid overload, acidosis, hyperkalemia, acute uremia)不能完全纠正血小板病变或逆转肾性骨营养不良和神经病变Preoperative dialysis 1224 h before surgeryEffects of recent dialysis液体不足和重分布到血管外致血管内容量不足电解

10、质紊乱，尤其是低钾血症血透治疗时全身肝素化后的残留抗凝作用复旦大学附属中山医院术前准备 透析腹膜透析provides hemodynamic stability but not effective in hypermetabolic statesAbdominal distension compromise perioperative pulmonary function腹部手术改为血透直至腹部伤口愈合术前准备Sedative or opiod premedicationminimized or avoidedBP cuffs or arterial catheters should be a

11、voided on the arm with an AV fistula or shuntActive warming devices (prevent hypothermia)Pharmacologic Effects of Renal Failure肾功能不全对药物的影响 静脉药物Drugs with increased unbound fraction in hypoalbuminemia硫喷妥钠，美索比妥，地西泮 20 - 50%Drugs that depend predominantly on renal elimination加拉明，箭毒，地高辛，青霉素，先锋霉素，氨基糖苷类，

12、万古霉素，环孢素A负荷量 ()，维持量 肾功能不全对药物的影响 静脉药物Drugs depend in part on renal elimination抗胆碱能药物和胆碱能药物泮库溴铵, 哌库溴铵, 杜什库铵米力农，氨力农苯巴比妥，抑肽酶氨基己酸，氨甲环酸维持量 30-50%肾功能不全对药物的影响 静脉药物Drugs with active metabolites that are eliminated by the kidneysExert a prolonged effect in CRFThe parent drugs should be avoided or maintenance

13、doses must be 30-50%肾功能不全对药物的影响 吸入麻醉药 Nephrotoxic effects长时间的甲氧氟烷麻醉可导致多尿性肾衰肾毒性与氟化物代谢产物相关与氟化物血浆峰值浓度及使用时间直接相关Enflurane只在肾毒性、肝毒性或者酶诱导剂的情况下产生肾损害Compound Aa metabolite produced by the interaction of sevoflurane with outdated sodalime when fresh gas flows are 2 L/minPerioperative Management麻醉规划与管理 术中Summa

14、ry of perioperative considerationsAnaesthetic options GA, RA or LAAirway managementVascular accessFluid and electrolyte managementBlood transfusionImmune function and antibiotic prophylaxisSteroid supplementation复旦大学附属中山医院麻醉规划与管理 术中Regional anesthesiaNot contraindicated if coagulopathy is correctedI

15、ncrease risk of hypotension (autonomic neuropathy) and site infectionGeneral anesthesiaAt induction : aspiration precautions, preoxygenation,SuccinylcholineNot contraindicated if serum K 5.0 mEq/l, had dialysis within 24hs麻醉规划与管理 术中nondepolarizing agentspancuronium and pipecuronium be avoidedmivacur

16、ium and cisatracuriumMetabolized independent of renal eliminationvecuronium and rocuronium okIncrease mechanical minute ventilationCompensate chronic metabolic acidosisIn anuric patientsMaintenance fluid kept in minimal, fluid losses must be fully replaced麻醉规划与管理 术后苏醒苏醒延迟，持续神经肌肉阻滞，呕吐，误吸 高血压，呼吸抑制，肺水肿

17、 In patient with chronic metabolic acidosisopioid-induced respiratory depressionCause a decrease in pH and acute hyperkalemiaA short period of postoperative mechanical ventilationControlled emergence, avoids reversal agents, fascilitates evaluation of neurologic and ventilatory function before extubation 麻醉规划与管理 术后镇痛 选择合适的术后镇痛方式Patient factorsPatient preferencePhysical and mental capabilities (e.g. PCA)Co-morbidities (e.g.