心力衰竭的诊断和规范化治疗

1、关于心力衰竭的诊断和规范化治疗第1页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三背景知识第2页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三流行病学各种心脏病的严重阶段冠心病风湿性心瓣膜病高血压进展性疾病，预后不良生活质量差、住院率高、死亡率高有临床症状者的5年存活率与恶性肿瘤相仿死亡原因泵衰竭心律失常猝死第3页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三最新定义2007年中国指南任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留2008年ES

2、C指南心力衰竭是一种临床综合征，患者具有以下特点典型的心衰症状典型的心衰体征静息状态下心脏结构或功能异常的客观检查证据2009年美国指南由于心脏的各种结构或功能的病变使心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一种复杂的临床综合征 第4页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加心力衰竭的病理生理基础第5页，共65页，2022年，5月20日，15

3、点15分，星期三模式转变心肾模式水钠潴留利尿剂血流动力学模式心输出量降低正性肌力药过度的外周血管收缩静脉内血管扩张剂第6页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三模式转变神经激素模式 生物学活性分子综合的过度表达ACEI、受体阻滞剂分子生物学模式心肌重构心肌细胞肥大，收缩力降低，寿命缩短心肌细胞凋亡，代偿走向失代偿 心肌细胞外基质纤维化或降解，室壁变薄和扩大ACEI、受体阻滞剂、干细胞治疗第7页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三神经激素和分子生物学机制交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧

4、供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标第8页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三模式转变奠定了慢性心力衰竭药物治疗的基础传统的“强心、利尿、扩血管”被取代 以神经内分泌拮抗剂为主的联合应用利尿剂、ACEI和受体阻滞剂或加上地高辛非药物治疗进展CRTICD心脏移植 第9页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三临床表现和诊断第10页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三左心功能不全症状肺淤血劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端

5、坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量减少：疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害第11页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三呼吸困难机制1. 平卧时静脉回流及水肿液吸收肺淤血、水肿2. 入睡后迷走N张力支气管收缩通气阻力3. 入睡后CNS抑制对外周传入刺激不敏感。当肺淤血很严重时才刺激呼吸中枢突然惊醒 第12页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三左心功能不全体征原心脏病体征HR增加奔马律P2亢进两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音第13页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三右心功能不全症状体循环淤血的表现纳差、恶心、呕吐腹胀、上腹胀痛黄

6、疸夜尿增多第14页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三右心功能不全体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性第15页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三辅助诊断心电图胸片心脏大小、形态异常，肺淤血心超心脏扩大、EF降低心房扩大而EF正常血流动力学PCWP12mmHg右心衰周围静脉压升高15cm H2O第16页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三诊断进展BNP-B型利钠肽由心肌细胞合成，在心室表达具有生物学活性激素功能拮抗RAS系统，抑制交感系统扩张血管抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞增生抗冠状动脉痉

7、挛NT-proBNP半衰期更长、更稳定反映短暂时间内新合成NT-proBNPBNPproBNPANPBNP 基因第17页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三诊断进展指导诊断衰竭程度越严重，浓度越高左室收缩功能障碍左室舒张功能障碍瓣膜功能障碍右室功能障碍情况鉴别诊断呼吸困难病因指导治疗判断预后第18页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三诊断进展BNPHF可能性大= 400pg/mNT-proBNP100pg/ml100400pg/mlHF不确定性300pg/ml=1200pg/ml3001200pg/ml临床情况HF可能性不大第19页，共65页，2022年

8、，5月20日，15点15分，星期三诊断进展第20页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三诊断内容心衰类别左心、右心、全心收缩功能、舒张功能初发急性、慢性、慢性急性加重分级分期主观：、级（NYHA）客观： A、B、C、D期血流动力学容量状态外周灌注诱因病因第21页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三心功能分级及客观评价提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策第22页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三治疗第23页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三治疗目的缓解症状纠正血流动力学改善生活质量提高运动耐量延长寿命

9、防止心肌损害加重第24页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三第25页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三慢性心衰的阶段性防治策略临终关怀左室辅助装置，心脏移植正性肌力药物醛固酮拮抗剂，奈西立肽多学科综合治疗血管重建术，二尖瓣置换术如果存在束支阻滞，心脏再同步治疗限盐，使用利尿剂，地高辛。所有患者使用ACEI类和B受体阻滞剂所有患者应使用ACEI或ARB类药物，选择性使用B受体阻滞剂治疗高血压，糖尿病，高脂血症，选择性使用ACEI或ARB类药物减少危险因素，包括患者及家属教育。第26页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三非药物治疗第27

10、页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三患教主题及与有关技能和自我管理行为心衰的定义和病因，理解原因和诱因心衰的症状和体征监视和辨别体征和症状记录每天的体重知道怎样和什么时候通知医疗人员药物治疗 理解药物的适应症、剂量和效果认识到每种处方药物的常见副作用调整危险因素理解戒烟的重要性高血压患者监测血压，糖尿病患者控制血糖避免肥胖饮食推荐必要的话限盐，避免摄入过多的液体适量摄入酒类，监测和防止营养不良第28页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三患教主题及与有关技能和自我管理行为运动推荐进行适当的体力活动理解锻炼的好处免疫接种接种流感和肺炎球菌等疫苗预防感染睡眠

11、和呼吸障碍认识到预防行为，如：减肥、戒烟、戒酒依从性理解遵守推荐治疗的重要性心理社会方面理解沮丧症状和认知障碍在心衰患者中很普遍社会支持的重要性预后理解重要的预测因子，做出现实的决定第29页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三药物治疗第30页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三利尿剂机制抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷减轻肺淤血，提高运动耐量减轻腹水、外周水肿和体重作用唯一能够最充分控制心衰的液体潴留能更快的缓解心衰症状适当使用,是其它药物治疗的基础不能单独用于心力衰竭C期的治疗第31页，共65页，2022年，5月20

12、日，15点15分，星期三利尿剂原则小剂量开始逐渐增加直至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0kg病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，长期小剂量维持不良反应电解质紊乱（低钾、低钠等）神经内分泌激活低血压、氮质血症、痛风第32页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三利尿剂常用药物噻嗪类 双克较弱肾功能中度损害失效100mg/d已达最大效应轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者襻利尿剂 速尿 托拉塞米较强不受肾功能影响剂量不受限制有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者第33页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三利尿剂利尿过程出现低血压和氮质血症的评

13、估第34页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三利尿剂利尿剂抵抗临床表现液体潴留伴心衰症状恶化处理对策呋塞米40mg静注，继以1040mg/h静滴合用2种剂尿剂短期应用小剂量多巴胺100250g/min，增加肾血液药物第35页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ACEI机制抑制RAAS，降低循环和组织的Ang水平作用于激肽酶，抑制缓激肽降解，提高其水平作用能降低心衰患者死亡率的第一类药物是循证医学证据积累最多的药物被公认是治疗心衰的基石第36页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ACEIACE血管紧张素原肾素Ang IAng IIAT1

14、受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡？ACEI 抑制激肽原缓激肽激肽释放酶 血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF无活性肽BK B2受体ARB阻断第37页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ACEI临床应用所有慢性收缩性心衰患者B、C、D各个阶段人群NYHA I 级心功能患者(LVEF3mg/dl高钾血症有症状性低血压左室流出道梗阻第41页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ACEI不良反应与Ang抑制有关，包括低血压、肾功能恶化、钾潴留与缓激肽积聚有关，咳嗽和血管性水肿注意事项起始治疗后12周测血压、血钾、肾功

15、能肌酐增高30%为预期反应肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减量高血钾不应同时加用钾盐或保钾利尿剂并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用襻利尿剂血钾5.5mmol/L，停用ACEI第42页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ARB机制阻断Ang与血管紧张素 1型受体结合阻断或改善因AT 1型过度兴奋导致的诸多不良作用血管收缩水钠潴留组织增生胶原沉积促进细胞坏死和凋亡等加强Ang与血管紧张素 2型受体结合发挥有益效应缓激肽的代谢无影响一般不引起咳嗽也不能通过提高血清缓激肽浓度发挥可能的有利作用第43页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三AR

16、B可用于A阶段患者，以预防心衰的发生亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB各种ARB均可考虑使用应用注意事项同ACEI第44页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三ARB第45页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三受体阻滞剂机制儿茶酚胺通过肾上腺素能受体作用分受体和受体1受体：心脏兴奋，肠道松驰，血管扩张2受体：支气管平滑肌松驰，血管平滑肌松驰等1受体：调节受体介导的效应及血管舒缩功能心肌细胞膜上1比2受体高4倍慢性心

17、衰肾上腺素能受体通路的持续、过度激活导致心肌细胞的损伤，介导心肌重构1受体转导的致病性明显大于2、1受体受体剂具有改善内源性心肌功能的生物学效应第46页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三受体阻滞剂作用初期心功能有明显抑制作用，LVEF降低长期治疗3个月时一致改善心功能，LVEF增加治疗412个月降低心室肌重和容量改善心室形状心肌重构延缓或逆转长期治疗改善临床情况，左室功能降低死亡率和住院率显著降低猝死率第47页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三受体阻滞剂临床应用所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的

18、患者(LVEF2kd/d，立即加大利尿剂用量病情恶化，受体阻滞剂暂时减量或停用减量过程也应缓慢，避免突然撤药每24天减一次量，2周内减完病情稳定后，必须再加量或继续应用如需静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂更为合适第52页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三地高辛机制抑制Na-K-ATP酶，Na-Ca2交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导作用轻、中度心衰患者经13个月的治疗能改善症状和心功能提高生活质量和运动耐量各类患者均可获益停用可导致血流动力学和临床症状的恶化第53页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三地高辛临床应用已在应用ACEI(或ARB

19、)、受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和利尿剂同时应用适用于伴有快速心室率的房颤患者没有明显降低死亡率的作用不主张早期应用不推荐应用于NYHA I级第54页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三地高辛原则采用维持量疗法0.25mg/d70岁以上或肾功能减退者宜用0.125mg qd或qod急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛是安全的，耐受性良好不良反应主要见于大剂量时但治疗心衰并不需要大剂量第55页，共65页，2022年，5月20日，15点1

20、5分，星期三洋地黄类药物常用制剂和用法第56页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三地高辛禁用窦房传导阻滞二度或高度房室传导阻滞患者除非已安置永久性起搏器预激合并房颤肥厚型梗阻性心肌病慎用与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、 受体阻滞剂)合用时不良反应心律失常：早搏、房性心动过速伴房室传导阻滞等胃肠道症状：厌食、恶心和呕吐神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时第57页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三醛固酮受体拮抗剂机制可有效阻断醛固酮对心脏及血管的重构增强利尿作用减少心肌胶原蛋白合成，抑制心肌纤维化，有益于逆转心脏及血管重构作用有效改善心力衰竭患者的预后第58页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三醛固酮受体拮抗剂临床应用适用于NYHA -级的中、重度心衰患者急性心肌梗死后合并心衰且LVEF40的患者亦可应用原则起始量20mg/d最大剂量20mg bid一旦开始应用应立即加用襻利尿剂停用钾盐ACEI减量第59页，共65页，2022年，5月20日，15点15分，星期三醛固酮受体拮抗剂