颅脑损伤课件(同名100)

1、颅 脑 损 伤 Traumatic Brain Injury (TBI)颅脑损伤课程内容颅脑损伤的流行病学颅脑损伤的分类 头皮血肿分类及处理原则颅骨骨折的临床表现、诊断和治疗原则 颅底骨折 颅内血肿的临床表现、诊断、致伤机制、治 疗原则和预后硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿 颅脑损伤课程重点颅底骨折的临床特点和解剖基础；硬膜外血肿的临床表现、发病机制、解剖基础和治疗 颅脑损伤颅脑损伤的流行病学（traumaticbraininjuryTBI 脑外伤）我国年发病率为55.4/10万人口其中发病年龄以1029岁最高，占62青年人的意外死亡中脑外伤是主要的死亡原因男性发生率多于女性，两者比例为2：1外伤

2、死亡的13与脑外伤有关因机动车车祸死亡的，60是因脑外伤现代战争战地医院中30%有颅脑损伤，作战部队中10%20%有脑震荡颅脑损伤 颅脑损伤的分类 按组织层次： 头皮损伤 颅骨骨折(损伤) 颅内损伤(脑损伤)颅脑损伤颅脑损伤的分类 Classification脑组织与外界相通情况 开放性与闭和性 病情缓急 急性 亚急性 慢性 以病变部位 硬膜外、下、脑内、脑室 病情轻重 GCS昏迷评分123456EyeDoes not open eyesOpens eyes in response topainful stimuliOpens eyes in response to voiceOpens ey

3、es spontaneouslyN/AN/AVerbalMakes no soundsIncomprehensible soundsUtters inappropriate wordsConfused, disorientedOriented, converses normallyN/AMotorMakes no movementsExtension to painful stimuli (decerebrate response)Abnormal flexion to painful stimuli (decorticate response)Flexion / Withdrawal to

4、painful stimuliLocalizes painful stimuliObeys commandsGlasgow Coma Scale颅脑损伤颅脑损伤机制直接损伤 间接损伤 加速性损伤减速性损伤挤压性损伤 经脊柱传导至颅底 挥鞭样损伤胸部挤压引起的创伤性窒息 颅脑损伤头皮损伤 Scalp Injury头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅脑损伤头皮血肿scalp hematoma 头皮及颅骨的解剖不同部位头皮血肿的特点头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮血肿的处理 颅脑损伤头皮血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)颅脑损伤帽状腱膜下血肿（Subgaleal hematoma

5、)头皮血肿颅脑损伤骨膜下血肿（Subperiosteal hematoma)头皮血肿颅脑损伤头皮裂伤(scalp laceration)清创缝合，即使23天以上颅脑损伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)特点：出血多常致休克处理原则积极抗休克及清创皮瓣处理原位缝合;全厚或中厚皮片原位移植显微外科血管吻合术钻孔，肉芽生长后植皮颅脑损伤颅骨骨折分类骨折部位颅盖骨折 (fracture of skull vault)颅底骨折 (fracture of skull base)骨折形态线性骨折 (linear fracture)凹陷性骨折(depressed fracture)骨折与外界相通情况开

6、放性骨折(open fracture)闭合性骨折(closed fracture)颅脑损伤诊断：X线片，CT治疗：无需特殊处理；注意点直接反应创伤部位是否横跨脑膜血管沟或静脉窦提供颅内血肿的判定、定侧、定位等线形骨折（linear fracture）颅脑损伤凹陷骨折 depressive fracture外力较大，直接暴力小儿的乒乓球骨折颅脑损伤凹陷骨折手术Surgery of Skull Depressive Fracture颅脑损伤颅底骨折 Skull Base Fracture 颅前窝（前颅底）颅中窝（中颅底）颅后窝（后颅底）表现诊断及处理原则 颅脑损伤颅前窝骨折fracture of

7、anterior fossa脑脊液鼻漏嗅神经损伤视神经损伤眶周淤血（熊猫眼）球结膜下瘀血鼻出血颅脑损伤颅脑损伤颅中窝骨折fracture of middle fossa鼻漏耳漏致命性鼻出血、耳出血 （颈内动脉损伤）II、III、VI损伤VII、VIII损伤CCF(颈内动脉海绵窦瘘)搏动性突眼、颅内杂音颅脑损伤颅后窝骨折fracture of posterior fossa迟发乳突部淤血斑征（Battle）迟发枕下部肿胀淤血后组（IXXII）颅神经损伤颅脑损伤颅脑损伤原发性脑损伤Brain Injury脑震荡Cerebral concussion弥散性轴索损伤Diffuse axonal inj

8、ury DAI脑挫裂伤Cerebral contusion原发脑干损伤下丘脑损伤 颅脑损伤脑震荡1、短暂昏迷史30分钟2、近事遗忘 (逆行性遗忘)3、伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常处理： 观察颅脑损伤脑挫裂伤临床特点： 由于损伤部位、范围及程度不同，病理变化及临床表现相差悬殊。意识障碍局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高与脑疝颅脑损伤颅脑损伤严密观察病情：脑外伤是一个动态变化过程处理各种合并症：呼吸道、癫痫、高热、脑保护防止脑水肿或脑肿胀手术治疗脑挫裂伤处理颅脑损伤弥漫性轴索损伤 头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤，

9、如胼胝体、脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节等。占重型颅脑损伤的2850，诊断及治疗困难，预后差。颅脑损伤弥漫性轴索损伤临床特点 意识障碍：早、重、时间长； 瞳孔及眼球改变：特异性差。诊断 MR优于CT：CT正常不能排除颅脑损伤诊断标准伤后持续昏迷 （超过6小时）；CT示出血或正常；颅内压正常，但临床状况差；无明确脑结构异常的持续植物状态；后期弥漫性脑萎缩；尸检有特征性病理改变。颅脑损伤原发性脑干损伤伤后立即出现呼吸功能紊乱循环功能障碍诊断：MRBAEP（Brainstem auditory evoked potentials ）颅脑损伤 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿颅内血肿Intra

10、cranial Hematoma颅脑损伤硬膜外血肿 Epidural hematoma特点：直接暴力外伤外伤部位即为血肿部位与骨折的关系出血来源临床表现可有中间清醒期瞳孔变化椎体束征生命体征CT颅脑损伤硬膜外血肿的形成颅脑损伤硬膜外血肿临床表现经典病例：脑外伤病例颅脑损伤受伤后的病情变化 短时间昏迷与救援人员有两句对话再度昏迷右侧瞳孔散大8小时后双侧瞳孔散大颅脑损伤受伤后CT颅脑损伤伤后2小时CT颅脑损伤硬膜外血肿的临床表现受伤后的演变过程 短时间昏迷 （原发性脑损伤） 与救援人员有两句对话 （中间清醒期）再度昏迷 （继发性脑损伤）右侧瞳孔散大 （小脑幕裂孔疝）颅脑损伤硬膜外血肿的临床表现受伤

11、后的演变过程 短时间昏迷 （原发性脑损伤） 与救援人员有两句对话 （中间清醒期）再度昏迷 （继发性脑损伤）右侧瞳孔散大 （小脑幕裂孔疝）8小时后双侧瞳孔散大 （枕大孔疝）颅脑损伤硬膜外血肿的临床表现 短暂昏迷中间清醒期再度昏迷小脑幕裂孔疝枕大孔疝 小结颅脑损伤硬膜外血肿的治疗颅脑损伤症状进行性加重血肿大于30ml中线以为3mm手术治疗指征通常可以放宽手术指征颅脑损伤手术治疗原则止血减压video颅脑损伤术后术前颅脑损伤中线移位与意识障碍的关系中线移位距离意识程度0-3mm谵妄3-4mm嗜睡6-8.5mm昏睡8-13mm昏迷颅脑损伤硬膜下血肿急性 3天亚急性3天3周以内慢性3周以后颅脑损伤急性硬

12、膜下血肿 acute subdural hematoma特点：1直接或间接暴力2外伤部位可与血肿部位不一致3不一定有骨折4出血来源5表现：一般无中间清醒期，伤情比硬膜外血肿重，CT6治疗颅脑损伤急性硬膜下血肿颅脑损伤慢性硬膜下血肿 Chronic Epidural hematoma外伤性血肿的特殊类型特点外伤病时有时不明确多发生在老年血肿体积大慢性颅内压增高症状局灶症状脑萎缩、脑供血不足症状颅脑损伤慢性硬膜下血肿处理钻孔引流术预后好颅脑损伤脑内血肿 Intracerebral hematoma特点：多伴有脑挫裂伤CT治疗 颅脑损伤处理保守观察脑内血肿清除术颅脑损伤开放性颅脑损伤（非火器）意识障

13、碍局灶症状生命体征改变脑脊液、脑组织外溢锐器还是钝器伤颅脑损伤开放性颅脑损伤（非火器）处理原则防止休克致伤物的处理突出脑组织的保护清创手术：争取在68小时内，无明显污染时可延长至72小时颅脑损伤病 例 2011年10月某日下午5时许，丰台花乡桥附近一工地，一名工人正在20深的井底作业，上方一钢筋架突然滑落至井底，该工人头部等处被击中。经过1个小时救援，被救出井口。 颅脑损伤急诊处理颅脑损伤CT检查颅脑损伤颅脑手术颅脑损伤 术后复查颅脑损伤脑脊液鼻漏（rhinorrhea)脑脊液耳漏（otorrhea)临床特点：闭合性颅脑损伤的2，颅底骨折的5；与蛛网膜下腔相通，易于感染；急性期漏、迟发性漏；颅

14、内低压颅脑损伤脑脊液漏治疗非手术治疗 平卧头高位保持鼻腔及外耳道清洁不可堵塞和冲洗避免用力咳嗽、屏气、打喷嚏一般不作腰穿手术治疗内镜下经鼻脑脊液漏修补术颅脑损伤视神经损伤占闭合性颅脑损伤的0.5%-4%损伤机制视神经管骨折视神经挫伤骨折累及视神经颅内段或视交叉视神经供应血管损伤颅脑损伤评分运动语言睁眼6按吩咐动作5对疼痛刺激定位反应正常交谈4对疼痛刺激屈曲反应言语错乱自发睁眼3异常屈曲(去皮层状态)只能说出(不适当)单词语言吩咐睁眼2异常伸展(去脑状态)只能发音疼痛刺激睁眼1无反应无发音无睁眼Glasgow昏迷评分法颅脑损伤颅内压监测颅脑损伤脑损伤的处理 病情观察：意识，瞳孔，神经系统，生命体征，特殊监测：CT，ICP，EEG，诱发电位损伤分级：glasgow com