临床用药咨询与用药教育课件

1、临床用药咨询与用药教育药学部 临床用药咨询与用药教育药学部 中国医院协会患者安全目标（2017版）中国医院协会患者安全目标（2017版）美国(标准州药房法)提出，临床药师需要正确回答患者和医务人员的咨询，并进行患者用药教育。英国、日本、澳大利亚的临床药师的工作模式也包括这两个重要组成部分。我院临床药师岗位职 责：提供用药咨询服务 ，宣传合理用药知识。用药咨询与用药教育美国(标准州药房法)提出，临床药师需要正确回答患者和医务人员药物咨询记录药物咨询记录药物咨询人员医生护士患者药师其他（质控.）药物咨询方式口头咨询电话咨询微信咨询会诊.药物咨询人员医生药物咨询方式口头咨询护士1护士1药物保存皮试问

2、题静滴速度配置禁忌药物保存皮试问题静滴速度配置禁忌皮试问题护士询问碳青霉烯类抗生素需不需要皮试？药师回答：在使用碳青霉烯类(如泰能、克倍宁、美平)前，应详细询问患者青霉素、头孢菌素类药物过敏史及过敏性疾病史：对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏性休克史者禁用；对其他碳青霉烯类药物有过敏史者禁用；对拟用药物或拟用药物所含任一成分过敏者禁用；对青霉素类、头孢菌素类药物有过敏史者及过敏体质者慎用。使用本类药物时，应严格按照药品说明书要求使用，用药过程中如出现过敏症状应立即停药，并做相应处理。特殊药品如注射用帕尼培南倍他米隆，在使用前应按要求进行皮肤试验，阳性者禁用。皮试问题护士询问碳青霉烯类抗生素需不需

3、要皮试？临床用药咨询与用药教育课件 除中国药典要求必须做皮试的药物外，有些药物说明书要求做皮试。在这些药物中，有些药物属于中国药典未收载的品种，有些药物属于厂家的特殊要求。 除中国药典要求必须做皮试的药物外，有些药物说明书要求 作为临床一线医务人员，不要管头孢类抗生素皮试的是与非，只需牢记一个原则：严格按照说明书要求做皮试。 青霉素类抗生素，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，均应进行皮试，停药72 h以上，应重新皮试。 作为临床一线医务人员，不要管头孢类抗生素皮试的是皮试不是万能的皮试对预测过敏反应起着重要作用，但皮试阴性者不能排除出现过敏性反应的可能。皮试不是万能的配伍问题如奥美拉唑用葡萄

4、糖配制会出现沉淀，应选择氯化钠配制；兰索拉唑说明书：避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体和其他药物混合。克林霉素抗感染治疗0.6g的本品应加入不少于100mL氯化钠或5%葡萄糖输液中稀释，患者输注1.2g应使用不少于200mL氯化钠或5%葡萄糖输液稀释。泮托拉唑与果糖二磷酸钠未冲管白色沉淀。肿瘤化疗药溶媒的选择.配伍问题如奥美拉唑用葡萄糖配制会出现沉淀，应选择氯化钠配制；临床用药咨询与用药教育课件临床用药咨询与用药教育课件常见药物滴注速度补充日常生理消耗的输液类型和为了输入某些药物(如抗菌素、激素、维生素等)时的输液类型，一般每分钟5ml左右，即每分钟6080滴。儿童、老年人由于器官发育不完全

5、或功能降低，输液速度应减慢，儿童的输液速度为2040滴/分钟，老年人输液速度不应超过40滴/分钟。一些特殊患者，如患有心脏病(尤其是心功能不全者)或肺部疾病者，输液速度更应减慢，3040滴/分钟为宜。此类患者输液的速度若过快，容易引起心衰或肺水肿等不良反应。所以输液时不能因急躁而随意调快滴速。常见药物滴注速度补充日常生理消耗的输液类型和为了输入某些药物静滴氯化钾，如速度过快可使血清钾突然上升引起高血钾，从而抑制心肌，以致心脏停搏于舒张期状态，表现为四肢无力、手脚口唇发麻、呼吸乏力、呼吸困难、心率减慢、心律紊乱、甚至心脏停搏。血清钾达7.5毫当量/升时，即有可能发生死亡。所以氯化钾的输注速度，一

6、般要求稀释成0.3%的浓度，每分钟46ml。输注氨基酸、脂肪乳等肠外营养药物过快时可引起面红、发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷等不适。氨基酸滴注速度应为每分钟40滴，脂肪乳平均滴速大概在每分钟10滴左右。硝酸甘油、单硝酸异山梨酯滴注速度应815滴/分钟，过快则可引起血压下降、心率加快甚至昏厥。硝普钠在滴注过快可使血压急剧下降，且患者的耐受性差异较大，使用时需严密观察血压及体征，严格控制滴速。静滴氯化钾，如速度过快可使血清钾突然上升引起高血钾，从而抑制有些药需要快速滴注。如扩容时输入5%碳酸氢钠或低分子右旋糖酐，又如降低颅内压或急性肾功能衰竭而早期使用的甘露醇，每分钟均需以10ml左右的速度进行。抢

7、救脱水严重或失血过多的休克病人应快速补液，通常每小时进入体内的液体达到几千毫升。 有些药需要快速滴注。如扩容时输入5%碳酸氢钠或低分子右旋糖酐药品储存问题 中华人民共和国药典2015年版关于贮藏项下的规定，系对药品贮藏与保管的基本要求，除矿物药应置干燥洁净处不作具体规定外，一般以下列名词术语表示：遮光：系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或黑色包装材料包裹的无色透明、半透明容器；避光：系指避免日光直射；密闭: 系指将容器密闭，以防止尘土及异物进入；密封：系指将容器密封，以防止风化、吸潮、挥发或异物进入；熔封或严封：系指将容器熔封或用适宜的材料严封，以防止空气与水分的侵入并防止污染；阴凉处：系指

8、不超过20；凉暗处：系指避光并不超过20；冷处：系指2-10；常温：系指10-30。药品储存问题 中华人民共和国药典2015年版关于贮避光输注的问题避光输注的问题临床用药咨询与用药教育课件临床用药咨询与用药教育课件医师2医师201抗菌药物的选择02ADR的处理03特殊人群药物的选择04药物用法及其他.01抗菌药物的选择02ADR的处理03特殊人群药物的选择04骨二医生咨询患者分泌物培养为粪肠球菌，药敏结果里边没有哌拉西林，能否选用哌拉西林？回答：可以选用。根据药敏如何选抗菌药？骨二医生咨询患者分泌物培养为粪肠球菌，药敏结果里边没有哌拉西药敏报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中

9、没有做？1、药敏试验是参照美国NCCLS/ CLSI每年发布的标准执行，同时作为卫生部部颁标准执行。2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性。（特例）头孢三代药物中只有头孢他啶和头孢哌酮能抗铜绿假单胞细菌5、检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。6、对葡萄糖球菌一代比三代头孢效果好。7、不需要所有药物都做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）。药敏报了一堆医院没有使用的药物，而医院使用的药在药敏试验中没临床

10、用药咨询与用药教育课件咨询人：内科医生。问题：主管病人因支气管炎口服复方甲氧那明胶囊后出现尿潴留，是否与服用药物有关？解答：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，含有盐酸甲氧那明12.5mg，那可丁7mg，氨茶碱25mg，马来酸氯苯那敏2mg，适用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，以及其他呼吸系统疾病引起的咳嗽，咳痰，喘息等症状。其所含马来酸氯苯那敏成分为组胺H1受体拮抗剂，可抑制上呼吸道炎症引起的咳嗽，该成分有一定的阿托品样抗胆碱作用，引起口干，心率加快，尿潴留等不良反应，有心脏疾患，高血压或甲亢，青光眼，前列腺增生排尿困难者慎用。咨询人：内科医生。特殊人群抗菌药物的选择？儿童用药孕妇及哺乳期 抗菌药物妊

11、娠分级+哺乳分级速查表北大人医药学部老年人肝、肾功能不全患者用药驾驶员 .特殊人群抗菌药物的选择？儿童用药抗菌药物首剂加倍甲硝唑（0.5g）/奥硝唑（0.5g） 替考拉宁（200mg）（首天2次）伏立康唑（0.2g）：无论静脉还是口服给药，第一天均应给予首次负荷剂量。氟康唑注射液（0.2g）替加环素（50mg）首剂加倍100mg，然后50mg q12卡泊芬净：第一天单次70mg负荷剂量，随后每天单次50mg。抗菌药物首剂加倍甲硝唑（0.5g）/奥硝唑（0.5g） 特殊给药频次甲钴胺注射液： 通常一次一安瓿（含甲钴胺500ug），一日一次，一周3次。唑来膦酸 5mg：骨质疏松，变形性骨炎，5mg

12、静滴，每年一次。总共三次用药。 4mg:恶性肿瘤溶骨性骨转移引起的骨痛，每3-4周给药一次或遵医嘱。阿仑膦酸钠片（70mg） 每周一次 利福喷丁胶囊：一周服药1-2次促红素：每周分2-3次给药抗菌药物：苄星青霉素肿瘤化疗药：甲氨蝶呤片（每周1-2次） 紫杉醇、多西他赛、铂类.长效避孕药、抗艾药、降糖药.特殊给药频次甲钴胺注射液：患者3患者3用药教育 患者，男，67岁诊断：AECOPD。血钾28mmol/L，医嘱给予氯化钾缓释片lg，1天3次、氯化钾注射液1g，1天3次。患者拿到氯化钾注射液后即喝，随之呕吐。药师立即教育患者氯化钾注射液需用水稀释后，分次缓慢喝下可喝些果汁。口服氯化钾片时，应与食

13、物同服或在饭后立即服用，并适当多喝些水。同时告知可通过饮食补钾。如香蕉、柑橘类水果、葡萄干、豆子、菠菜、鱼、鸡肉及牛奶等。用药教育 患者，男，67岁诊断：AECOPD。血钾斯沃(利奈唑胺)：利奈唑胺可抑制酪胺的代谢，与富含酪胺的食物或饮料同服可能引起显著的升压反应，造成剧烈头痛。故在利奈唑胺治疗期间及停药两周内避免食用腌的青鱼、肝、干香肠；酸奶、奶油、奶酪；啤酒、红葡萄酒、咖啡或茶；香蕉、葡萄干、扁豆、泡菜；酱油、巧克力等。斯沃(利奈唑胺)：利奈唑胺可抑制酪胺的代谢，与富含酪胺的食物睡前服用的高特灵（特拉唑嗪）在白天服用，引起体位性低血压；某患者将本该放置于冰箱的药品置于室温保存，造成药品失效

14、；某患者将应溶于温开水后服用的泡腾片直接吞服，造成极大的伤害；某家长把氨茶碱服用1/2理解成1-2片，造成患儿服用后出现中毒症状；某患者把每周服用一次的甲氨蝶呤每天服用，造成严重不良反应 睡前服用的高特灵（特拉唑嗪）在白天服用，引起体位性低血压；临床用药咨询与用药教育课件药师用药交待该交待什么？交待用药时间交待用药饮水交待保存方法交待特殊剂型用法交待药物相互作用交待高警示药品用药注意事项交待药品不良反应交待用药饮食注意事项交待用药后尿液颜色变化妊娠妇女用药交待交待超说明书用药.药师用药交待该交待什么？交待用药时间交待药品不良反应 儿童用药药品如何分剂量1、片剂分剂量 1.1 磨粉分剂量法 1.2 固体药品液体化 1.3 其他方法：包括双手对掰、剪刀分割、药片切割器分割等。2、颗粒剂分剂量方法3、胶囊剂分剂量方法4、注射液分剂量方法 儿童用药药品如何分剂药师4药师4 因此临床药师必须在工作中不断加强学习，努力钻研业务，提高自身理论水平。同时注意收集药学信息，关注药学发展的新动态，只有这样才能发挥自身优势。才能更好的为临床医师、患者、护理人员提供药学服务。 因此临床药师必须在工作中不断加强学习，努力钻研业务，总结总结 中国不合理用药者约占全体用药者的11%至26%；每年5000多万住院人次中与药物不良反应有关的可达250多万人，其中死于药物不良反应的约有