高通量透析的新认识

1、-如何认识高通透析黄石市鄂东医疗集团肾内科 陈 健高通透析（HFHD）好？高通透析 vs 低通透析（HFHD vs LFHD ）low-fluxK2m= 3.4 ml/minhigh-fluxK2m= 34 ml/min大型前瞻性随机对照研究1846例维持性血透患者观察时间：1995-2001年高通量透析和低通量透析死亡率相似HEMO studyNew Eng J Med 2002 : 2010-2019, The MPO Study的结果MPO研究: HFHD vs LFHDJASN, 2009.欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年

2、(1999-2006)高通量透析和低通量透析死亡率相似HEMO 研究各个次要终点的相对危险度高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的风险均小于低通量透析患者New Eng J Med 2002 : 2010-2019, 高通量透析可以降低心血管死亡风险HEMO研究 影响因素亚组相对危险度95% CIP值透析年限 3.7 yrs 3.7 yrs1.050.680.89 to 1.240.53 to 0.860.005J Am Soc Nephrol 2003高通量透析组，患者透析时间超过3.7 年的预后得到改善The MPO Study的结果血

3、清白蛋白 4g/dL患者的亚组分析MPO研究37JASN, 2009.高通量透析显著提高血清白蛋白4g/dL 透析患者存活率欧洲前瞻性、随机对照、多中心平行设计临床试验纳入738例新的ESRD患者，随访时间：时间7.5年(1999-2006)AJKD 2007.49:267-275多中心前瞻性随机对照研究648例糖尿病患者随访时间：4年死亡风险, 95%可信区间低通量纤维素膜p0.001低通量半合成膜p=0.016低通量合成膜高通量合成膜p=0.0006高通量合成膜降低糖尿病患者死亡风险德国4D研究高通量透析 vs 低通量透析高通透析优势小结高通透析可以提高糖尿病患者生存率高通透析可以提高白蛋

4、白低于40g/L的患者生存率高通透析可以提高透析龄超过3.7年患者生存率ERA-EDTA 欧洲最佳实践指南Guideline 2.1 为了减少HD治疗的长期并发症应考虑应用合成的高通量膜。NDT 2007全球透析膜应用趋势 来源：2012年费森尤斯内部市场调查 销售的透析器(百万)2010200920082007200620052004200320022001200020122011纤维素膜低通量纤维素膜高通量合成膜低通量合成膜高通量全球高通量透析器份额68%从低通量到高通量MPO 研究结果的意义 56% - 86% 的 HD 患者的 白蛋白水平低于 4.0 g/dL!DOPPS Study

5、Data:MPO 研究结果的意义 60% 的 中国大陆 HD 患者的 白蛋白水平低于 4.0 g/dL!尽管研究结果仅限于特定人群 (低白蛋白 / 糖尿病),MPO 提示大多数 HD 患者可获益于高通量 HD.2011年2012年平均值达标率平均值达标率白蛋白（g/dL）3.8138.6%3.8440.2%达标标准：白蛋白4.0 g/dL*数据来源：2011，2012年中国血液透析登记报告* 数据来源：2011年中国血液透析登记报告 中国透析膜应用趋势 从低通量到高通量为什么高通量透析能够显著改善病人预后？AJKD 2002 40: 582Low-flux HDHigh-flux HD治疗后毒

6、素降低百分比高通量透析 vs 低通量透析高通量透析能有效清除中分子毒素西班牙研究透析膜的结构0439HEMOPHAN/SMC无多孔性合成膜泡沫状合成膜大空隙 结构 （如PA：聚酰胺）DIAPES聚醚砜膜3 layer and foam-like8 m 34 m支撑层 0.5 m= 500 nm分隔层Helixone 膜结构非对称膜对称膜 对称膜膜壁薄,为了减少膜的阻力 这个会导致膜形状变成 非圆型 非对称膜为什么非对称膜是理想的?溶质通过半透膜需要克服膜自身的阻力.膜越厚,阻力越大.对称膜有着均一的膜孔大小.因此降低阻力的唯一办法就是使得膜壁变薄或者增加膜孔的数量.非对称膜的主要阻力只有最内层

7、膜的壁厚.其余的膜只是起支撑的作用.因此,当膜的形状接近标准的圆型,膜本身的阻力就会非常小.高通vs低通/膜的通透性-超滤系数KUf 60 Water flow per mmHg TMP per hour (per 1 m2) low middlehigh super 超滤系数（Kuf）：反映透析膜对水的通透性低通(low-flux)高通(high-flux)Low-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B120.65Inulin0.052-microglobulin0Albumin0High-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B121Inulin12-

8、microglobulin0.65 & 0.8Albumin 0.001低通vs高通透析器 / 膜的筛系数HFHD为什么可以显著增加中大分子毒素的清除？反超 (Back filtration)和内滤过(internal filtration)！反向转运（back-transport) 反向超滤(back-filtration）溶质顺压力梯度以对流方式由透析液侧进入血液侧，主要 是中、大分子溶质，是高通透析器的特性透析膜两侧压力BloodINDialysateOUTBloodOUTDialysateINPBinPDinPDoutPBoutBin Bout在 TMP “0” P透析液出（40） P

9、血液出（40）胶体渗透压出 胶体渗透压进 TMP (PBin + PBout )/2-(PDout + PDin)/2-(Bout + Bin )/2 内滤过 （Internal Filtration)反向滤过Back filtration正向滤过Filtration透析液出透析液入血液进正向过滤反向过滤血液出HFHD vs onlineHDFEur J Med Res, 2007,12(1):26-33比较 HFHD and oLHDF前瞻性、随机对照、交叉设计76名之前进行低通透析治疗的患者被随机分配至HFHD或oLHDF治疗组，随访2年，然后再交叉至对方组，再随访2年两组生存率比较: 无

10、显著性差异！ 高通透析高通透析器 严格的水质保证细菌含量 0.1 CFU/mL内毒素含量 0.03 EU/mL选择正确的高通透析器透析器的超滤系数(Kuf)透析器膜的筛系数(SC)透析器中空纤维的孔径透析器膜的内毒素截留/吸附强烈建议对于传统透析和高通量透析使用超纯透析液European Best Practice Guidelines for Hemodialysis NDT, 17 (2002), Suppl 7强烈推荐所有透析模式应用超纯透析液Kawanishi et al, Ther Apher Dial, 2009JSDT(JSDT：Japanese society for dial

11、ysis therapy 日本透析治疗协会)指南推荐应用超纯透析用水和透析液 如何保证透析用水和透析液的质量高质量的反渗水高质量的浓缩液（B粉为佳）细菌内毒素过滤器！（最后一关）细菌内毒素过滤装置 - 超纯透析液的保证在设备中水路的最终端加装细菌内毒素过滤装置，保证产生超纯透析液。 使用DIASAFEplus滤器 内毒素可以透过高通透析膜进入血液侧透析液中主要污染微生物的分子或颗粒的粗略大小10510.50.10.050.010.0050.0010.00050.0001100 00010 000 1 000100101oAoAoAoAoAoA透析膜最大孔径酵母菌细菌内毒素肽聚糖胞壁酰肽Heli

12、xone有內毒素截留能力內毒素碎片由细菌所释放他们可以保留在Helixone透析膜避免释放细胞因子到血液中预防炎症透析膜的内毒素截留能力至关重要！虽然 a-聚砜 和 Helixone是同一种聚合物制成的, 但是内毒素的吸附能力不同.Weber et Al., Nephrology Dialysis and Transplantation 18, Suppl. 4, T451, 2003 透析膜的内毒素截留Beta-微球蛋白清除vs白蛋白的丢失2-m sieving coefficient 0.8382327597517106873199237187054MAlb mg/4h50506767707373762-mRR (%) FLX15GWSTCA150GPF14SH4BLS814GFX60APS650SBS1.3UDialyser The Rostock Online-HDF Clinical Study; in press Ahrenholz P et alBalance of Best 2-m / Albumin小结高通透析可以提高HD患者生存率，尤其对于糖尿病患者、白蛋白低于40g/L、透析龄超过3.7年者高通透析主要通过内滤过（正