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文档简介

1、名称医院综合性医院（名称医院综合性医院（)专科医院()妇幼保健院( ）性质其它：申单位地址邮编请申 请 书申请单位：主管部门: 年月日四川 省卫 生厅联系电话00000000传真00000000单位法人代表联系电话00000000所有制形式机构评审等级隶书属关系服务方式总床位数张主管单位申请建立产前诊断技术服务机构名称申请开展的项目（目的前面划勾)1、遗传咨询2、医学影像3、生化免疫4、细胞遗传5、分子遗传6、产前筛查是否建立医学伦理委员会是（)否（)产前诊断机构负责人情况姓 名性别学 历职称所 学从事专业专 业出生年月职务从事本专业年限从事产前诊断技专职(）兼职（）术服务的状况执业医师资格证

2、有（）无（）母婴保健技术考核合格证书专业培训时间和地点医疗机构伦理委员会意见： 负 责 人:有（）无（)年月日医疗机构意见医疗机构意见负 责 人：公章年月日所在省、自治区、直辖市专家组意见：负 责 人：年月日所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见：负 责 人：公章年月日应该提交的附件材料:1、医疗机构执业许可证副本2、可行性报告3、医疗保健机构基本情况4、开展产前诊断技术服务的机构设置5、开展产前诊断技术服务的机构人员配备6、开展产前诊断技术服务的机构的设备配置7、开展产前诊断技术服务的机构的技术条件8、开展产前诊断技术的规章制度9、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件10、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况11、当地卫生行政主管部门批准设置文件附表 1从事姓名从事姓名性别年龄学历所学专业从事专业 本专业年限从事产前诊断技术服务（或兼职）格证是否获得母术考核合附表 2产前诊断技术服务设备配备情况部门设备名称数量 购置日期 设备

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