骨质疏松最新

1、业精于勤荒于嬉,行成于思毁于随！精品文档，欢迎你阅读并下载！骨质疏松最新骨质疏松症药物治疗选择：循证决策骨质疏松症骨质疏松症是一种代谢性骨病。其特征为骨强度下降导致骨折危险性增加。骨强度取决于骨密度与骨质量。正常骨骨质疏松症TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001疾病控制的宗旨：预防治疗骨质疏松的原则：预防骨折提高患者生活质量骨质疏松的防治预防首次骨折：一级预防预防再次骨折：二级预防治疗骨折：亡羊补牢绝经后骨快速丢失骨峰值BoneMass绝经

2、01080ByynyandSperoff199620304050Age(years)6070绝经后骨质疏松骨丢失NormalOsteoporosis中国绝经后妇女骨质疏松流行病学研究：约三分之一50岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松1,2。1.Hoetal.Maturitas1999:32;171-82.LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5IncidenceRatesforVertebral,WristandHipFracturesinWomenAfterAge504VertebraeAnnualincidenceper1000women03Hip0Wrist

3、250607080Age(Years)WasnichRD:PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisorders0ofMineralMetabolism.4thedition,1999中国绝经后妇女脊椎骨折患病率353025BeijingSOF（U.S)（%）2015105050-5960-6970-7980+yrXuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-临床骨折后死亡危险增加FractureInterventionTrial(FIT)*AnySymptomaticNonspine6.78.6HipSpineForearmOth

4、er0.01.02.05.010.016.0Age-AdjustedRelativeRisk(95%CI)CauleyJA,etal.OsteoporosInt.2000;11:556*6459postmenopausalwomenages55-81yearsfollowedforanaverageof3.8years.绝经后妇女骨质疏松症的治疗目标预防骨折预防第一次脆性骨折预防第一次骨折妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加11倍。1妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍。21.2.Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;21

5、4-21Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3绝经后妇女骨质疏松症的防治降低骨折危险的策略uf0d8改变不健康的生活方式uf0d8药物治疗改变生活方式uf0d8戒烟uf0d8少饮酒uf0d8少喝咖啡和碳酸饮uf0d8体力活动uf0d8营养适当绝经后妇女骨质疏松症的防治降低骨折危险的策略uf0d8改变不健康的生活方式uf0d8药物治疗防治骨质疏松药物抑制骨吸收的药物双膦酸盐SERMS促进骨形成的药物氟制剂PTH其它基础药物钙、维生素D降钙素雌激素循证医学EVIDENCEBASEDMEDICINE经验医学实验医学循证医学，被认为是医学发展史上的第三个里程是医师的具体临床经验与

6、最佳科学研究的依据相结合的临床模式为解决具体临床问题提供了已经明确的、全面综合的科学信息将医学研究的结果用于临床实践，从而为病人提供最佳医疗骨质疏松症治疗选择的证据分级设计的强度结果的强度结果的精确性设计强度-证据的层次性多个RCT荟萃分析单个RCT观察性研究临床前研究临床经验骨质疏松治疗有效性的观察指标疼痛和活动情况骨转换生化指标骨密度预防骨折发生最终目的结果的强度级别A：对病人最为重要（疼痛，功能受限和长骨骨折）级别B：对病人较为重要（椎体骨折）级别C：与骨折等变量相关的骨密度结果的精确性水平1：治疗的益处与副作用界限分明。水平2：治疗的益处与副作用界限不明。规范的RCTRandomise

7、dplacebo-controlledclinical好的RCTstrials(随机安慰剂对照临床试验)必须随机双盲，对照组用安慰剂或阳性药试验以骨折(包括髋部骨折)为终点研究病例数足够多，骨折的发生率才可靠。随访时间至少3年骨折下降率不低于40才有价值循证医学评价药物的5项标准1.骨折必须是研究的首要终点；2.必须是随机双盲对照试验；3.相对危险度和统计的显著性必须用骨折患者人数而不是骨折数（率）来计算；4.如果对某一种药物有几个临床试验，应有一致的结果；5.骨折的研究结果应发表在同行审查的杂志上大幅度防治骨质疏松药物作用机制摄取Ca2+剂、食物维生素D骨氟化物制剂PTH同化类固醇骨形成骨吸

8、收雌激素SERMS双膦酸盐降钙素Ca2+重塑、塑型骨丢失代谢防治骨质疏松药物抑制骨吸收的药物双膦酸盐SERMS促进骨形成的药物氟制剂PTH其它药物钙、维生素D维生素K降钙素雌激素锶盐中药等WHO：钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物（2003年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2003）NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素（NIHconsensusConferenceMarch27-29，2000JAMA2001,285(6):785-795）FDA：作为食品补充不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用。Os

9、teoporosisInt.1998,8:Suppl.431荟萃分析结果钙剂VD治疗能否降低椎体骨折的危险性？有利于钙剂ChevallyRecker(w/fractures)（n=92）Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson总体预计值10.010.1RR,95%CI1有利于安慰剂（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）10SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9RR:相对危险钙剂防治的适宜人群1.钙剂防治的有效性主要在缺钙缺VD的老年人2.钙的持久有益作用主要在低钙摄入人群2003年骨质疏松蓝皮书WHO

10、TechnicalreportSeries921,2003钙的有益作用在补钙的最初一年最显著骨峰值峰值骨形成速度骨量最重要时期12-16岁ChevalleyTetal:OsteoporosisInt.2004，15suppl：S5171030-35年龄WHO骨质疏松蓝皮书20031.不能单独作为骨质疏松治疗药；2.只能作为基本辅助药物。WHOTechnicalReportSeries921骨质疏松应用钙的有限性不能阻止每一个骨重建单位成骨和破骨的不平衡状态钙摄入有阈效应钙摄入量到达一个阈值后，即使再增加钙摄入，在体内的保存也不再增多，即达到“平台”适宜摄入量钙体内存留量补钙与BMDMeta-a

11、nalysisBMD变化(%)2.051.661.64BMD部位全身腰椎髋95%CI0.24-3.860.92-2.390.70-2.57桡骨远端SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-91.910.33-3.50补钙与骨折Meta-analysis骨折脊椎骨折非脊椎骨折SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9RR0.770.8695%CI0.54-1.090.43-1.72结论：补钙与骨质疏松对BMD可能有益预防脊椎骨折证据不充分用做补充治疗用于配合其它治疗VitaminD和脊椎骨折RRwith95%CIEndocrineReviews23(4):5

12、60-569VitaminD和非椎体骨折RRwith95%CIEndocrineReviews23(4):560-569Meta-分析证明维生素-D可能会降低椎体骨折维生素-D降低非椎体骨折的疗效不确定对不同人群骨折危险性的影响不确定EndocrineReviews2002，23(4)：560-569研究证明骨折危险性与钙剂的剂量无相关性维生素D不能降低骨折的危险性维生素D或钙剂治疗不能阻止中年或老年妇女骨折的发生KarlMichaelsson,Bone,2003;32:694-703防治骨质疏松药物抑制骨吸收的药物双膦酸盐SERMS降钙素雌激素促进骨形成的药物氟制剂PTH其它药物钙、维生素D

13、维生素K锶盐中药等alcitonin和脊椎BMDEndocrineReviews23(4):540-551PROOFARandomizedTrialofNasalSpraySalmonCalcitonininPostmenopausalWomanwithEstablishedOsteoporosis:thePreventRecurrenceofOsteoporoticFracturesStudy鲑鱼降钙素在确诊骨质疏松的绝经后妇女中预防骨质疏松性骨折再发的随机研究预防骨质疏松性骨折再发的研究PROOF目的：验证鲑鱼降钙素鼻喷剂预防椎体再次发生骨质疏松性骨折的疗效方法：随机、双盲、安慰剂对照、为

14、期5年的多中心试验(美国42个中心和英国5个中心)对象：1,255位绝经后妇女入选，均龄68岁，大多数曾有1-5处椎体骨折病人分组及用药剂量：分为100、200、400IU鼻喷鲑鱼降钙素和安慰剂四组，所有病人补钙1000mg+VitD400IU/日PROOFStudyCharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性36至少一次新发椎体骨折百分比40%35%30%25%29.6%危险性降低36%安慰剂N=20319.3%鲑鱼降钙素200IU/日N=207*RR=0.6495%CI:0.430.97P=0.0320

15、%15%10%5%0%200IU/日鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者新发骨折危险性36PROOFStudyCharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性危险性降低54%危险性降低43%发生骨折的患者百分比（）10864209.3%8.2%安慰剂鲑鱼降钙素4.8%*P=0.08*P=0.02（所有剂量组合并统计）1.5%*髋部骨折其他非椎体骨折PROOFStudyCharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276PROOF：预防高龄妇女椎体骨折%504

16、0P=0.012P=0.028多发骨折发生率3020100安慰剂53%安慰剂62%uf0b370岁uf0b375岁ChesnutCMetal.AmJMed,2000;109:267MEDOSMediterraneanosteoporosisstudy地中海骨质疏松症研究欧洲6个国家，14个中心纳入2086例骨质疏松性髋骨骨折的女性患者，3532例对照患者比较降钙素、雌激素、氟化物、类固醇、钙剂以及维生素D对骨质疏松症的作用JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.鲑鱼降钙素显著降低髋部骨折发生率1.037*P=0.149骨折相对危险性0.80.60.40.20.0*(

17、CI=0.63-1.07)*P=0.012(CI=0.44-0.90)鲑鱼降钙素钙剂治疗患者髋骨骨折危险性降低37JohnAKanisetal.BMJ1992;305:1124-8.鲑鱼降钙素显著降低各部位骨折的危险性1.0骨折相对危险性*0.80.6-66%-55%鲑鱼降钙素-57%安慰剂N=1309*RR=0.45CI:0.39-0.53*RR=0.34CI:0.17-0.68*RR=0.43CI:0.38-0.500.40.20椎体骨折非椎体骨折全部骨折KanisJA.etal.,Effectofcalcitoninonvertebralandotherfractures.Q.J.Med

18、1999;92:143-149Endocrine荟萃分析表明鲑鱼降钙素降低椎体骨折危险达54%QUEST研究鲑鱼降钙素对骨质量的作用QuantitativeEffectsofSalmonCalcitoninTherapyOP研究的里程碑-HMRI研究鲑鱼降钙素对微结构作用骨质量桡骨远端骨微结构MRI桡骨远端检测区域1区域2区域3区域4区域1距远端终板7mm每一区域层厚为2.5mm,符合完成5张MRI的断层扫描的要求桡骨远端MRI:骨小梁数量24个月时骨小梁数量的平均变化6.0与基线值比较的平均变化（）p=0.049p=0.01p=0.014.02.00.0-2.0-4.0-6.0-8.0-10

19、.0-12.0*鲑鱼降钙素*安慰剂%区域1区域2区域3区域4各自基线值的比较:*p0.01;*p0.005QUEST研究：结论密盖息uf0e2鼻喷剂200IU治疗两年结果：改善腕部骨质量(与安慰剂对照)。即：腕部MRI体内检测证实骨小梁骨容量、数量及分离度等的改善改善髋部骨质量(与安慰剂对照)。由T2*弛豫时间显示，股骨颈、转子上下区域均获改善，转子下区域与安慰剂组比较具有统计学显著差异MRI检测显示：无论BMD是否有变化，密盖息uf0e2均能够改善骨质量快速缓解新发椎体骨折患者的骨痛（卧位）109876543210基线(n=32男性+68绝经后女性)*P0.05*P0.001*P0.0001

20、VAS评分（卧位）*鲑鱼降钙素200IU/天安慰剂第一周第二周第三周第四周鲑鱼降钙素200IU鼻喷剂在第1周时即迅速起效LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力(n=32男性+68绝经后女性)50需卧床的患者数（例）4030鲑鱼降钙素200IU/天安慰剂*P0.00012010*0*LyritisGPetal.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4鲑鱼降钙素快速、显著降低止痛药用量6鲑鱼降钙素扑热息痛用量（片）54*321*0基线第一周第二周第三周第四周*P=

21、0.0005n=40200IU/天安慰剂一周快速起效，减少止痛药物的用量LyritisGPetal.TheClinicalJournalofPain.1999;15:284-289.鲑鱼降钙素：快速缓解骨痛，改善生活质量快速缓解多种骨痛快速缓解骨质疏松性骨痛骨转换过快，骨吸收增加骨折、椎体变形骨骼肌张力障碍（疲劳、痉挛）快速改善患者生活质量uf0d8快速缓解骨质疏松患者的疼痛：3天见效、1周明显改善uf0d8患者早日恢复活动能力uf0d8治疗1周，减少止痛药用量鲑鱼降钙素与骨质疏松鲑鱼降钙素有效增加BMD有效改善骨质量降钙素能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折快速有效缓解骨痛防治骨质疏松药物抑制骨

22、吸收的药物双磷酸盐SERMS促进骨形成的药物氟制剂PTH其它药物钙、维生素D维生素K降钙素雌激素锶盐中药等FITTrialFractureInterventionTrialRCT6450绝经后妇女阿仑磷酸钠vs.安慰剂阿仑磷酸钠降低已有脊椎骨折妇女的骨折危险Placebo(n=1005)Alendronate(n=1022)临床椎体骨折%有脊椎骨折的妇女54321006121824303654髋部骨折5432P=0.0471006121824303606腕部骨折P=0.00132P=0.013101218243036月Black,etal.Lancet.1996;348:1535-1541.RisedronateVERTTrialsVert-MNMultinationalTrialVert-NAAmeri