2023临床药学第一期

1、临 床 药 学第10卷 第1期2 0 1 3邯钢医院药事管理与药物治疗学委员会目 录2023年第10卷 第1期等 级 医 院 评 审 专 刊1、以医院等级评审为契机推动医院药事管理工作22、参加卫生部等级医院评审培训和现场检查的体会(协和医院院报).33、等级医院评审标准检查方法临床科室涉药事管理局部54、医院评审评价追踪方法临床科室涉抗菌药物、平安用药局部案例125 医院合理用药管理记录标准合理用药、抗菌药物管理、特殊药品、高危药品管理、用药平安管理等13以医院等级评审为契机推动医院药事管理工作医院等级评审的目的是通过科学、客观、准确地评审医院，促进医院标准化、标准化、制度化建设，加强医院管

2、理，保障医疗质量和医疗平安，改良医疗效劳工作，不断满足人民群众的医疗效劳需求。药事管理是医院管理的重要组成局部，医院等级评审要求药学部门建立“以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。为到达?二级综合医院评审标准2023年版实施细那么?中药事质量管理与持续改良的目标要求，药剂科根据医院统一部署，通过屡次探讨，科室成员深刻理解了评审指标的内涵，并将细那么中的“评审内容层层分解，逐项逐条分解到各专业组和个人，充分调动全体工作人员的积极性，把责任落实到人，把工作落到实处。根据医院评审办的统一安排，开始着手按“实施细那么进行严格自查、催促、落实、整改，努力保证各项“评审内容的

3、达标。以下是药剂科开展等级医院评审工作努力落实的几个重要方面：1 、贯彻落实各项药事管理法规，建立健全各项规章制度2 、药品供给满足临床需要，为患者提供平安、及时、人性化的效劳。1保证药学效劳质量2药品供给满足临床需要3保证药品质量3、建立“以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。1抗菌药物的合理使用2提供药物咨询效劳3开展临床药学工作4开展药物平安性监测5开展用药宣教，定期出刊“药讯，向医护人员介绍新药知识、药物不良反响以及合理用药等方面的知识。4、特殊管理药品、高危药品的管理5、药剂科全面质量与平安管理的持续改良医院评审是对医院进行的一次认真、细致、系统、全面的

4、大整顿、大检阅、大检查，医院评审的意义重在质量持续改良和提高。医院等级评审给药学的发展带来了契机，改变了思想观念，形成药学效劳新的理念和意识，它对促进医院药学事业的开展，提高药学效劳质量具有很好的作用。“以病人为中心、“以人为本的效劳理念逐步深入人心，医院药学已由单纯的保障供给效劳向提供合理用药的技术效劳转变。药事质量持续改良与提高是药学部门永恒的话题，我们要不断努力，切实履行新时代赋予药师的职责。参加卫生部等级医院评审培训和现场检查的体会(摘自协和医院院报)4月8日4月12日，医务处韩丁处长、护理部吴欣娟主任、科研处马小军常务副处长和医务处王怡副处长、药剂科朱珠副主任参加了卫生部等级医院评审

5、培训，并参加了朝阳医院和中日友好医院两家三甲医院的现场检查。以下是他们参加培训检查的体会报告。 检查指导思想 此次三甲医院评审检查贯穿了“三个转变、三个提高的思想。三个转变开展方式：从规模扩张型转为质量效益型；管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；投资方向：从注重医院根底设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。三个提高通过资源纵向流动提高效劳体系整体绩效提高效率；通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平；通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。 检查意义和方法检查意义：建立和建设国家级医院评价体系具体方法：各医院先按新标准自评、改良，

6、递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统对接，获取医院相关数据和、或指标；现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A工程；采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；检查结果用于国家优质医院创立工作。方案明年7月份评几家国家优质医院，同时摘近100多家“新增三甲医院的牌子；共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。 检查体会：一定要做你所说的，记你所做的。横纵交集，条块结合，寻

7、找线索，追踪到底；追踪检查：随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证，还要有记录，不符合即为D；凡事都应有责任部门、责任人，同时要有部门之间的协调与协作。在整改上既要注意微观改良，又要注意整体提高；对各种应急预案，如停电、火灾、信息瘫痪等要求知晓率很高，检查组随机问任何人；此次检查严格防止作假，防止各制度执行不到位。要求凡事均要有制度、流程、培训、执行、检查、反响、整改、落实、成效，各相关部门一定要有一致的记录。等级医院评审标准临床科室涉药事管理局部抗菌药物专项.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。【C】1.有抗菌药物合理使用管理

8、组织与制度。检查方法：查看科室抗菌药物管理组织和相关管理制度2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。检查方法：查看抗菌药物分级管理制度及实施措施3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。检查方法：查看抗菌药物分级管理制度及实施措施4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。检查方法：检查抗菌药物合理使用培训考核记录5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原那么并落实。检查方法：抽查2-3人考核抗菌药物分级使用原那么知晓情况【B】符合“C，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。检查方法：查看临床科室抗菌药物使用情况汇报及考核机制2.职能

9、部门对改良情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改良措施的落实情况进行督导。检查方法：查看科室抗菌药物使用改良措施落实记录【A】符合“B，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。检查方法：查看科室抗菌药物信息化管理措施2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改良，效果明显。检查方法：查看科室抗菌药物合理使用改良措施追踪报告.3标准使用与管理抗菌药物。医疗管理组药学管理组【C】1.有标准使用与管理抗菌药物的相关制度。检查方法：查看科室抗菌药物使用相关管理制度及?抗菌药物临床应用指导原那么?2.抗菌药物使用符合?抗菌药物临床应用指导原那么?等标准。检查方法：

10、查看科室抗菌药物使用相关管理制度及?抗菌药物临床应用指导原那么?3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格前方可授予三级管理的处方权。检查方法：查看抗菌药物临床医师抗菌药物培训、考核记录4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。检查方法：查看抗菌药物监测评估报告及抗菌药物目录调整报告记录【B】符合“C，并落实抗菌药物处方点评制度，改良抗菌药物使用。【A】符合“B，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。检查方法：统计抗菌药物使用率及使用强度2.医院信息系统支持抗菌药物管理。检查方法：查看医院HIS系统.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部

11、门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期至少每季度进行反响。检查方法：查看科室细菌耐药监测制度及预警机制2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。检查方法：询问ICU、老年病科、呼吸内科、普外科、外科等前五位医院感染病原微生物名称及耐药率知晓情况3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。检查方法：查看微生物送检率统计分析报表4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。检查方法：查看微生物送检种类年度统计分析报告【B】符合“C，并1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。检查方法：查看细菌耐药监测变化趋

12、势图2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。检查方法：查看原始记录【A】符合“B，并有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效事实。检查方法：查看科室细菌耐药干预通报，及改良措施.3围术期抗菌药物的预防性使用标准。【C】1.有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。检查方法：查看围手术期抗菌药物预防性使用相关制度2.有类手术预防性抗菌药物使用标准品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。检查方法：查看类切口手术预防性抗菌药物使用标准3.相关手术人员均知晓并执行。检查方法：询问2名手术人员抗菌药物预防性使用管理标准4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定85%。检查方

13、法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率【B】符合“C，并1.手术预防性抗菌药物选用符合标准要求。参照第七章第三节检查方法：查看病历中抗菌药物预防性使用是否符合标准要求2.科室要对落实情况存在问题与缺陷改良措施。检查方法：查看科室抗菌药物预防性使用情况及改良措施记录3.职能部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改措施。检查方法：查看职能部门记录4.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定90%。检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率【A】符合“B，并1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施。检查方法：查看各相关部门记录2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规

14、定95%。检查方法：统计相关手术抗菌药物预防性使用合格率.1按照?外科手术部位感染预防和控制技术指南试行?要求指导并标准外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。【C】1.按照?外科手术部位感染预防和控制技术指南试行?要求指导并标准外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据?抗菌药物临床应用指导原那么?，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、标准。检查方法：查看外科手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、标准3.对相关人员进行培训。检查方法：查看科室医生抗菌药物临床应用相关培训记录4.相关人员知晓并执行上述制度与标准。检查方法：询问2-3名相

15、关手术人员外科手术预防使用抗菌药物制度及标准知晓情况【B】符合“C，并1.类切口手术时间2小时手术，预防性抗菌药使用比例30%。检查方法：统计类切口手术预防使用抗菌药物比例2.职能部门履行监管职责，并有分析、反响和整改措施。检查方法：查看检查记录【A】符合“B，并手术预防性抗菌药使用符合相关标准。检查方法：查看手术病历中预防性使用抗菌药物是否符合相关标准平安用药专项.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。医疗管理组护理管理组药剂管理组【C】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。检查方法：查看科室查看处方及用药医嘱转抄、执

16、行核对制度及程序2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。检查方法：查看科室摆药药品发药情况3.开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。检查方法：查看病历中注射剂医嘱或处方联合用药合理性。查看用药过失原因分析报告及改良措施4.有静脉用药调配与使用操作标准及输液反响应急预案。检查方法：查看科室静脉用药调配与使用操作标准及药品不良反响应急预案5.正确执行核对程序90%。检查方法：查看科室处方或医嘱执行情况【B】符合“C，并1.建立药品平安性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。检

17、查方法：1、查看科室药品不良反响报告制度及程序，查看药品不良反响报告表2、追踪两例药物严重不良反响报告，病历是否有记录，处理措施等2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反响的咨询效劳。检查方法：查看记录3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反响，有改良措施。检查方法：查看检查记录【A】符合“B，并正确执行核对程序95%。检查方法：查看科室处方或医嘱执行情况医院评审评价追踪方法学及实例介绍追踪方法学是指通过系统观察和了解病人的就诊过程，直接或间接考察医疗机构的根本设施、管理体系、效劳系统，从而评价医疗机构现状的一种现场评估方法。追踪检查法分为个案追踪和系统追

18、踪。个案追踪(又称病人追踪)，即凋查就诊者在接受治疗，护理或效劳过程中的实际就诊经历。系统追踪,是对医院的工作流程进行审查，通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以评审(价)医院的组织系统功能如何实现以及实现的程度。现将临床科室涉药事管理局部内容做一实例介绍：追踪检查之一：药物平安性监测管理：从严重的药品不良反响/不良事件报告中抽取1例住院患者的报告调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况询问1名医师和护士对药品不良反响与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反响与药害事件报告的措施追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响报告情况查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反响分析报告、改良措施等相关记录查看药品不良事件报告信息平台建设情况。追踪检查之二：抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况追查会诊记录中是否确定使用该药物查看病程记录中是否有明确用药依据与分析考查其临