急诊医学第四章多器官功能障碍综合征课件

1、第十四章 多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome ,MODS）急诊医学汕头大学医学院第一附属医院急诊科刘骏达 多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征（Mutiple Organ Dysfunction Syndrome MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍 恶化的结局是多器官功能衰竭(mutiple organ failureMOF)甚至死亡 多器官功能障碍综合征周荣斌多器官功能衰竭死亡率累及脏器数死亡率（%）250-60372-100485-10051

2、00多器官功能障碍综合征周荣斌严酷的临床现实：3个脏器障碍的死亡率就可达100%MODS的晚期，临床的努力几乎是徒劳目前，就是寻找它的萌芽状态病理生理学发现了它可逆可治的阶段-SIRS（systemic inflammatory response syndrome）急诊医师一开始就必须识别和介入的时刻病人出现SIRS多器官功能障碍综合征周荣斌第一节 全身炎症反应综合征 Systemic inflammatory response syndrome sirs一、概 念 是指机体对致病因子防御性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征 有别又有联系于严重脓毒症。 又称重症感染，

3、是指脓毒症（感染及非感染）伴器官功能障碍或衰竭 全身炎症 反应综合征 严重脓毒症 多器官功能障碍综合征周荣斌 感染因素 细 菌 病 毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 创伤、烧伤 休 克 DIC 重症胰腺炎 再灌注损伤 挤压综合征、超敏反应、外源炎症介质、中毒 病 因 分 类 多器官功能障碍综合征周荣斌二、病理生理机制 SIRS发病机制 3.免疫功能 失 调:抗炎紊乱、失败 1.炎症细胞 激 活：单核-巨噬细胞、白细胞 2.炎症介质 释 放：TNFa,IL-168 生 理 效 应：内皮损伤、蛋白酶自由基释放等 多器官功能障碍综合征周荣斌SIRS的发展阶段 严重全身反应期：促、抗炎失衡SIRS

4、 全身炎症反应始动期 ：炎症全身释放未严重损害 局 部 反 应 期:局部炎症反应 过度免疫抑制期:代偿抗炎免疫麻痹 免疫功能紊乱期：瀑布效应、炎症抗炎过度损伤 损人损它MODSSIRS多器官功能障碍综合征周荣斌促 炎 介 质 过 度 产 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 质 过 度 产 生 全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 细胞调亡 SIRS过度 免疫功能障碍 CARS过度 MODS SIRS过度 休 克 SIRS过度 局部促炎介质 局部抗炎介质 SIRS临床发病过程

5、多器官功能障碍综合征周荣斌四、治 疗 1.去除诱因 2.病因治疗:如抗感染 3.拮抗炎症介质和免疫调理 :皮质激素胸腺肽 4.对症支持:降温吸氧补液 5.中医中药:治MODS未病 多器官功能障碍综合征周荣斌第二节 多器官功能障碍综合征 第四章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征不同的命名 多器官功能障碍综合征周荣斌1992：MODS概念多器官功能障碍综合征 1991年8月American College of Chest Physicians,ACCP)和危重病医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM) 在芝加哥共同倡议将MOF更名为MODS,

6、 1992：MODS广泛接受机体内环境失衡，多个器官不能维持自身正常功能的一系列病理生理改变及临床表现包括早期的多器官功能障碍到晚期的MOF提出MODS意义:必须早识别、早诊断、早干预！多器官功能障碍综合征周荣斌主要教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4多器官功能障碍综合征周荣斌 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 概 念 MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点 多器官功能障碍综合征周荣斌 4

7、 器官功能障碍的发生呈序贯特点：常常是最先肺和消化器（官）道 5 病理变化缺乏特异性：器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征周荣斌 7 单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的：如肝肾 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性：细胞水肿、炎症侵润、微血栓形成，无坏死、增生、纤维化 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因 MODS区别其他疾病致功能衰竭特点多器官功能障碍综合征周荣斌1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 ：如肝肾综合征、肺

8、性脑病2多种病因作用分别所致多个器官功能障碍的简单相加 ，老年同时多发的慢性病3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 MODS需排除的情况 概 念多器官功能障碍综合征周荣斌病 因 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 多器官功能障碍综合征周荣斌诱发MODS主要高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症多器官功能障碍综合征周荣斌发

9、病机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODSMODS机制学说多器官功能障碍综合征周荣斌 组织器官低灌注 组 织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS多器官功能障碍综合征周荣斌第一次打击休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击再次休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说多器官功能障碍综合征周荣斌预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差多器官

10、功能障碍综合征周荣斌多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系累及脏器数死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障碍综合征周荣斌 临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表现多器官功能障碍综合征周荣斌 临 床 特 征 有一定的时间间隔 多是受损器官的远隔器官 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征 多器官功能障碍综合征周荣斌临床分期 MODS一般病程23W四个阶段：休克、复苏、高分解代谢状态、器官衰竭患者可以死于以上任何一阶段多器官功能障碍综合征周荣斌分类分型 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作

11、用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果 MODS 分 类多器官功能障碍综合征周荣斌MODS 分型 单相速发型 双相迟发型 反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 ，高龄、体弱或者合并长期慢性疾病人3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 多器官功能障碍综合征周荣斌MODS临床分期及临床表现 临床表现1 期（仅轻症状）2 期症状及指标阳性出现3 期早期衰竭症状和指标4 期晚期衰竭症状一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒

12、死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍多器官功能障碍综合征

13、周荣斌三、诊断标准 无绝对诊断标准，综合临床表现诊断，一般同时具有以下因素存在可以诊断MODS1.具有严重的应激诱因病因（休克、创伤、感染等）；2.SIRS或者脓毒症临床表现；3.发生2个或者以上贯序功能障碍；国内外有很多MODS评分和诊断标准，但是目前还没有一个统一的认识，国内较有影响的是Marshall评分和95年的庐山标准（P48）多器官功能障碍综合征周荣斌三、诊断标准 （Fry标准）器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左

14、房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW7分多器官功能障碍综合征周荣斌四、急诊处理暂时无特效疗法，器官监护和支持仍是主要手段预防MODS发生发展是目前降低病死率较有效的方法治疗原则：1.控制原发病，去病因；2.合理抗感染措施；3.器官功能代谢的监护和支持4.纠正组

15、织氧代谢紊乱，缺氧和氧自由基损伤；5.危重症的营养代谢支持；6.免疫调节剂的使用；7中医药治疗（含辩证诊治思维）多器官功能障碍综合征周荣斌四、急诊处理 控制原发病 器官功能支持易受损器官保护代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗 多器官功能障碍综合征周荣斌急诊处理一、控制原发病：是关键，如感染，病理产科处理原发病：尽早、彻底，如外科急诊手术，彻底清创去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化脓性胆管炎）肠梗阻的早期胃肠减压低血容量休克的液体复苏多器官功能障碍综合征周荣斌二、器官功能支持-提高氧供措施氧疗机械通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容

16、 多器官功能障碍综合征周荣斌二、器官功能支持-降低氧耗措施1、降温：物理、药物低温处理（如冬眠疗法）2、镇静镇痛疗法：减少大脑躯体氧耗3、抗惊厥：安定，Lumina4.呼吸机辅助呼吸减少呼吸肌肉做功多器官功能障碍综合征周荣斌Your Text Here器官功能支持-降低氧耗控制惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 多器官功能障碍综合征周荣斌三、易损器官功能的保护血管活性药物及CRRT等方法1、肾2、胃肠道:预防应激溃疡（抑制胃酸、保护胃肠黏膜，胃肠微生态平衡，中药多器官功能障碍综合征周荣斌四、代谢支持调理危重症的营养支持，肠外肠内营养多器官功能障碍综合征周荣斌五、抗感染治疗 注意抗G-早期、静脉、

17、广谱经验治疗上防耐药：血培养+药敏试验多器官功能障碍综合征周荣斌六、免疫调理治疗抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想乌司他丁、己酮可可碱多器官功能障碍综合征周荣斌七、连续性肾替代疗法CRRT一是模拟肾的排泄功能，平衡体液二是减少炎症介质多器官功能障碍综合征周荣斌八、中医中药的治疗清热解毒、活血祛瘀、扶正养阴，辩“症”中医思维更重要，不要机械论，不要形而上学大黄、黄芪、当归（方剂：生脉散）血必净注射液 成份 红花，赤芍，川芎，丹参，当归 多器官功能障碍综合征周荣斌第三节 脓毒症 第四章 多器官功能障碍综合征主要教学内容 概 念 1 病理生理机制 2 临床表现及诊断标准 3 治 疗 4多器官功

18、能障碍综合征周荣斌 是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭 是感染因素（可能没确切证据）引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭脓毒性休克脓毒症严重脓毒症一、概 念多器官功能障碍综合征周荣斌脓 毒 症 特 点1.全身炎症反应2.严重感染6.最终导致MODS5.病理过程和规律特殊，与原发疾病无关3.血培养有或无阳性结果4.可出现在各种临床危重症疾病过程中多器官功能障碍综合征周荣斌二、病理生理机制1炎症失衡及免疫功能紊乱2神经-内分泌-免疫网络3低血压与氧弥散和氧利

19、用障碍多器官功能障碍综合征周荣斌4心肌抑制5内皮细胞受损及血管通透性增加6凝血功能障碍及微血栓形成病理生理机制多器官功能障碍综合征周荣斌7高代谢和营养不良（细胞高消耗衰竭 8肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素 9受体与信号转导 （免疫应答抗原递呈：应激、凋亡、10基因多态性 (反应基因个体差别，临床爆发型病例）病理生理机制多器官功能障碍综合征周荣斌内皮细胞和微循环变化多器官功能障碍综合征周荣斌凝血机制变化多器官功能障碍综合征周荣斌三、临床表现及诊断标准临床症状及监测指标组织灌注尿量血流动力 学：心排氧摄取 全身表现： feverHRWBC 感 染:C反应蛋白等 代谢变化 ：Insuli

20、nBS 器官功能障碍 ：BUN PLT DB 多器官功能障碍综合征周荣斌脓毒症诊断标准:1项炎症反应指标+2个感染指标一般指征炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标脓毒症 发热 心率90次/分 呼吸30 次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症 白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差 低血压 混合静脉血氧饱 和度70% 心排出指数 3.5L/（minm2） 低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症 高乳酸血症（乳酸3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑多器官功能障碍综合征周荣斌四、治 疗脓毒症 抗

21、感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气 对症治疗 器官功能 监测和支持 免疫调理 治疗 液体复苏 中医中药治疗多器官功能障碍综合征周荣斌1补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目标治疗2血管活性药物（1）多巴胺（2）去甲肾上腺素（3）多巴酚丁胺液 体 复 苏多器官功能障碍综合征周荣斌3.输注红细胞 液体复苏使CVP已达到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目标治疗4.补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液12治疗血小板在(530)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液 体 复 苏多器官功能障碍综合征周荣斌1. p