应急现场流行病学调查-201206课件

1、应急现场流行病学调查主要内容现场调查的概念现场调查的目的调查处理原则现场调查方法一、现场调查的概念 现场流行病学调查是主要针对疾病的暴发或流行等突发性公共卫生事件展开的调查。 现场流行病学是一种方法学，不但应用于传染病，也可用于食物中毒、职业中毒、生化恐怖事件及不明原因性疾病。什么是暴发?暴发概念：局部地区或集体单位中，在短期内突然发生大量的某病病例，病例具有相似的临床症状和流行病学联系理解：从流行病学角度考虑超过历史同期水平出现比预期数量多的病例（预期数量：基线2倍标准差）超过前期报告水平 从政策角度考虑考虑每年有能力调查多少爆发？规定不同的疾病的病例数量二、现场调查的目的1. 查明病因，或

2、寻找病因线索及危险因素，为进一步调查研究提供依据；2. 控制疾病进一步发展，终止疾病暴发或流行；3. 预测疾病暴发或流行的发展趋势；4. 评价控制措施效果；5. 进一步加强已有监测系统或为建立新的监测系统提供依据；6.培训现场流行病学调查人员。首例发病首例就诊流行病学确认开始应急报告控制机会突发公共卫生事件流行过程检测采样如何及早发现爆发？监测系统下级卫生部门临床医生发现聚集性疫情、一些特殊病例有效的沟通机制新闻媒体学校公众网络媒体http:/如何从网络直报系统发现爆发？选择一个地区的疫情监测数据从高发地区分析入手寻找一类疾病的高发县与该地去年同期发病比较与周边地区比较描述性分析证实爆发核实突

3、发事件报告系统中是否报告三、调查处理原则属地化管理+分级负责 一般 较大 重大 特别重大乡镇卫生院防保组县区专业机构市地级专业机构省级专业机构国家级专业机构四、调查处理方法目前，我国在应对突发公共卫生事件中的调查处理方法主要采用现场流行病学调查方法，其大致分5方面内容。 1、报告和邀请 2、回应和参与 3、现场和环境 4、组织和实施 5、总结和反馈3、现场和环境 在调查之前应先对现场的情况和周围的环境尽量了解清楚，明确现场能够提供的资源以及需要准备的物资和人员。4、组织和实施 卫生部门组织现场调查组，携带必需物品赶赴现场，实施调查并采取控制措施。 简捷措施+现场流行病学调查简捷措施适用于病因及

4、涉及范围和对象清楚或基本清楚。（1）确定调查内容 暴露人员调查一览表 病例个案调查表（2）核实病例诊断并采取控制措施 临床诊断、实验室检测 采取控制措施具有针对性和预防性（3）界定突发公共卫生事件性质 类别、级别、三间分布、危害程度等（4）形成书面报告现场流行病学调查适用于病因暂时不清，危害程度具有不确定性等事件。大致分10个步骤。1. 调查前的准备工作2. 证实暴发的存在3. 核实诊断4. 制定病例定义、开展病例搜索及个案调查5. 描述三间分布6. 建立假设建立病因假设7. 验证假设8.进一步调查，再次验证假设完善调查9.实施控制措施10. 信息反馈总结和评估1. 组织准备A、人员组成现场调

5、查组 明确调查目的和具体调查任务 协商或明确职责 当地和调查组能提供什么资源 谁指导调查工作 谁对调查进行监督和最终负责 各种数据如何分头收集，谁负责分析 谁写调查报告，向谁报告 寻求合作 实验室支持 其他专业支持B、装备 参考资料（专业、法律等）知识储备 调查表、执法文书、宣传资料技术储备 现场快速检测与采样设备:食物中毒快速检测箱、毒物快速分析设备、深部温度计，微生物采样箱等 物资储备 调查取证工具、调查取材的器材取证 个人用品、电脑、打印机、照相机、钱、防护用品及药物、现场联系资料现场工作和生活所需 其他: 有条件可备一些化学性、动物性食物中毒的特效解毒药现场应急救治 C、前往调查前需要

6、了解了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题3、核实诊断目的排除误诊实验检测错误方法访视病例查阅病历查看实验检测结果内容收集病人基本情况，收集病人症状、体征和实验室资料结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断注意事项1、诊断标准的现行有效性； 各种疾病诊断国家标准/行业标准 现场执行的病例定义，流调人员达成一致2、亲自看到每一个病人； 判断症状的齐同性 判断症状的真实性 核实诊断的正确性 剔除“伪病例”3、合理采集样品送检，分析实验室检测结果； 不同样品的临床和流

7、行病学意义不同 不同病程其样品的临床和流行病学意义不同 环境样品的检测对诊断有辅助价值4、制定病例定义、开展病例搜索及个案调查病例定义的内容：必须具备4要素时间地点人群临床症状或体症实验室检测结果与其他病例的关联相关危险因素只有已知某种暴露因素是危险因素暴露，才能将其因素作为病例定义的标准之一！格式：某地（集体单位）某时（可具体到分 钟）某类人群（暴露人群）发生何 种临床症状或体征的，纳入本次病例计数。例如： *学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，分层病例定义按照把握度划分病例 确诊病例（Confirmed case） *学校2000年5月1日中午在学校

8、食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，并在其呕吐物中检出*的病例。 可能病例（Probable case ） *学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状， 疑似病例（Possible/Suspect case ） *学校2000年5月1日中午在学校食堂就餐人员出现腹痛、腹泻、恶心症状病例，病例定义的应用原则简单、易用、客观分层次疑似病例、可能病例（临床诊断病例）、实验室确诊病例现场调查的不同阶段 早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制 中期严格、特异性高病因研究 后期监测病例定义监测的目的制定病例定义时首要考虑的问题如果病例定义的范围太宽泛，那么它将包含

9、太多不同的情况，如此会给病例搜索带来麻烦。腹泻霍乱志贺氏菌诺瓦克病毒轮状病毒贾第虫病例定义越严格是真病例的可能性越大Diarrhea 2dPossibleProbableConfirmedDiarrhea 37.5)实验室确诊病例：疑似病例或临床诊断病例中，粪便被检出宋内氏痢疾杆菌者开展病例搜索 目标 努力找到所有可能的病例 排除非病例使用统一的病例定义进行系统的搜索利用多种信息源列出病例清单病例一览表 传染病疾病谱冰山图示1+2 表示临床医师的视野海平面1+2+3+4+5 表示流行病学 医师的视野1医院报告病例2医院漏报病例3不就诊病例 4隐性感染者 5病原携带者* * *调查表编号一般情况

10、临床症状/体征实验室检查可能暴露因素姓名性别年龄职业现住址腹痛呕吐1212001002003004005006得病之前你去过哪里？得病之前你做过什么？你的职业、收入、教育程度、日常活动等都是什么？你知道还有谁得病？对病例进行深入访谈D13副伤寒病例的搜索查阅学生缺课登记查阅校医的就诊登记村医或镇卫生院的就诊登记学生和教工发热监测（测量体温） 症状和体症 体温对发热学生和教工采集血和便标本实例5、描述三间分布数据的录入、清理数据的审核数据的录入原则：双录入数据的查重、清理统计分析时间分布关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时采取控制措施或干预措施

11、潜在可能相关事件或异常情况的出现流行曲线定义用直方图表示在适当的间隔时间（X轴）内所发生的病例数（Y轴）按发病时间的病例频率分布图作用利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型预测病例数量绘制流行曲线的要点时间间隔的选择相等1/41/2潜伏期X轴的起点和终点首例发病前2个潜伏期末例发病后2个潜伏期如爆发未结束末例后不留空白时间段标记重要特征 流行曲线的类型点源人传人流行曲线类型持续同源间隔源媒介生物传染病 6月 7月 8月 第一代第四代第三代第二代媒介生物传染病某村登革热爆发流行曲线地点分布常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点标点地图: 特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居

12、县/省分布区域地图描述率或比分子和分母来自同一地区率的变化同一颜色由浅入深表示某病病例分布图住址分布工作地点分布人群分布分析病例年龄、性别、种族、职业等特征比较不同年龄组、男女性别、不同年级（班级）、住宿与与走读学生、教师与学生等罹患率有无差异如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族有时患某种疾病的人与职业明显相关对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病注意：一定比较发病率的差异！开展爆发调查的步骤调查前的准备工作证实爆发的存在核实诊断制定病例定义、开展病例搜索及个案调查描

13、述三间分布建立假设验证假设进一步调查，再次验证假设实施控制措施信息反馈6、建立假设在流行病调查中怎样提出假设？假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性调查的成功取决于假设的质量在产生假设的初始调查中，应关注哪些问题？询问被访者潜伏期内的暴露因素询问被访者的日常行为和习惯找出社区里环境、社会和管理等的特殊情况有哪些异常或特殊事件发生？重点关注特殊病例或单个病例假设的形成实例某学校猩红热爆发某学校副伤寒爆发46例猩红热病例的流行曲线Onset by 4-hour intervals June 5-10, 2006病例数猩红热某学校猩红热病例的人群分布职业 病例

14、人数 罹患率（%） 教师 38 67食堂员工 4 67其他教工 133学生 2*0.24 教工家庭成员 3*2.9 合计465*2 例学生病例都是教工的子女猩红热 学生与老师的就餐食物多数相同学生在食堂就餐学生在窗口打饭老师在食堂就餐食堂员工发给份饭6月6日中午老师与学生的午餐除鸡块外完全相同猩红热流行曲线提示点源暴露Onset by 4-hour intervals June 5-10, 2006可能暴露时间8:00 am 12:00 pm病例数猩红热某郊区寄宿学校副伤寒爆发的人群分布特征人群分类人数罹患率AR(%)学生 1005 40 一年级 394 56 二年级 308 33 三年级 3

15、03 27食堂从业人员 10 10教师 72 1合计 1087 38实例降雨量与疾病爆发之间有一定联系？饮用水未经消毒或煮沸？学生罹患率较高是否由于他们经常饮用生水？教师和餐饮工人发病人数少是否他们经常饮用开水？降雨后饮用水源是否受到污染？使用食堂供应的某种食物具有较高的罹患率？假设：供水系统受到污染可能是导致爆发的原因在对调查数据深入分析的基础上建立假设实例 7、验证假设描述存在的问题比较病例组和对照组间的差异队列研究病例对照研究因果关系病例对照研究的数据的分析.日期餐次病例（N100） 对照（N100）OR1/10早50%55%0.81午802016.02080晚60%55%1.12/10

16、早35%45%0.66午50%50%1.0晚60%55%1.2进一步比较10日午餐暴露不同食物的危险FoodCases ControlsORA50%55%0.55B85%40%11C70%30%5.4D35%45%0.66E50%50%1.0F60%55%1.2结果一： B为危险因素；C为混杂因素暴露是否发病总数OR+-B + C25751006.3B only25751006.3C only5951001.0参考值-5951001.0结果二：B和C都是危险因素暴露是否发病总数OR+-B + C38621009.2B only25751006.3C only15851003.4参考值-5951

17、001.0结果三： B和C具有阳性交互反应（协同作用）The OR for A+B indicates a positive interaction (synergism).暴露是否发病总数OR+-B + C623810031B only25751006.3C only15851003.4参考值-5951001.0结果四： B和C具有阴性的交互反应（拮抗作用）The OR for A+B indicates a negative interaction (antagonism).暴露是否发病总数OR+-B + C10901002.1B only25751006.3C only15851003.

18、4参考值-5951001.0假设每个学生都暴露了，如何验证假设？研究暴露与发病的剂量反应关系按照疾病的严重程度讲病例分类（潜伏期、发热温度等）调查暴露剂量（暴露频次、时间）某郊区寄宿学校副伤寒爆发的病例对照研究402例学生病例中随机选择122 例 选择典型病例：体温38C选择同校210名非病例学生为对照 按年级匹配 无发热或任何症状 无既往病史问卷调查病例和对照在学校的饮食和饮水情况实例在学校食堂就餐的病例对照结果午餐病例 (n=122)%对照 (n=210)%OR95%CI不在学校食堂就餐3.37.5ref-米粉0.4-8.6米饭肉菜 37.0 30.02.80.8-11米

19、饭素菜 39.0 41.02.20.6-8.2实例饮水情况的病例对照结果 饮水122名病例%201名对照 %OR95%CI安全水 2 8ref-不安全水98925.21.1-33实例安全水瓶装水开水实例不安全水自来水饮水机水直接灌入自来水实例饮用自来水频次显示饮水剂量与发病的剂量反应关系饮用自来水频次% 病例 n=122% 对照 n=210OR95%CI从不 2 8ref-很少 3 13 1.00.2-11有时 33 36 4.40.9-29经常 62 42 7.21.5-47X2 = 19 p 0.0001实例饮用不同水源发病的危险性 自来水饮水机安全水 病例N=122对照N=201OR95

20、%CI-+ 2 8 ref-+ 4 22 2.40.3-59-+- 1 3 4.20.01-195+ 5 10 6.60.7-160+-+ 31 23 172.3-363+- 18 13 192.3-399+- 39 21 253.3-511实例开展爆发调查的步骤调查前的准备工作证实爆发的存在核实诊断制定病例定义、开展病例搜索及个案调查描述三间分布建立假设验证假设进一步调查，再次验证假设实施控制措施信息反馈8、进一步调查，再次验证假设 完善现场调查补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访需要进一步验证的假设是水源如何被污染的？ClassroomClassroo

21、mDormDormDormDormKitchenWell AOfficeDitchTankLavatory RiverDitchClassroomWater pipelineSewage DrainWell B实例水井 B(墙的后面)漂白粉消毒污水排放实例根据因果推论的5条原则验证假设暴露与疾病的关联强度与其他调查研究的一致性暴露在前，发病在后生物学上言之有理计量反应关系根据因果推论的5条原则验证假设暴露与疾病的关联强度 OR5.3 与其他调查研究的一致性 是暴露在前，发病在后 98的病例暴露生物学上言之有理 是计量反应关系 存在实例来源 /传播途径知道不知道病原微生物知道不知道调查 +控制

22、+调查 +控制 +调查 +控制 +调查 +控制 +Source: Goodman 19909、实施控制措施实施控制措施 去除暴露源 减少与暴露因素的接触 防止进一步暴露 保护危险人群终止暴发或流行具体工作1) 对病人采取紧急处理隔离病人治疗，对密切接触者或暴露人员隔离如怀疑食物中毒，停止食用中毒食品。采取病人标本，以备送检。2) 对可疑物品或食品控制处理保护现场，封存。追回售出的中毒食品或疑似中毒食品。对中毒食品进行无害化处理或销毁。3) 对场所采取的消毒处理根据不同的事件类型，采取相应的消毒处理。4）预防性用药或预防接种1976年7月10日8月17日美国科罗拉多海登堡沙门菌暴发调查发现了爆发的真正原因，召回了2000公斤奶酪，结果避免了2