妇科常见肿瘤和急腹症

1、（优选）妇科常见肿瘤和急腹症第一页，共五十三页。 （一）分类 宫体肌瘤 90% 按生长部位 宫颈肌瘤 10% 浆膜下 按肌瘤 粘膜下 与肌壁关系 肌壁间第二页，共五十三页。 （二）肌瘤变性 肌瘤失去原有典型结构。 1.玻璃杯 2.囊性变 3.红色变 4.肉瘤样变： 5.钙化第三页，共五十三页。（三）、临床表现1、症状：（1）月经异常、经血量多、经期长或不规则出血。（2）下腹包块（3）白带增多（4）压迫症状：压膀胱、直肠、输尿管（5）其他：腹坠胀、痛，不孕，流产，贫血 第四页，共五十三页。2、体征： 浆膜下、壁间肌瘤：子宫大，凹凸不平、质硬、有蒂 粘膜下：子宫均匀、宫口开、脱出、伴感染、溃疡、渗

2、出物排出物恶臭。第五页，共五十三页。(四)、诊断、鉴别诊断 1、病史+症状+妇查可诊断 对肌瘤小、症状不典型者需结合辅助检查、确诊。 (1) B超 (2) 腹腔镜 (3) 宫腔镜：鉴别粘膜下、宫颈肌瘤、内膜异位等 （4）子宫输卵管造影 2、鉴别诊断 妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌症、盆腔炎性包块、子宫畸形第六页，共五十三页。(五)、治疗： 1、随访观察：肌瘤小、无症状，尤其近绝经者，36月随访一次。 2、药物治疗：症状轻，近绝经年龄，全身情况不宜手术者。 （1）促性腺激素释放激素类似物：抑制FSH、LH，降低雌二醇水平至绝经期，缓解症状、抑制肌瘤生长。 （2）其他药物：米非司酮 3、手术治疗：

3、指征：月经过多继发贫血；严重腹痛、扭转引起急性腹痛；压迫症状明显；导致不孕、流产的唯一因素；生长较快，怀疑恶变。 手术方式 肌瘤摘除：经阴道、经腹摘除 子宫切除第七页，共五十三页。宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤.第八页，共五十三页。【病因】 宫颈癌的确切病因不明。1.病毒感染：人类乳头状瘤病毒（HPV）、生殖道疱疹型病毒（HSV）及人类巨细胞病毒（CMV）2.性生活及分娩次数：早婚、早育、多育、性生活紊乱3.高危男子4.其他第九页，共五十三页。【病理】 以鳞状上皮细胞癌为主，占85%-90% 腺癌占15%-20% 腺鳞癌占3%-5%第十页，共五十三页。第十一页，共五十三页。【诊断依据】 症

4、状： 阴道流血：早期为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。 阴道排液：呈白色或血性，继发感染时为米汤样恶臭白带。 晚期症状：邻近器官受累引起症状，疼 痛，恶病质，贫血第十二页，共五十三页。 体征： 宫颈上皮内瘤样病变、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌: 局部无明显病灶，可有轻度糜烂或宫颈炎表现。 宫颈浸润癌：随其生长发展，根据不同的类型(外生型、内生型)，局部可呈菜花状、结节状、并有坏死脱落后呈火山口状，两侧宫旁组织增厚。 晚期浸润癌：浸润到达盆壁，形成冰冻骨盆。第十三页，共五十三页。【鉴别诊断】 宫颈柱状上皮异位，宫颈息肉，宫颈子宫内膜异位症，宫颈结核，宫颈粘膜下肌瘤，宫颈管肌瘤，宫颈乳头瘤，

5、宫颈黑色素瘤，肉瘤，淋巴瘤等第十四页，共五十三页。【进一步检查】宫颈刮片细胞学检查：是筛检宫颈癌的主要方法。2.阴道镜宫颈和宫颈管活组织检查： 是确诊宫颈癌及其癌前病变最重要、 最确切的方法。取宫颈4点活检或在可疑部位取活组织作病理检查；3.宫颈锥切术第十五页，共五十三页。【治疗原则】根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平、设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。 手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗方案。第十六页，共五十三页。卵巢肿瘤 卵巢恶性肿瘤是女性三大恶性肿瘤之一，死亡率居妇科恶性肿瘤首位。第十七页，共五十三页。一、组织学分类1、 体腔上皮来源的肿瘤（上皮性肿瘤）（

6、50-70%） ： 最常见的卵巢肿瘤，中老年妇女多见。分良性、恶性、交界性。组织学分G1、G2和G3级，分级越高，预后越差。2 、生殖细胞肿瘤（20-40%）：年轻妇女及幼女多见，畸胎瘤、无性细胞瘤、卵黄囊瘤。3、 性索间质肿瘤（4.3-6%）：有内分泌功能。4 、转移性肿瘤（5-10%）：常来源于胃肠道、乳腺、生殖器官。库肯勃瘤（印戒细胞瘤）第十八页，共五十三页。二、并发症蒂扭转(torsion)破裂(rupture)感染(infection)恶变(malignant change)第十九页，共五十三页。1 、蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10% 的卵巢肿瘤并发蒂扭转。 好发于瘤蒂长、中等大

7、， 活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤 静脉回流受阻，瘤体急剧增大；动脉血流受阻发生坏死，易破裂和继发感染 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，系腹膜牵引绞窄引起。 妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张一经确诊，应尽快剖腹探查第二十页，共五十三页。2.破裂约3%的卵巢肿瘤会发生破裂。有外伤性和自发性两种疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。第二十一页，共五十三页。3.感染 较少见，多因肿瘤扭转或破裂后引起，也可来自邻近器官感染灶如阑尾脓肿扩散。 治疗应先用抗生素抗感染治疗后，手术切除肿瘤。若短期内感染不能控制，宜即刻手术第二十二页，共五十三页。4.恶变 肿瘤迅速生

8、长尤其是双侧性，应考虑恶变可能。 应尽早手术。第二十三页，共五十三页。良恶性肿瘤的鉴别：鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，逐渐长大病程短，迅速长大体征单侧多，活动，囊性，双侧多，固定，实性或半实半囊，表面光滑，通常无腹水表面结节状不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞一般情况良好逐渐出现恶病质B 型超声 为液性暗区，可有间隔 液性暗区内有杂乱光团、光点， 光带，边缘清晰 肿块界限不清三、诊断依据第二十四页，共五十三页。四、鉴别诊断1.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿 输卵管卵巢囊肿 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水第二十五页，共五十三页。2.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断子宫内膜异

9、位症结核性盆腹膜炎生殖道以外的肿瘤转移性卵巢肿瘤慢性盆腔炎第二十六页，共五十三页。五、进一步检查1. 影像学检查：B超，腹部X片，CT,MRI,PET检查。2. 肿瘤标志物： CA125：癌胚抗原125，卵巢上皮性癌。 AFP ：卵巢内胚窦瘤。 hCG: 卵巢原发性绒毛膜癌 性激素：颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤3. 腹腔镜检查4. 细胞学检查第二十七页，共五十三页。六、治疗良性肿瘤：一经确诊，应手术治疗 手术方式应个体化 疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，辅以化疗、放疗及其他综合治疗 第二十八页，共五十三页。妇科急腹症第二十九页，共五十三页。异位妊娠第三十页，共五十三页。

10、一、概述： 受精卵于子宫体腔外着床，称为异位妊娠。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等。以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95左右)。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占78，其次为峡部、伞部，间质部妊娠少见。第三十一页，共五十三页。二、临床表现： (一)症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。 晕厥与休克 （二)体征：贫血貌，可有休克表现，下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。 妇科检查：阴道后穹窿饱满，有触痛, 宫颈摆举痛明显；在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的包块，明显触痛。子宫漂浮感。第三十二页，共五十三页。三、诊断： (1)

11、病史与体征： (2)辅助检查： 妊娠试验：血HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。 超声诊断： 异位妊娠的声像特点为子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。 第三十三页，共五十三页。四、鉴别诊断 流产，急性输卵管炎，急性阑尾炎，黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转第三十四页，共五十三页。输卵管妊娠流产停经多有有腹痛突然撕裂样痛，从一侧下腹开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛阴道流血量少，暗红色可有蜕膜组织或管型排出。先量少后增多,有小血块或绒毛排出。休克程度和外出血不成比例程度和外出血成比例盆腔检查宫颈举痛,宫旁可有包块，子宫正常或稍大，软宫口稍开，子宫增

12、大变软辅助诊断后穹隆穿刺可抽出不凝血,B超一侧附件低回声区B超宫内见妊娠囊鉴别诊断第三十五页，共五十三页。五、进一步检查 1.阴道后穹窿穿刺: 抽出为暗红色不凝固血液，则可确诊盆腹腔内出血。 2. 腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。 3.子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。第三十六页，共五十三页。 六、治疗原则 1.期待疗法： 适用于：疼痛轻微，出血少； 未发生破裂，无腹腔内出血； 血HCG1000U/L,包块直径3cm， 或血HCG2000U/L,包块直径2cm 随访方便第三十七页，共五十三页。

13、药物治疗 条件:输卵管妊娠包块直径不超过4cm； 输卵管妊娠未破裂或流产，无明显内出血； 无药物治疗禁忌症，年轻患者，要求保留生 育功能； 血-HCG2000U/L。 药物：甲氨蝶呤（MTX）监测血-HCG及B超。第三十八页，共五十三页。3.手术治疗 适用于：生命体征不平稳，或有腹腔内出血； 病情进展； 诊断不明； 药物治疗有禁忌症 根治性手术：输卵管切除术 保守性手术：挤压取胚术第三十九页，共五十三页。 卵巢肿瘤蒂扭转 为常见的妇科急腹症，约10% 卵巢肿瘤并发蒂扭转。好发于瘤蒂长、中等大活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。如成熟性畸胎瘤。第四十页，共五十三页。蒂由骨盆漏斗韧带、卵 巢固有韧带和

14、输卵管组 成静脉回流受阻，瘤体急 剧增大；动脉血流受阻 发生坏死，易破裂和继 发感染第四十一页，共五十三页。诊断1.症状：典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。2.体征：妇科检查扪及肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显，并有肌紧张第四十二页，共五十三页。鉴别诊断1.异位妊娠破裂2.卵巢囊肿破裂3.急性盆腔炎第四十三页，共五十三页。进一步检查1.B超检查2.血CA125检测3.术前常规化验第四十四页，共五十三页。治疗原则确诊后尽快行剖腹探查术。第四十五页，共五十三页。急性盆腔炎 盆腔炎性疾病是指女性上生殖道的一组感染性疾病。包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆

15、腔腹膜炎等。以输卵管炎、输卵管卵巢炎最多见。第四十六页，共五十三页。病原体内源性：阴道内菌群，需氧菌及厌氧菌混合 多见外源性：性传播疾病，衣原体、支原体、淋球菌、结核菌等第四十七页，共五十三页。诊断发热，腹痛，阴道分泌物增多腹膜炎症状：腹膜刺激征，恶心、呕吐、腹胀、腹泻压迫刺激症状：脓肿形成盆腔检查：阴道分泌物脓性、恶臭，宫颈充血水肿，宫颈举痛，宫体压痛，附件区压痛，包块第四十八页，共五十三页。鉴别诊断急性阑尾炎异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转、破裂第四十九页，共五十三页。进一步检查红细胞沉降率C反应蛋白B超腹腔镜病原体及药敏试验第五十页，共五十三页。治疗原则抗菌药物治疗为主，必要时辅以手术治疗。第五十一页，共五十三页。病例1女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长，经量增多1年就诊。患者既往月经正常，3-4/30天，量中等，无痛经，近1年月经周期缩短，经期延长，7/24天，经量明显增多，不伴痛经，G2P2，足月顺产，带环15年。妇科检查：外阴、阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凹凸不平，质硬，双侧附件（-）实验室检查：WBC 6.8109/L,Hb 85