AGI和肠内营养课件

1、重症患者早期肠内营养浙江省人民医院 ICU 韩芳正常胃肠道功能 消化吸收功能屏障功能内分泌功能免疫功能重症患者的胃肠功能高达62%的ICU患者发生胃肠道症状肠道功能是决定重症患者预后的重要因素重症病人胃肠功能障碍原因低灌注机械通气 炎症因子 高血糖电解质紊乱疾病本身儿茶酚胺、阿片类、丙泊酚等重症病人胃肠功能障碍后果1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受2.屏障受损 机械屏障：化学屏障：生物屏障：免疫屏障：缺血-再灌注肠粘膜损伤通透性增加胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少菌群失调SIgA减少细菌移位、内毒素血症、SIRS、MODS急性胃肠损伤(acute gastrointes

2、tinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:384394AGI 严重程度分级AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭危险因素）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGI级的处理建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。AGI级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影

3、响患者一般状况。 基本原理： AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。AGI级举例： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。AGI 级 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。 基本原理： 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。AGI 级举例： 持续喂养不耐

4、受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (60mmHg) 。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。 AGI 级 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 基本原理： 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。AGI 级举例： 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。 处理： 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。AGI患者治疗指南 EF: Enteral Feeding

5、EN: Enteral Nutrition PN：Parenteral Nutrition急性胃肠损伤（AGI）和早期肠内营养AGI 1级建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 AGI 2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 AGI 3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养 AGI 4级暂时不给予营养重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见Intensive Care Med (2012) 38:384394目 录早期肠内营养的开始时间 早期肠内营养是指2448小时内开始肠内营养（C级）血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性

6、复苏早期阶段暂缓 在接下来的4872小时达到目标水平(E级)成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761一项Meta分析纳入了6个RCT，研究24h内给予ICU患者早期肠内营养（EEN）相对于24h后开始EN，对患者临床结局的影响Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces m

7、ortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827EEN可降低ICU患者的死亡率Doig GS, et al. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients:

8、a meta-analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med,2009;35:201827早期喂养提高应用血管活性药物患者的生存率Khalid I. Am J Crit Care. 2010;19:261-268707 patients467 patients48 h晚期喂养组使用血管加压素两天以上患者前瞻性数据的回顾性分析生存率临床相关问题未听到肠鸣音未建立合适途径未稳定血流动力学肠鸣音的意义在ICU中，开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。(E级)肠鸣音只是代表肠道的收缩蠕动，和粘膜完整性、屏障功能和吸收能力无关4-6

9、小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761重症病人营养支持途径鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口经肠瘘口等早期肠内营养的途径不提倡常规进行幽门后喂养如果单次残留超过500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养 (2D)。如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养（C 级）成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美

10、国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube短期（6周）十二指肠、空肠喂养1双重功能 快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位胃动力正常时，鼻肠管将自行通过幽门；在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内目 录早期肠内营养能量-允许性低热卡喂养目的

11、：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等急性应激期热量供给：20-25千卡/Kg/日 (C级)应尽可能在住院的第l周内提供大于50一60的目标热卡值。(C级)如果710 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级)。成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009）美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订Crit Care Med 2009； 37（5）：17571761大样本多中心随机对照研究美国国家心、肺和血液研究所ARDS临床研究网 44家医院2008年1月2日2011年4月12日1000例急性肺损伤机械通气患者，随机分为

12、持续低量和快速达标两组。持续低量组即从10ml/h（10-20kcal/h）起始，维持6天后再尽快达到目标量。快速达标组即从25ml/h起始，尽快增至目标量。前6天两组所给的能量有显著差异National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized

13、trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.持续低量组和快速达标组临床结局无显著差异National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.两组

14、的存活率和住院时间无显著差异National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.快速达标组：第2、3天胃肠不耐受增加National Heart, Lung, and

15、Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.胃肠道不耐受患者的发生率P0.001持续低量组血糖控制更佳National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respira

16、tory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.05持续低量组液体控制更佳National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinica

17、l Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P 蛋白质 脂肪蛋白质：短肽/氨基酸 整蛋白脂肪：低脂肪 高脂肪膳食纤维：膳食纤维延缓胃排空短肽型预消化配方，符合胃排空快的要求百普力三大营养物质供能比80%短肽+15%氨基酸低脂肪，其中50%为MCT不含膳食纤维短肽是蛋白质吸收的主要形式67%33%1、Zaloga GP et al, Nutri

18、tion in Clinical Practice 1990; 5:231-2372、李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸(33%)。短肽型预消化配方满足胃肠损伤患者对EN制剂的需求胃排空快，减少腹胀、反流、误吸风险有效维护肠道屏障，降低肠源性感染发生率消化吸收利用率高，高效补充蛋白质减轻胃肠道负担，耐受性更好鼻空肠喂养，应选择短肽配方Infused 40 cm distal to the ligament of TrietzActivate the ileal brakeRelease of PYY and GLP1

19、Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion预消化（短肽）配方整蛋白配方Enteral nutritionissuperiorto parenteralnutritionin severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial. Br J Surg.1997 Earlynasojejunalfeedinginacutepancreatitisisassociatedwith a lower complication rate. Nutrition.2002 Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas 2005Semi-elementalformulaor