临床肿瘤学概论课件：肿瘤的综合治疗

1、肿瘤的综合治疗 复旦大学上海医学院肿瘤学系Cancer statistics, 2015CA: A Cancer Journal for CliniciansVolume 65, Issue 1, pages 5-29, 5 JAN 2015 DOI: 10.3322/caac.21254/doi/10.3322/caac.21254/full#caac21254-fig-0005肿瘤治疗失败的表现局部和/或区域性肿瘤控制失败和复发远处转移生活质量显著下降第二原发肿瘤评价恶性肿瘤治疗成功与否的指标局控率,远处转移率,生存率,无瘤生存率和第二原发肿瘤发生率生存质量成本效益肿瘤多学科综合治疗的发展

2、历程起源于多学科（内、外、妇、儿）独立的学科（病理及诊治的共性）多学科分化（肿瘤内科、肿瘤外科、放射治疗、流行病、分子病理、肿瘤影像、核医学、姑息治疗、肿瘤止痛）多学科合作、个体化治疗（以病种为基础）肿瘤治疗的方法手术绝大多数实体肿瘤化疗淋巴造血系统肿瘤放疗头面部和生殖系统肿瘤内分泌治疗激素依赖性肿瘤生物免疫治疗(靶向治疗)中药治疗其它（支持治疗、心理治疗、整形等）局部治疗 手术 放疗 常用治疗方法的分类 (范围）全身治疗 化疗 中医中药 生物治疗全身/姑息治疗为主恶性肿瘤范围局限/局部浸润局部治疗为主远处转移传统肿瘤治疗模式根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋势，结

3、合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用各种有效的治疗手段，以最适当的费用取得最佳疗效，同时最大限度保持病人的生存质量综合治疗的定义手术+放疗放疗+化疗靶向治中药加热疗分期治疗局部与全身并重个体化治疗生存与生活质量并重成本与效益并重中西医并重肿瘤多学科综合治疗的基本原则分期治疗原则分期目的： 统一划分肿瘤侵犯的范围、程度 帮助制订治疗计划 估计预后和评价疗效 信息交换和比较 进行后续研究分期标准：AJCC/UICC TNM标准分期治疗原则不同分期，治疗策略完全不同非小细胞肺癌治疗原则 I 手术 II 手术 IIIA 新辅助化疗 手术/放疗 IIIB 放+化疗 IV 化疗/化+放疗个体化治疗

4、原则术后生存率根据病人的治疗耐受性、个人愿望以及肿瘤的异质性、分期，来具体决定治疗方案。 仍处探索阶段基于分子分型的乳腺癌个体化治疗通过基因芯片技术对乳腺癌进行分子分型21基因76基因不同基因型乳腺癌预后不同,从而实现治疗方案的个体化分子医学和个体化治疗时代分子医学时代循证医学时代较小的临床分组PROGRESS197519802000生存与生活质量并重原则 减少治疗相关的损伤， 乳腺癌的保乳治疗 乳房再造 头颈部肿瘤术后重建 重视姑息和支持治疗 三阶段止痛法社会心理生物医学模式生物心理社会化疗的副反应21作用机制：抑制下丘脑对卵巢的调控，卵巢停止工作疗效与双侧卵巢切除相同优点：可逆的卵巢抑制功

5、能无需手术适应人群：绝经前、性激素受体阳性的患者药物性卵巢切除成本与效益并重原则合理使用有限的卫生资源 成本最低(Cost Minimization) 成本-效果(Cost Effectiveness) 成本-效用(Cost Utility) 成本-效益(Cost Benefit)乳腺癌扩大根治术Urban J 1951随机临床试验表明，该术式并不提高 DFS 和OSHalsted的理念受到质疑Veronesi U. Cancer, 1981, 47: 170.中西医并重原则中医药在肿瘤治疗和康复中的作用缓解西医治疗的毒副作用促进康复辨证论治综合治疗各种治疗方式多学科综合治疗模式可手术术后全身

6、治疗和或放疗(辅助治疗)乳腺癌、睾丸肿瘤、大肠癌、软组织肿瘤术前全身治疗和或放疗(新辅助治疗) 骨肉瘤、头颈部癌（-期）、乳腺癌（II-III期）、肺癌（A期）不可手术全身治疗和或放疗后手术晚期卵巢肿瘤、睾丸肿瘤、小细胞肺癌、头颈部癌、乳腺癌全身治疗和放疗鼻咽癌,淋巴瘤，晚期实体肿瘤放、化疗综合治疗术后辅助全身治疗包括辅助化疗，内分泌治疗和生物治疗机制：杀灭区域和远处微转移灶，从而降低区域和远处转移，并提高生存率缺点：病人的依从性差术后辅助化疗术后化疗（辅助化疗） 根治术后的辅助化疗最多见进一步抑制亚临床转移灶和局部可能的残留癌，是提高疗效的关键术后残留灶倍增时间较快，化疗较敏感宜术后早期应用

7、，疗程不一太长对可能有效的肿瘤：Wilms 瘤， 睾丸肿瘤、卵巢肿瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、乳腺癌等术后放射治疗目的：杀灭术后亚临床灶和残留的肿瘤细胞优点：部位明确 术后肿瘤的负荷减轻 肿瘤细胞的氧合较好放疗+手术综合治疗术后放疗的指征1）手术切缘有癌细胞残留2）手术切缘距离肿瘤太近3）有淋巴结转移而手术不能清除干净， 行淋巴引流区照射4）对肿瘤行姑息性切除，局部有残留放疗+手术综合治疗术后放疗的应用放疗时机：伤口愈合后开始剂量：接近根治剂量指征：常规术后放疗脑肿瘤、精原细胞瘤 选择性术后放疗乳癌、肺癌、直肠癌、头颈部鳞癌等放疗+手术综合治疗多学科综合治疗模式经典案例(1) 早期乳腺癌保留乳房治疗

8、手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定放射治疗：同侧乳房+/-淋巴引流区外照射45-50Gy/25F, 瘤床加量10-16Gy多学科综合治疗模式经典案例(1)乳房保留手术加术后放疗和辅助全身治疗10-15年的同侧乳房复发率平均为10%，年局部复发几率为1%。同期改良根治术复发率为2.3%长期无病生存率和总生存率相仿术前新辅助全身治疗Neoadjuvant therapyPrimary chemotherapyInductive chemotherapy机理：降低肿瘤细胞的活力，减少术中播散，提高疗效使原发灶缩小，提高切除率体内

9、试验：肿瘤对化疗的敏感放、化疗综合治疗 常应用于局部进展期(Locally Advanced Stage)头颈部肿瘤、乳癌、肺癌等 获得手术机会，提高局部控制 保留器官 可能增加生存率 病人依从性好新辅助化疗的应用放、化疗综合治疗 可手术病人中，可能因术前化疗无效进展术前化疗改变肿瘤界限影响病理分期 部分戏剧化疗效误导患者甚至医师新辅助化疗的潜在缺点术前放射的优点杀灭亚临床病灶，缩小手术范围使原发肿瘤缩小, 减少粘连, 降低手术难度，提高切除率，包括无法切除 能够切除减轻病人的症状，增加病人战胜疾病的信心降低肿瘤细胞的活力，从而减少肿瘤种植及医源性播散放疗+手术综合治疗术前放射的缺点如放疗与手

10、术间隔过长，术后病理诊断的准确性(如细胞分化程度)可能受影响肿瘤最初的侵犯范围在放疗后较难确定可能影响分期的准确性部分病人伤口的愈合延迟增加了一定的费用放疗+手术综合治疗术前放射的应用剂量一般是根治剂量的2/3，间隔4周手术有时(如直肠癌)给予 1-2 次大剂量分割照射，1-2周内手术食管癌、肺癌、宫颈癌、直肠癌及晚期头颈部肿瘤都可行术前放射放疗+手术综合治疗提高肿瘤局部控制率降低远处转移率提高生存率保留器官的功能降低放疗剂量，减轻放疗毒性放、化疗综合治疗的目的放、化疗综合治疗放、化疗综合治疗同期放化疗主要优点是：由于化疗药物对放射的增敏或超相加作用，抑制了损伤修复，以及细胞周期的再分布主要缺点是：急性反应明显高于其它放、化疗综合治疗方式同期放化疗的应用进展期头颈部肿瘤肺癌IB-IIB子宫颈癌喉癌直肠肛管癌放、化疗综合治疗术中放射治疗为避开小肠等放射耐受性差的组织或脏器，利用术中直视的机会，推开这些组织，用电子线对残存肿瘤、瘤床进行单次大剂量照射胃癌、胰腺癌等应用较