AF抗凝治疗061010课件

1、房 颤 的 抗 凝 治 疗心房颤动的流行病学 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8%0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性年龄岁The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994房颤病人血栓栓塞并发症 血栓栓塞-最大的问题和威胁 中风危险57倍于正常人,占缺血性脑卒中的19% 阵发和慢性同样危险 致死致残率高非瓣膜性房颤抗凝治疗的大规模临床试验结果（AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA）入选：n=1330地点：美国15个医学中心

2、时间：1987-6至1989-12，平均随访1.3年分组：可接受抗凝治疗组：华法林（PTR1.3-1.8）：n=210阿斯匹林（325mg）： n=206对照组： n=211 不可接受抗凝治疗组：阿斯匹林（325mg/d）：n=346对照组： n=357SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)结果： （1）华法林使血栓栓塞事件降低67（ 2.3 vs 7.4， p=0.01） （2）阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率降低42（3.6 vs 6.3，p=0.02） （3）主要出血并发症的发生率在各组间均1年和0.05）SPINAF( S

3、toke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Study)缺血性脑卒中发生率- 68%（女性84，男性60 ）病死率 - 33%复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡） - 48%阿斯匹林使缺血性脑卒中的发生率- 36% 5个临床试验的荟萃分析结果：华法林AF患者年中风发生率约4%每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风，其中可预防12例致残、致死性中风每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中风 联合应用抗凝药及抗血小板药？ SPAF： 入选：n=1724（680例无危险因素，1044例至少1个危险因素）分组及

4、结果：低危组：阿司匹林325mg/d高危组：常规华法林治疗组（调节INR23）：中风发生率1.9%低剂量华法林+阿司匹林325mg/d：中风发生率7.9% 该组试验提前终止FFAACS(Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Contraste Spontane)随机双盲安慰剂对照试验入选： n=157平均随访0.84年地点：法国49个医学中心 结果： Fluindione+placebo Fluindione+aspirin 非致死性血栓栓塞 1 2 死亡 3 3 死于继发性严重出血 1 2 非致死性出血并发症 1 10联合应用抗凝药及抗

5、血小板药增加出血并发症。ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗指南对抗凝药物的选择应个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险效益比例。除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象, 也是抗凝治疗的适应证 抗凝强度的确定合适的INR治疗范围？INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系Incidence rate (per 100 person-years)INR RangeThe European Atr

6、ial Fibrillation Trial Study Group. New England Journal of Medicine. 1995;333(1):510.02040608010001.01.92.02.42.52.93.03.43.53.94.04.44.54.95.0INR = international normalized ratio.日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验 INR1.5-2.1 明确的抗凝效果 INR2.2-3.5 明显的出血并发症Stroke 2000;31:817-821抗凝治疗在中国人群中的安全性？ 入选：n=131，服用华法林 (60%非瓣膜性房颤，1

7、7%静脉血栓，16%风心病） 1998-1-1至1998-12-31，平均随访2.2年 结果： 平均每年严重出血并发症1.8%，轻度出血并发症18.5% 1，2，3年累计出血并发症发生率： 严重出血：3%，4%，5% 轻度出血：15%，24%，37% INR 2.02.5 可能较为合适中国人群J-Chin-Med-Assoc. 2004 Feb;67(2):55-62心房颤动/心房扑动抗栓治疗(ACCP7)危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病高危患者华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A中危患者年龄6575岁：阿司匹林(

8、325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0） 证据级别： 1A 年龄65岁：阿司匹林(325mg/d)证据级别： 2B 低危患者 注 意 ！对于房颤的抗凝治疗，以危险因素分层决定抗凝的方法，而不是以发作形式决定。阵发性房颤与持续性房颤或永久性房颤具有同样的中风危险性。 心房颤动复律紧急复律择 期 复 律UFH IV （2C）持续48小时*持续48小时或持续时间未知不抗凝（2C）UFH IV或LMWH（2C）华法林3周（1C+）UFH IV或华法林至少5天药物/电复律TEE血栓无有华法林至少4周（2C）抗凝UFH IV：目标APTT60S（5070S）；华法林：目标INR2.5(2.0-3.

9、0)血栓栓塞患者的抗凝治疗既往有中风史：华法林较阿司匹林显著减少中风复发的机会，但出血机会亦增加。急性中风：若无出血征象（头颅CT或MRI排除脑出血），34周后开始抗凝；梗塞面积较大时，开始抗凝的时间进一步延迟；TIA患者，应尽早给与华法林抗凝。抗凝治疗的检测与随访始用剂量：2.53mg/d，24天起效，57天达高峰。检测INR：开始治疗时隔日测，INR连续两次在目标范围改为每周2次12周，稳定后每月复查2次。调整剂量：INR小于1.5，增加剂量 INR大于3.0，减少剂量药代动力学受多种因素的影响 抗凝出血风险及处理出血的危险因素 年龄大于75岁 联合应用抗血小板药物 未得到控制的高血压 出血史或颅内出血史 贫血或多种药物连用出血的处理 1. 轻微出血：如皮下或牙龈出血，复查INR并调 整华法林的剂量 2.