如何充分发挥“抗菌药物应用指南”在指导临床合理用药中的价值

1、如何充分发挥“抗菌药物应用指南”在指导临床合理用药中的价值复旦大学附属中山医院胡必杰10/13/20221抗菌药物的临床应用抗菌药物的应用目的预防，治疗抗菌药物的品种选择目标性和经验性抗菌药物的使用方法局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合疗程特殊人群中的应用抗菌治疗的策略序贯治疗，逐步升级与降阶梯治疗，轮换用药10/13/20222抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？

2、（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）10/13/20223在中国临床有供货的抗菌药物超过100种！青霉素类一代头孢二代头孢三代头孢与四代头孢B内酰胺酶与酶抑制剂的复合制剂碳青霉烯类头霉素类与其他B内酰胺类氟喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类糖肽类抗真菌药物10/13

3、/20224临床医师在感染领域已陷入有史以来最严重的困境在传统的感染病尚未完全控制的同时，新的感染病和病原体仍在不断涌现在抗感染化疗药物不断增加的同时，许多微生物对化疗药的耐药现象在迅速加剧感染-微生物-抗生素的学科发展和知识爆炸程度不亚于其他医学专业，但临床缺乏足够认识药物选择错误导致药费增加、治疗失败的现象屡屡发生10/13/20225细菌耐药防治策略建立医院处方委员，对一定时期内医院用药方针作出决策 提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告12种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期

4、“开放”高新抗生素为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管理普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理学术和教育10/13/20226制订抗菌药物应用指南的目的 规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率 避免用药混乱，减少或延缓细菌耐药性 减少抗菌药物的毒副反应 节约医疗卫生资源10/13/20227社区呼吸道感染经验性治疗 VS

5、目标(病原学)治疗需要时间检验技术落后尚未认识的病原菌感染菌与污染菌区分常规培养病原菌分离不出常规抗菌药物容易覆盖10/13/20228社区获得性肺炎病原菌门诊病人4050%病原体不明肺炎链球菌920，所有痰培养的病人肺炎支原体1337，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌13%住院但不入ICU肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌10/13/20229哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中

6、度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫10/13/202210应该建立什么样的经验性用药？经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案“抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药10/13/202211指导文件该如何称呼？抗菌药物临床应用指南抗菌药物标准治疗指南抗菌药物使用规范抗菌药物临床合理应用指导方案抗菌药物应用原则须强制执行的程度

7、差别：指南，规范，方法，原则。10/13/202212应该制订怎样的抗菌药物应用指南？10/13/202213抗菌药物应用指南的类型总体原则与大纲专门领域或疾病的具体细则10/13/202214合理地使用抗生素原则（医院感染管理规范）1、抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用联合2、病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者，一般不使用抗生素。对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素，并密切注意病情变化，一旦确认为非细菌性感染者，应立即停用抗生素。3、对重症细菌感染、医院感染或难治性

8、感染，应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验。根据细菌学检查结果，结合临床选用敏感的抗生素。4、要避免外用青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素；对眼科、耳鼻喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理，掌握适应症。5、细菌性感染所致发热，经抗生素治疗体温正常、主要症状消失后，要及时停用抗生素。明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗生素72小时后，临床效果不明显，或病情加重者，应分析原因，根据细菌培养及药敏试验结果，改用其它敏感的药物。6、一般情况不要因预防目的而使用抗生素，特别是广谱抗生素。围术期抗菌药物使用的时间不要过长，不要过分依赖抗菌药物。7、预防和减少抗生素的毒副作用，要

9、注意剂量和疗程，避免产生耐药菌株，同时要密切注意病人体内正常菌群失调，以免因此而诱发二重感染。 10/13/202215抗菌药物联合应用指征病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染)感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药10/13/202216内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染10/13/20221710/13/202218Prevention of endocar

10、ditis: Cardiac conditions and antimicrobial prophylaxis RecommendedNot recommendedprevious endocarditis prosthetic valvesmost congenital heart diseaseall acquired valvular heart diseasehypertrophic cardiomyopathymitral valve prolapse with valvular regurgitationsurgically constructed systemic-pulmona

11、ry shunts, or conduitsisolated secundum atrial septal defectprevious coronary artery bypass graft surgerypacemakers and implanted defibrillatorsmitral valve prolapse without valvular regurgitationprevious Kawasaki disease without valvular dysfunctionprevious rheumatic fever without valvular dysfunct

12、ioncomplete surgical or device closure of atrial septal defect, ventricular septal defect or patent ductus arteriosus (6 months after repair)physiological, functional or innocent murmurs10/13/202219Dental procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommended Not recommendedSee Dental procedu

13、res and upper respiratory interventions for antibiotic regimens.Any procedure that causes bleeding from the gingiva, mucosa or bone including:dental extractionssurgical drainage of dental abscessmaxillary or mandibular osteotomiessurgical repair or fixation of a fractured jawdental implant and re-im

14、plantation of avulsed teethperiodontal procedures including probing, scaling, root planing and surgeryendodontic surgery and instrumentation beyond root apexplacement of orthodontic bands (but not brackets)intraligamentary local anaesthetic injectionsnatural shedding of primary deciduous teethdental

15、 examination, other than periodontal probinglocal anaesthetic injections (apart from intraligamentary)intracanal endodontic treatmentrestorative dental treatment (operative or prosthetic)rubber-dam placementplacement/removal of prosthetic or orthodontic appliancestaking of impressionsfluoride treatm

16、enttaking of intraoral radiographsorthodontic appliance adjustmentbrushing, flossing10/13/202220Other procedures and antibiotic prophylaxis Prophylaxis recommendedNot recommendedRespiratory tract (see Dental procedures and upper respiratory interventions for antibiotic regimens)tonsillectomy/adenoid

17、ectomyrigid bronchoscopysurgery involving bronchial mucosaflexible bronchoscopy +/- biopsyendotracheal intubationtympanostomy tube insertionGenitourinary tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens)prostatic surgery, transrectal prostatic biopsy; urethral dilatat

18、ion, cystoscopyvaginal delivery in presence of infection or prolonged labourcircumcision (ritual, especially in Aborigines)surgical procedures in the presence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or rem

19、oval of intrauterine contraceptive device)vaginal hysterectomyvaginal deliverycaesarean section (see Obstetric and gynaecological surgery for information on surgical prophylaxis for caesarean section)surgical procedures in the absence of infection (eg urethral catheterisation, uterine dilatation and

20、 curettage, therapeutic abortion, sterilisation procedures, insertion or removal of intrauterine contraceptive device)Gastrointestinal tract (see Genitourinary and gastrointestinal procedures for antibiotic regimens)sclerotherapy for oesophageal varicesendoscopic retrograde cholangiographybiliary tr

21、act surgerysurgical operations involving the intestinal mucosa except for endoscopy (including colonoscopy), biopsy and percutaneous endoscopic gastrostomytransoesophageal echocardiographyendoscopy +/- biopsy, including colonoscopypercutaneous endoscopic gastrostomyOther procedures10/13/202221好的“抗菌药

22、物用药指南”特征科学性根据循证医学原理编写，流行病学、耐药性监测和随机对照临床试验结果等针对性有具体条款、细则，可操作性及时更新根据耐药性变化、药物供货和最新证据等10/13/202222急性支气管炎的抗生素治疗背景：对初级保健机构最常见的急性支气管炎的抗生素治疗尚有争议。大多数临床医生不顾专家的劝告仍然使用抗生素处方。目的：急性支气管炎患者可能很少显示细菌感染证据。如果抗生素有效可缩短病程；如果无效,则抗生素耐药危险性可能增加。本评价的目的在于评估临床诊断急性支气管炎患者应用抗生素的效果。检索策略：我们检索了Medline，Embase，文章所列的参考文献和作者收集至1996年止的文献，19

23、89年至1996年的科技情报检索数据库。纳入标准：比较任何抗生素与安慰剂治疗急性支气管炎的随机对照试验。资料收集和分析：至少两名评价员提取资料并评估试验的质量。10/13/202223主要结果：8项研究共包括750名患者，年龄8-65岁以上，包括吸烟和非吸烟者。试验质量不一。对结果测量变异进行了评估。在许多情况下,只报道了两组间有统计学显著性差异的结果。总之，抗生素使用组效果略胜于安慰剂组,随访中少有报道感觉不适（OR：；至），内科医生评估无明显改善（；至），或有异常的肺部结果（，至），较快重返工作或恢复日常活动（加权均数差：早天，至）。抗生素治疗的患者报告更多的副作用（OR：至）如:恶心，呕

24、吐，头痛，皮疹或阴道炎。评价者结论：抗生素治疗急性支气管炎有少许治疗效果，副作用危险相对小。由于发表的研究倾向于报道那些仅仅是有统计学意义的结果数据,所以本分析对抗生素的效果可能估计过高。10/13/202224外科抗生素预防性应用全国临床应用指南10/13/202225外科围术期抗生素使用问题围术期抗生素应用究竟有无作用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？10/13/202226抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时The timing of prophylactic administration of antibiotics and the ri

25、sk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 2847例选择性清洁或清洁污染切口10/13/202227抗生素单次与多次给药预防大手术SSI效果比较的系统综述干预措施定义，入选与剔除论文标准最后入选：28篇9478例病人总计： 单次比多次的OR为1.12 (0.89, 1.42; P = 0.33) Beta-lactam (21)：OR = 1.10 (0.90,1.33)非妇产科 (10 , N = 1480)：OR = 1.14 (0.62, 2.09)其他科盲法评价(15)：OR = 1

26、.24 (0.95, 1.63)非盲评价多剂24 h(16)：OR = 1.03 (0.77, 1.36)多剂10/13/202228新加坡成人抗生素使用指南（）新加坡卫生署 新加坡医学研究学会 新加坡医学会内科分会证据等级a 证据来自随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）的荟萃分析b 证据至少来自1份RCTa 证据至少来自1份对照非随机研究文献b 证据至少来自1份设计周密设计的卡方检验论文 证据来自周密设计的非卡方检验论文，如比较研究、相关研究及病例研究。 证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验推荐意见A （证据等级a、b） 在大量高质

27、量论文基础上，至少有1篇RCT论文。B （证据等级a、b、） 需要有实用的严格的临床研究，但不是随机临床研究。C （证据等级）证据来自专家委员会报告或意见和/或有关专家的临床经验；未直接用于临床研究10/13/202229无症状的细菌尿A 无症状的细菌尿病人不推荐使用抗生素，但孕妇需要使用。（A， b）UTI妇女A 女性膀胱炎可选用第一、二代头孢霉素呋喃妥因。长效磺胺、氟喹诺酮及甲氧氨苄嘧啶（A,b）B 女性膀胱炎使用头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺，疗程7天；或用萘啶酸治疗，疗程7天。A 女性膀胱炎治疗，用长效磺胺或氟喹诺酮治疗，推荐疗程为3天。（A，b）A 单次剂量比多日疗法效果差，不推荐为女

28、性膀胱炎常规治疗。（A，a）B 女性反复发作UTI的治疗方法是，用小剂量持续预防或性交后预防，为期36个月。有效药物是长效磺胺、呋喃妥因、头孢霉素或甲氧氨苄嘧啶(B,a)男性UTIB 急性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程4周。（B，）B 慢性前列腺炎推荐治疗药物有长效磺胺、氟喹诺酮，疗程12周。（B，）C 慢性无菌性前列腺炎的治疗选择是土霉素或红霉素。（C，）10/13/202230女性肾盂肾炎B 女性急性肾盂肾炎的初始治疗是用静脉第1、2代头孢霉素加氨基糖甙类住院治疗；或用内酰胺酶抑制剂或氟喹诺酮类药物亦有效；轻症病人可选用口服第1、2代头孢霉素、内酰胺酶抑制剂。如有尿细菌培养

29、结果，可依次调整抗生素，疗程为14天。（B，）孕妇UTIA 孕妇无症状细菌尿应用根据培养与敏测结果选用抗生素，以减少肾盂肾炎及其他合并征。（A，a）B 孕妇急性膀胱炎推荐的经验治疗是第1、2代头孢霉素、呋喃妥因、长效磺胺（后3个月妊娠慎用）。可根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为7天。(B,)B 孕妇肾盂肾炎的推荐经验治疗是第3代头孢霉素。根据细菌培养及敏感试验调整抗生素，疗程为14天。(B, )有合并症UTIC 有合并征的UTI应根据细菌培养及敏感试验选用抗生素，出现症状后可用经验治疗，但用抗生素前应先取标本，作细菌培养，根据结果调整药物。(C,)A 轻、中度有合并征的UTI 病人，推荐

30、用口服氟喹诺酮、长效磺胺。(A, b)C 轻、中度有合并征的UTI 病人，另一种治疗方案是用第1、2代头孢霉素或内酰胺酶抑制剂。(C, )C 有基础病或住院病人罹患有合并症的UTI,推荐使用静脉第3代头孢霉素、氟喹诺酮或内酰胺酶抑制剂；另一种治疗方案是用静脉氨苄青霉素加氨基糖甙类亦有效。(C，) 10/13/202231社区获得性呼吸道感染的常见病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌军团菌肺炎衣原体肺炎支原体病毒金葡菌革兰阴性杆菌10/13/202232University of Pennsylvania Medical Center Guidelines for Antibiotic Use

31、 PULMONARY INFECTIONS Clinical SettingEmpiric TreatmentLikely PathogensDefinitive TreatmentDosage RegimenDurationCommunity Acquired PneumoniaWithout comorbidity1 and 60 years of age or gram negative bacilli on sputum Gram stainlevofloxacin5as aboveas aboveas above10-14 days4H. influenzaeTMP/SMX8-10m

32、g/kg/d TMP,IV in 3-4 divided dosesLegionella spp.azithromycin500 mg IV q 24 hr (change to PO within 48 hr)5 daysTransplant recipient (on cyclosporin A or tacrolimus)levofloxacin5 S. pneumoniaepenicillin G2,3600,000mu IV q 6 hr14-21 days4H. influenzaelevofloxacin500 mg q 24 hr10-14 days4Mycoplasma sp

33、p.Chlamydia pneumoniaeLegionella spp.10/13/202233Aspiration PneumoniaOutpatient acquiredpenicillin G + metronidazoleoral florapenicillin G +10-12mu IV q day in 4 divided doses10-14 days1metronidazole500mg IV/PO q 12 hourNosocomial (includes nursing home)ampicillin/sulbactam + gentamicinoral floraamp

34、icillin/sulbactam1.5gm IV q 6 hour10-14 daysgentamicinsee Table VIEnterobacteriaceaeTMP/SMX +8-10mg/kg/d TMP IV in 3-4 divided dosesmetronidazole500mg IV/PO q 12 hourP. aeruginosapiperacillin +3gm IV q 6 hourgentamicinsee Table VIS. aureusnafcillin2 or2gm IV q 4-6 hourcefazolin2500mg IV q 8 hourA. b

35、aumaniireview susceptibility data10/13/2022342001年成人CAP 诊治指南美国胸科协会 I组： 无耐药肺炎链球菌（DRSP）、革兰阴性肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素，无心肺疾病的门诊病人II组：有心肺疾病和/或上述三类细菌感染危险因素的门诊病人IIIA组：轻中度住院病人，有心肺疾病和/或上述三类细菌感染的危险因素IIIB组：轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素A组：重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：重度住院病人，有铜绿假单胞菌感染危险因素10/13/202235I组：门诊病人，无心肺疾病史，无修正因子常见病原治疗

36、肺炎链球菌新一代大环内酯类肺炎支原体 阿奇霉素或克拉霉素肺炎衣原体（单独或混合）或流感嗜血杆菌多西环素呼吸道病毒其他病原体军团菌结核杆菌地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)红霉素对流感嗜血杆菌作用差，而新一代大环内酯类的耐受性好；(4)许多肺炎链球菌对四环素类耐药；(*)病死率1510/13/202236II组：门诊病人，有心肺疾病（充血性心衰或COPD），和/或其他修正因子（DRSP或GNB的危险因素）常见病原治疗肺炎链球菌（包括DRSP）肺炎支原体肺炎衣原体混合感染(细菌+不典型病原,V)流感嗜血杆菌肠道革兰阴性杆菌呼吸道病毒其他病原体卡他莫

37、拉菌、军团菌吸入（厌氧菌）、结核杆菌、地方性真菌备注：(1)除外HIV感染可能的病人；(2)5090病原体不能检出；(3)抗菌治疗无特别的次序；(4)阿莫西林1g q8h；同时加多西环素或新一代大环内酯类以覆盖流感杆菌；(*)病死率60 years, no risk factors; age 16 years with risk factors; age 16 years, recent neurosurgery. An antibiotic regimen was recommended for patients in each of the categories. The guidelin

38、es were disseminated in booklet form and the audit was begun 1 year after they were issued. Overall, only 87 patients (33%) received treatment that was in accordance with the guidelines; the rates of compliance for patients in the four groups ranged from 16% to 49%. Reassuringly, although adoption o

39、f the guidelines was poor, 95% of patients were treated with antibiotics to which their pathogens were susceptible. In the case of the 87 patients whose treatment was in accordance with the guidelines, 98% of pathogens were susceptible.van de Beek, D. et al. (2002) Journal of Antimicrobial Chemother

40、apy 49, 6616 10/13/202249抗菌药物应用指南的缺陷没有指南适用于所有临床情况指南建议所依据的证据并非均很充分指南很少考虑合并存在的疾病或其他同时进行的治疗指南不能考虑病人的意愿以往的指南编写存在方法学上的不足执行指南的理想方法尚无一致的观点编写和执行指南可能花费较大指南剥夺临床医生的自主权，威胁他们的医疗自由一些指南质量存在问题，可影响病人的医疗指南对医疗常规能否有效改变还存在不同研究结果10/13/202250指南的接受率为20% 90% 指南没有有效的散发对指南建议缺乏足够的熟悉对指南的一至多项建议不赞同缺乏对预期良好结果的信心不能克服惯性作用外部障碍：指南、病人或环

41、境等指南缺乏科学性和有效性不能代表重要成员的观点非临床因素：补偿机制，害怕被起诉指南对某些人群不合适当地领导不支持卫生保健系统存在问题10/13/202251通过多种渠道散发“指南” publication in journals; newsletters; local reports or documents; junior doctors handbooks; configuration into a brief and portable format that is readily accessible to clinicians; posters on wards and in rel

42、evant departments; patient literature; group educational programmes; personal visits. 10/13/202252指南编写的注意事项专家组成有足够的人员（610人），至少有人员会进行系统综述某一主题如已有循证指南存在，可减少工作量指南应根据系统综述，文献检索应防范偏倚指南各项建议所依据的证据应分级指南不要太长（少于 2025页）指南应指出缺少的证据和需进一步研究的领域指南应该让没有参加编写但系相关领域的权威进行审评指南应该定期（如每两年）修订10/13/202253我国制订“抗菌药物应用指南”的难点幅员辽阔，感染

43、的病原谱和耐药性差异甚大制订“指南”所需的有力的循证医学证据普遍缺乏药物供货种类繁多；同种药物的质量也存在差异诊断技术设备的差别，影响与非感染性疾病鉴别的能力不同地区经济发展水平和药物供货情况差异显著10/13/202254急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行) 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会(1999年昆明) 中耳炎 (otitis media)(一)概况1中耳炎是小儿URl使用抗生素的主要指征，但尚未受到国内儿科医生们的普遍重视。2区分急性中耳炎(acute otitis media，AOM)与渗出性中耳炎(otitis media effusion，OME

44、)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为13岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。3复发性急性中耳炎(recurrent AOM，RAOM)指6个月内有3次或1年中有4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。(二) 病原学常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。10/13/202255(三) 抗生素合理使用原则165以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应