中医执业-诊断学2017全讲义

1、临床执业医师实践技能 第4页病例分析题概述病例分析题考试模式也为笔试，总分22分，时间15分钟。本章特点：时间短，难度大，需要考生快速准确写出答案，需要有良好的心理素质。 应试方法这部分内容较难，考生容易出现错误的地方主要是：1.诊断出现问题：一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，二是漏写副诊断，造成丢分，这里咱们只要能掌握诊断公式，就可以轻松得高分。2.诊断依据：考生只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，考生须注意细节，减少不必要的丢分。 3.漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则

2、。 多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。这部分内容需要一定的功底，建议大家结合笔试部分一同复习，也可以根据本书中的例题进行复习。4.进一步检查和治疗原则：这部分是大家最容易漏写的，我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆，我称之为“应急工具箱”。 答题模板诊断45分。 （1）最重要，答错玩完。注意：这里的诊断绝无可能超纲，所以严格按照大纲要求来答题，容易漏写的第二、三诊断如何避免公式解题法。 （2）诊断名称应确切，主次分明，顺序正确，顺序如下： 主要疾病患者因为什么不舒服来看病（注意：高血压写明几级，危险分级，糖尿病写明1型或

3、是2型）。 并发症。 伴发病。 （3）对于难以肯定的诊断，可在病名后加“？”。 （4）要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。 诊断依据学会耍流氓（抄题干）46分病史 症状（概况拓展主诉）体征（查体） 辅助检查 治疗 既往病史漏写鉴别诊断（4分）-同系统、相关系统疾病鉴别，仅写病名 -根据症状体征鉴别 -尽量不写英文缩写 -应考对策：礼尚往来良恶性相互鉴别进一步检查（4分）书写不全对策：按逻辑关系写 -1.一般检查：血尿便三大常规、生化，胸片心电图 -2.第一诊断的金标准检查（副诊断检查呢？） -3.各鉴别诊断的金标准检查 -4.第一诊断病情发展的检查 -5.备注：一些

4、万金油（更多见后） 5.各种系统常用检查小结 呼吸系统：胸部X线或CT、血气分析（晕菜吐泻衰） 循环系统：BNP、心肌酶、心脏彩超；冠心病（DSA，心脏负荷试验）；动态心电图 消化系统：腹部B超或CT，腹部平片淀粉酶（腹痛可用） 肿瘤：肿瘤标记物及影像学及核素扫描明确肿瘤分期 泌尿系统：血尿（尿相差位相），蛋白尿（24小时尿蛋白定量），静脉肾盂造影检查 风湿系统：ANA，ENA，抗SM，抗dsDNA，RF，ASO，血沉 脑血管病：头颅MRI或CT，颈动脉彩超，MRA，CTA，TCD 血液系统：骨髓细胞学、染色体（白血病）、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、VitB12等（贫血） 其他：有液体的（痰

5、液、尿液、粪便、积液）均可行细菌性及结核抗体检查，抗酸染色等，积液（常规生化检查） 发热：38.5血培养，血常规CRP血沉（结核） 治疗原则书写不全（4分） 对策（具体化原则）： 1.一般治疗：休息、吸氧、食疗、支持、运动治疗 2.对症治疗（缺啥补啥）：止痛、止咳、祛痰，补水、电解质，纠正酸碱平衡等 3.病因治疗： 药物：抗感染（细菌、病毒）、抗过敏、化疗、降血压、纠正心律失常等 手术：必要时手术治疗（具体术式） 4.健康教育（慢性病） 5.必要时病情进展的特殊治疗 万金油：支持治疗，对症治疗，免疫、中医药治疗 常考的第二、三诊断（参考指南与8版教材）低钾血症血钾3.5mmol/L（正常值3.

6、55.5 mmol/L） 高血压头晕既往病史收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg （注意标明高血压的分级及危险度） 休克病史（外伤、感染等）血压90/60mmHg 贫血病史Hb120/110 g/L，有时需要写清贫血的分度如轻度贫血，血液系统题则需要写清楚贫血的病因如缺铁性贫血慢性肾脏病 肾小球率过滤GFR【ml/（min.1.73m2）】1期90，2期6089，3a期4559，3b期3044，4期1529，5期15或透析 腹膜炎腹肌紧张，压痛，反跳痛 自发性腹膜炎肝硬化发热反跳痛 急性上呼吸道感染 咽痛咳嗽发热 呼吸衰竭好发呼吸系统疾病中。诊断：型呼衰Pa0260mmHg（急性肺炎

7、）；型呼衰Pa0260mmHg，PaC0250mmHg（COPD） 肺心病COPD心衰症状胸腔积液胸膜性胸痛X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）=呼吸困难患肺呼吸音消失、叩诊浊音，注：（恶性胸腔积液常常发生于老人，伴肺癌出现）（结核性胸腔积液常常伴有结核中毒症状）痛风尿酸增高足趾关节疼痛脾亢肝硬化三系减低脾大重度脱水腹泻尿少四肢冷皮肤干燥既往病史既往有什么病，都写上例1男性，67岁。间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。患者10余年前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、袪痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳

8、嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。肺部感染长期慢性反复咳痰，呼吸困难老烟鬼COPD 主诉信息：慢性病的急性发作查体：T 38.5，P 102次/分，R 28次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（），双下肢无水肿。实验室检查：血常

9、规：Hb143g/L，WBC13.5109/L，N 0.86，PLT285109/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧1L/min）示：pH7.32，PaCO256mmHg，PaO260mmHg，HCO328mmol/L。 胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟。 一、初步诊断（4分） 1.右下肺肺炎（1分） 2.慢性阻塞性肺疾病（1.5分） 3.型呼吸衰竭（1.5分） 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分

10、别列出各自诊断依据，扣1分。）（6分） 1.右下肺肺炎：（1）发热、寒战、咳嗽、脓性痰。（0.5分）症状（2）查体：右下肺湿性啰音。（0.5分）体征2.慢性阻塞性肺疾病：（1）老年男性，大量吸烟史。（1分）病史（2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。（1分）症状（3）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片；双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。（1分）体征3.型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。（1分） 三、鉴别诊断（4分）间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。 1.支气管哮喘（1.5分）呼吸困难，喘的病。 2.支气管扩张（1分）慢性咳的病。 3.左心衰竭（1.5分）心肺不分家，患者不能平卧。 四、进一步检查（4分） 1.肝、肾功能，血电解质（1分）万金油。 2.心电图，超声心动图（1分）鉴别诊断金标准及万金油