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文档简介

1、护理文书书写技巧急诊五病区沈晚晴完整客观真实及时准确基本要求准确及时完整客观客观客观不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的属性，不以人的意志而转移。 一 在意识之外，不依赖主观意识而存在的（跟主观相对）二按照事物的本来面目去考察，不加个人偏见的（跟主观相对）什么是客观？记录缺乏个性化护理记录内容少，削弱其可靠性缺乏联连续性、完整性 语言表达不准确，损害护理记录的真实性记录不及时降低护理记录的准确性棘手问题1234511、缺乏联连续性、完整性X 护理记录可以向其他护理人员传递患者的健康状况，已经解决和需要进一步解决的护理问题，以及采取了哪些护理措施，它是提供连续性护理的依据。2例如患者发热

2、，遵医嘱给予药物或物理降温，护理记录中未描述降温后体温变化情况等。 14、语言表达不准确，损害护理记录的真实性 X2 护理记录中出现词序颠倒、漏字、标点符号不规范或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。 护理记录是护理人员对患者的生命体征、病情变化及所采取的护理措施的记录，书写要符合规范要求，用语准确。病情记录要点：运用p-l-o思路描述意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。皮肤皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法见“压疮评估表”；记录后，请家属签字认可。静脉输液描述输液情况，深静脉的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情况。管路名称、部位、置管深度

3、、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。伤口敷科部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。心电监测心率、律，常见心律失常。给氧方式、氧流量。PIO记录，（Pproblem）即对病人问题/护理诊断的叙述；（Iintervention）采用哪些护理措施来解决此问题；（Ooutcome）问题解决的结果如何 术后当日记录 转出护理记录转入护理记录返病室时间、麻醉方式、手术名称、术后诊断、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、导管、伤口敷科外观，末梢循环，医嘱中其他特殊要求等。记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。Text in hereText in hereText in here1、特殊检查

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