上胸段硬膜外阻滞对兔蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防作用

1、上胸段硬膜外阻滞对兔蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防作用【摘要】目的：建立兔上胸段硬膜外阻滞HTEB模型和蛛网膜下腔出血SAH模型,讨论HTEB对SAH后脑血管痉挛VS的预防作用.方法:切开置管法制备新西兰兔HTEB模型30只，随机分为3组(n=10)：正常组N组、单纯SAH组S组和HTEB+SAH组TS组.硬膜外1g/L罗哌卡因1L/h持续给药至实验完毕.用枕大池穿刺一次注血法(0.5L/kg)制成兔SAH模型.饲养7d，观测兔日食量；用经颅多普勒(TD)观察第七日兔基底动脉(BA)痉挛情况；HE染色后光镜观察BA痉挛及病变情况.结果:食量：N组枕大池注入生理盐水后1d明显减退P0.05，2

2、d后恢复正常；S组枕大池注血后13d和47d均明显减少(P0.01，P0.05)；TS组12d明显减少P0.01，4d后恢复.与N组相比，S组12d和37d均明显减少(P0.01，P0.05)；TS组13d减少P0.05，4d后无显著差异P0.05.实验第七日TD测定：S组的收缩期峰值(Vs)、平均血流速度(V)较N组明显升高(P0.05)，搏动指数(PI)、阻力指数(RI)明显降低(P0.05)；TS组Vs，V，PI，RI与N组间差异无统计学意义.BA光镜观察：N组未见异常，S组管壁收缩、管腔狭窄，TS组变化程度均轻于S组.结论：预先HTEB可减轻兔SAH后VS.【关键词】麻醉硬膜外血管痉挛

3、颅内蛛网膜下腔出血基底动脉兔0引言脑血管痉挛VS是蛛网膜下腔出血SAH和颅内动脉瘤术后致死或致残的主要并发症之一.交感神经系统兴奋可能是引起SAH后VS的发病机理之一1.临床报告应用颈部交感神经节阻滞可以改善和逆转VS2，但难以较长时间维持，需反复穿刺阻滞，增加操作风险.由于颈部交感神经节的节前纤维起源于T1-5脊髓节段3，上胸段硬膜外阻滞(HTEB)可阻滞颈交感神经节，但能否减轻脑血管痉挛尚不清楚.为此，本研究拟讨论HTEB是否具有预防兔SAH引起VS的作用.1材料和方法1.1材料1.1.1实验动物安康新西兰大白兔(由南京军区福州总院动物实验室提供),雌雄不拘,体质量1.72.3kg,兔龄5

4、6.1.1.2药品与设备氯胺酮批号：国药准字H32022820，江苏恒瑞医药股份公司,氟哌利多批号：国药准字H31020895,上海旭东海普药业公司,罗哌卡因(批号:X980551,阿斯利康公司),亚甲蓝(批号:国药准字H11020704,北京双鹤药业股份公司),镇痛泵(100L,1L/h,扬州邗江双菱医疗器械公司),硬膜外导管、型腰椎穿刺针(南京宁创医疗设备公司)，监护仪spaelabsedial,美国，经颅多普勒(TD)(T2021,Nilet公司提供)，光学显微镜lypusBK60,日本.1.2方法1.2.1模型的制备新西兰大白兔臀部肌注氯胺酮(40g/kg)和氟哌利多(1.6g/kg)

5、混合液麻醉后,参照文献制作兔上胸段硬膜外阻滞模型4.硬膜外导管放置成功后给1g/L罗哌卡因1L作为试验剂量，观察平均动脉压AP变化，以AP迅速下降确认硬膜外阻滞成功.3d后无感染、饮食正常的兔采用枕大池穿刺一次注血法制成兔SAH模型5.臀部肌注氯胺酮(40g/kg)和氟哌利多(1.6g/kg)混合液麻醉后,取兔枕骨下缘0.5背正中线为穿刺点，用型腰椎穿刺针，在第一颈椎与枕骨间隙进针，方向指向右眼外眦，且与地面平行；缓慢进针，出现落空感后停顿进针，抽出针蕊可见清亮脑脊液流出；从兔耳正中动脉抽取非抗凝自体血0.5L/kg，经穿刺针缓慢注入枕大池(2in)，严密观察实验动物呼吸变化，术毕俯卧头低位3

6、030in，用绷带固定镇痛泵于受试兔腹侧，把受试兔放回笼子饲养7d.实验毕硬膜外导管注入10g/L亚甲蓝1L，解剖硬膜外腔，观测亚甲蓝分布范围，确定硬膜外导管位置，剔除硬膜外导管头端不在T2-4受试兔.1.2.2分组硬膜外阻滞有效的新西兰兔30只，随机分为3组(n=10)：正常组N组、单纯SAH组S组、HTEBSAH组TS组.N组硬膜外导管推注生理盐水(NS)1L后接镇痛泵持续泵入NS1L/h，30in后枕大池推注NS0.5L/kg；S组硬膜外推注NS1L后接镇痛泵泵入NS1L/h，30in后制备SAH模型；TS组硬膜外推注1g/L罗哌卡因1L后接镇痛泵泵入1g/L罗哌卡因1L/h，30in后

7、制备SAH模型.以枕大池注血完毕之时算起,168h后为7d.硬膜外给药持续至实验完毕.1.2.3食量观察标准颗粒饲料、自来水喂养受试兔，室温控制在1525.记录兔日食量.1.2.4循环指标监测监测有创血压经右耳正中动脉插管和心电图，记录硬膜外注药前、注药后5，10，15，20，30in的AP、心率和呼吸变化.1.2.5TD检测基底动脉血流于硬膜外注药前和枕大池注血后7d，用2Hz的TD探头，从兔枕窗探测基底动脉，深度2830，记录其收缩期峰值(Vs)、平均血流速度(V)、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)4个参数.1.2.6基底动脉光镜观察TD基底动脉血流检测完毕后，麻醉兔，耳缘静脉注射空气致

8、死，快速剪开颅骨取脑.先行大体标本观察，再剪取基底动脉，放入标本杯，40g/L多聚甲醛浸泡固定2d，石蜡切片，苏木素伊红(HE)染色，光学显微镜观察基底动脉构造变化.统计学处理：采用SPSS13.0软件进展统计分析，计量资料以xs表示，采用重复测量的方差分析，P0.05为差异有统计学意义.2结果2.1硬膜外阻滞后生命体征变化本实验共用新西兰兔33只,其中3只兔硬膜外推注1g/L罗哌卡因1L后未见AP和心率HR下降，示硬膜外阻滞无效，予以剔除.余30只兔硬膜外注药后均见AP和HR下降，其中3in开场下降，10in到达最大值，呼吸频率(RR)变化差异无统计学意义P0.05，呼吸方式无变化(表1).

9、表1硬膜外给药后AP，HR，RR的变化(略)2.2解剖观察结果实验毕解剖硬膜外腔确认30只受试兔硬膜外导管开口端位于T2-4；亚甲蓝均匀分布于T1-6椎间隙.S组、TS组脑底面可见血凝块,以基底动脉周围最多,脑底池呈暗红色,N组基底动脉明晰可见,无血凝块形成.2.3各组动物日食量变化三组兔的体质量、实验前日食量差异无统计学意义P0.05.N组枕大池注入生理盐水后1d日食量明显减退P0.05，2d后恢复(P0.05)；S组枕大池注血后13d(P0.01)和47d(P0.05)均明显减少；TS组12d明显减少P0.01，4d后恢复(P0.05).与N组相比，S组12d(P0.01)和37d(P0.

10、05)均明显减少；TS组13d减少P0.05，4d后差异无统计学意义(P0.05，表2.表23组动物日食量的变化(略)2.4TD基底动脉血流指标变化三组间Vs，V，PI，RI根底值差异无统计学意义P0.05.第七日：与N组相比，S组的Vs，V明显升高(P0.05)，PI，RI明显降低(P0.05)；TS组的Vs，V和PI，RI与N组差异无统计学意义P0.05；与S组相比，TS组的Vs，V明显降低(P0.05)，PI，RI明显升高(P0.05).与实验前相比，S组的Vs，V明显升高(P0.05)，PI，RI明显降低(P0.05)；TS组的Vs，V和PI，RI与N组差异无统计学意义P0.05,表3

11、.表3各组动物基底动脉TD指标变化(略)2.5基底动脉光镜观察N组基底动脉管腔呈舒张状态,内皮细胞平整,胞核呈棱形,严密贴附于内皮弹力层,平滑肌形态正常,排列整齐图1A.S组血管壁增厚，管腔狭小，构造紊乱，内皮细胞变形、肿胀，内弹力膜迂曲皱折，厚薄不均,局部中膜变厚,平滑肌细胞排列紊乱,肌浆纤维样变性,细胞外间质增多,内膜下及外膜炎症细胞侵润图1B.TS组血管壁增厚不明显，内弹力膜构造尚完好，没有断裂等现象，平滑肌细胞排列整齐,细胞外间质增多不明显,内膜下及外膜炎症细胞侵润较少图1.3讨论上胸段硬膜外腔应用局麻药阻滞交感神经节前纤维，引起血压和心率下降，因此把血压下降作为硬膜外阻滞成功的指征之

12、一.并于实验毕解剖硬膜外腔，观察硬膜外导管的位置和亚甲蓝的分布，证实硬膜外阻滞模型可靠，T1-6神经纤维被阻滞.由于罗哌卡因阻滞具有运动感觉别离的特点6-7，本预试验发现硬膜外注入1g/L罗哌卡因1L10in后，血压、心率下降最为明显，呼吸频率及呼吸方式无变化，可见1g/L罗哌卡因既阻滞交感神经又不影响兔呼吸.支配脑血管的交感神经源于双侧颈交感神经节，其节前纤维与支配心脏的交感神经节前纤维均起自T1-5，经颈交感干上行达颈上、中、下神经节，与节后纤维形成突触.发自颈上神经节的节后纤维形成颈内动脉丛和颈外动脉丛，星状神经节(包括颈下神经节及T1交感神经节)的节后神经纤维形成椎动脉丛.颈外动脉丛支

13、配颅脑外血管，颈内动脉丛和椎动脉丛伴随相应动脉，支配同侧脑半球，共同维持脑血管的交感神经张力8.SAH后交感神经兴奋，循环系统中儿茶酚胺增加，引起脑血管痉挛和心血管功能紊乱9.上胸段硬膜外应用低浓度局麻药，阻滞T1-5的交感神经节前纤维，即可阻滞支配双侧颈内动脉丛、颈外动脉丛和椎动脉丛的交感神经，使支配脑血管的副交感神经相对兴奋，缓解VS.采用枕大池穿刺注射非抗凝自体动脉血法，是蛛网膜下腔出血之脑血管痉挛常用的动物模型.本组实验兔解剖显示，S组和TS组脑底面可见血凝块，以基底动脉周围明显，脑底池呈暗红色，而N组无明显异常；实验第七日TD测定S组的Vs,V分别比N组明显增快，PI,RI比N组明显降低，符合VS时TD的表现；S组的食量也明显减少.证实本文制作的蛛网膜下腔出血模型确切，可以引起兔的基底动脉痉挛并产生食欲的变化.TS组与S组相比Vs,V明显降低，PI,RI明