显微外科基本理论与操作111课件

1、显微外科基本理论吴雪挺 显微外科是研究利用光学放大设备和显微外科器材，进行精细手术的学科。 血管壁的解剖结构 1.内膜层 内皮细胞、内皮下层、内弹力层 2.中膜层 平滑肌（动脉血管为主） 3.外膜层 营养血管、神经末梢 微血管的机能解剖 内膜层内皮细胞层 主要功能是防止血液在血管内凝固组成：单层内皮细胞特点：1.此层最薄2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.细胞间隙小，受刺激后间隙增大胶原暴露4.静脉内皮细胞表面有绒毛有利于氧气吸收内皮细胞机能1内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损带正电荷的胶原暴露与血小板的负电荷相吸附血栓微血管的机能解剖 微血管的机能解

2、剖内皮细胞机能3合成、释放ADP酶，使ADP分解抑制血小板聚集阻断凝血过程 微血管的机能解剖内皮细胞机能4储存抗凝血酶第因子（体内主要抗凝因子）与体内凝血酶结合形成无凝血作用的复合物发挥抗凝作用 微血管的机能解剖内皮细胞机能6含血管舒张因子 血管壁的解剖结构内膜层内皮下层 为一薄层疏松结缔组织，主要成分是胶原纤维，紧贴内皮细胞层，胶原纤维有极强的血栓形成作用 血管壁的解剖结构内膜层内弹力层：位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性 血管壁的解剖结构外膜层：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的 神经纤维，以供应肌层为主主要功能：维持血管弹性。 显微

3、外科重要原则1、内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能2、避免过多的剥离血管外膜3、必要的彻底的剥离外膜血管缝合后的愈合过程（光镜）吻合后3d变化内膜层 内皮细胞脱落表面上出现新生的内皮细胞 内皮下层呈细胞浸润减少，继续呈增生反应 内弹层消失中膜层 平滑肌细胞继续呈变性、坏死反应外膜层 细胞浸润减少，继续呈增生反应血管缝合后的愈合过程（光镜）吻合后57d变化内膜层 新生的内皮细胞已越过血管吻合口及覆盖缝线 内皮下层细胞浸润已消除，是否增生 内弹层重新出现标志内膜层修复基本完成中膜层 平滑肌细胞变性、坏死范围缩小外膜层 细胞创伤反应开始消退血管缝合后的愈合过程（光镜）吻合后2周的变化内膜层

4、 内皮细胞已完全恢复正常 内皮下层反应已消退 内弹层已完全正常中膜层 原平滑肌坏死已被结缔组织取代外膜层 已完全恢复正常血管缝合后的愈合过程（光镜）吻合后8周血管壁的变化内膜层 已恢复正常中膜层 除少量瘢痕组织，已全被平滑肌细胞 代替标志中层修复完成 外膜层 完全恢复正常血管缝合后的愈合过程（电镜）初期通血后2h内 吻合口处有大量血小板吸附充填中期通血后248h 吻合口处血小板充填内纤维素覆盖后期通血后48h 2周 吻合口四周内皮细胞沿纤维素爬行重要原则减少缺血时间、选择用精细缝合器械是防止血栓形成的关键因素保护内皮细胞是吻合血管成败的关键因素 意义1.血流量与血管半径4次方成正比2.血流量与

5、吻合口压力差成正比3.血流量与血管长度成反比 血流动力学的改变 对策1.使用口径大的血管2.避免使用高压返流的受区血管3.减少血管的长度4.避免血管的扭曲、压迫移植组织的生物力学改变皮肤组织的改变 皮肤切开后回缩程度取决于局部皮肤的生物弹性。与患者的年龄、性别、营养状态、肥胖和肌肉发达程度及周围瘢痕情况有关。据研究：在设计皮瓣时，一般比原瘢痕面积增加长度2-4cm，增加宽度1-2cm 临床常用的血循环观察指标皮肤温度皮肤颜色肿胀程度毛细血管返流皮肤温度较准确的指标（相同环境条件与健侧）每l2小时测试一次患肢与健肢皮温相同或低1左右，移植皮瓣有时亦可高于健肢1左右若患肢皮温较健侧低3以上，则提示

6、血循环障碍，观察12小时无效时，应立即作手术探查皮肤温度注意事项1.测量部位恒定2.测量先后次序与时间恒定3.测量时压力恒定（压力大，接触面广）皮肤温度干扰因素室温烤灯受区创面的大小组织的渗液、渗血皮肤温度变化规律平行曲线：移植组织与健侧相差0.5-2 动静脉吻合口通畅骤降曲线：温差突然相差3 以上 动脉栓塞，立即探查分离曲线：二者相差逐渐增大，24-48小 时后温差3 以上静脉栓塞皮肤颜色 正常移植组织的皮肤颜色红润，或与健侧皮肤颜色一致皮肤颜色干扰因素1.光线的明亮程度2.皮肤色素、色泽3.消毒剂影响皮肤颜色变化规律皮肤的颜色及指腹的形态肤色红润，弹性好，说明血循环良好动脉供血不足则肤色苍

7、白静脉回流差，皱纹减少或消失，弹性加大，后期出现水泡。根据颜色变化可分为四期：发红红紫紫红紫黑肿胀程度肿胀程度分级移植组织轻微肿胀 “”组织肿胀，皮纹尚在 “+”肿胀明显，皮纹消失 “+”极度肿胀，出现水泡 “+”肿胀程度干扰因素移植组织肿胀很少受外界因素影响较为可靠肿胀程度变化规律动脉供血或栓塞时组织干瘪静脉回流受阻或栓塞时肿胀明显动静脉同时栓塞时肿胀程度变化不大毛细血管返流情况正常情况手指压迫皮肤或指甲后变苍白，移去手指23秒内转红或粉红毛细血管返流情况干扰因素1.皮肤色素，色素深者不易观察组织部位：足趾移植易观察，腹部皮瓣不易观察毛细血管充盈不够准确，不很可靠毛细血管返流情况变化规律如动

8、脉供血欠佳，则充盈时间延长动脉血供停止，充盈缓慢或消失静脉阻塞淤血早期加快，后期减慢动静脉同时栓塞毛细血管残留淤血，仍有返流但充盈下降血循环观察指标的可靠性适用范围：足趾移植（断指/肢再植）及皮瓣移植。不适用：骨、关节、肌肉、神经、大网膜等移植血循环观察指标的可靠性四项指标可靠性手术 皮温 皮色 肿胀 返流足趾移植 可靠 可靠 变化少 易观察皮瓣移植 不可靠 可靠 变化多 不易观察血循环观察指标的可靠性相关性：以上四项指标不能孤立、片面、静止地观察，要连续、系统、全面观察。常见T相差3，而皮色、肿胀、返流正常应密切观察，若两项以上指标危象立即探查 局部血循环障碍显微外科手术后再植或移植组织血液

9、循环障碍表现为：1.静脉回流受阻2.动脉供血受阻静脉受阻表现为： 1.严重肿胀 2.皮肤发紫 3.水泡 4.皮温下降 5.指腹的张力增加静脉受阻引起静脉回流不畅的原因1. 静脉受压2.血肿压迫3.吻合口欠佳4.血管痉挛和血栓形成等静脉受阻处理及时换药，去除渗血纱布阻碍回流拾高患肢拆除部分缝线防止静脉扭转与受压伤口内置皮片引流提高血管吻合质量断指再植，指端侧方作一小切口滴血药物应用手术探查，重新吻合或血管移植动脉血供受阻再植或移植组织皮纹增多肤色发灰或发白皮温下降毛细血管充盈消失饱满度下降原因吻合口质量欠佳血管受压血管痉挛及血栓形成等动脉血供受阻动脉血供受阻处理适当降低患肢位置，改善动脉供血剪除

10、部分张力较大的缝线去除压迫血管的血肿抗血管痉挛和血栓药物应用观察l2小时，血供不见好转，立即手术探查取出吻合口附近栓子，重新缝合血管血循环危象分期麻痹期手术后48h内超敏期手术后49-96h恢复期手术后97h以后血循环危象分期的临床意义麻痹期：平滑肌缺血麻痹，很难发生痉挛，如发生危象，多是血栓超敏期：血管平滑肌收缩能力具备，无舒张，一旦受到寒冷、疼痛、吸烟等刺激立即发生痉挛恢复期：内皮细胞大多愈合，发生危象要考虑为局部感染，炎症刺激等血 循 环 危 象 的 预 防 血循环危象的原因 1.血循环量不足 2.血肿压迫 3.位置异常 4.机械刺激 5.疼痛、寒冷刺激 6.药物刺激 血管痉挛血栓形成

11、血管痉挛的预防1.良好的麻醉，以硬膜外麻醉最好2.补足血容量3.室温至少在254.术中操作轻柔，减少对血管的刺激5.避免缩血管药物应用血管痉挛的预防6.彻底清创冲洗炎性渗出物7.保持血管操作时的湿润8.持续性痉挛应用高压氧治疗9.严禁主动、被动吸烟10.术中或术后凝为血栓引起的痉挛，应 切除吻合口重接解痉药物 妥拉苏林 罂粟碱 硫酸镁 利多卡因 654-2等显微外科术后解痉药物应用全身妥拉苏林：受体阻滞剂，直接扩张平滑肌罂粟碱：非特异性解痉药，解除平滑肌痉挛654-2：神经节阻滞剂，扩张平滑肌，解痉作用解痉药物作用机理局部硫酸镁：直接扩张平滑肌利多卡因：神经阻滞剂，阻滞后的血管处于扩张状态解痉

12、药物作用机理妥拉苏林肾上腺素能阻滞药，对平滑肌有直接作用，可扩张周围血管，解除血管痉挛每次25mg口服或肌注，每日34次副作用：组织胺作用，胃液分泌多，皮肤潮红，心率加快显微外科术后解痉药物应用硫酸镁：短暂的扩血管的药物用法：25硫酸镁10m1，放人5葡萄糖水90m1中，在510分钟内快速静脉滴入明显扩血管6硫酸镁直接点滴在血管壁上扩血管作用。显微外科术后解痉药物应用罂素碱作用：明显解除血管平滑肌痉挛用法：30-60mg，每6h皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药副作用：抑制心脏传导功能显微外科术后解痉药物应用血管栓塞的发生时间:血栓形成均在术后310小时预后:若时间超过48小时，则血栓形成范

13、围广泛，累及整条动脉或静脉或二者均有广泛的血栓形成血栓的预防及处理1、重视动脉反复痉挛的处理2、重视皮缘活跃性出血的现象3、及时探查，尽快重建血供4、确定血栓形成的原因和部位5、重接术后加大抗凝解痉药物应用6、缺氧时间过长者，应用高压氧治疗抗凝药物的应用 低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等 抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：分子量: 为20000-40000 作用机理:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁的黏附与纤维蛋白结合3.一定的激活纤维蛋白溶解系统作用抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐4.提高血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改善微循环抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐作用特点：作用迅速，持续时间长用法：低右500ml+丹参10ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量肝素：强力的抗凝剂成分：是一种异原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原转变成凝血酶特点：抗凝迅速，维持时间短，无积蓄作用用法：1mgkg，成人每日在200mg以内，肌肉注射一次50mg，每46小时一次；50mg或100mg放入5葡萄糖溶液中稀释点滴，每分钟控制在1530滴之间显微外科术后抗凝药物应用阿斯匹林作用机理： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的胶元和凝血酶的聚集 2.抑制血小板凝集和使血