循证实践指南课件

1、循证医学实践指南循证医学实践指南临床实践指南以循证医学为基础的指南专家共识式指南临床实践指南以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline)是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based /http:/www.循证实践指南课件循证实践

2、指南课件循证实践指南课件循证实践指南课件循证实践指南课件循证实践指南课件临床实践指南的意义提高医疗质量，合理诊断和治疗减少由于素质不同造成医疗水平的差异经成本-效果分析，减少医疗费用继续教育教材医疗质量检查依据医疗保险政策凭证具有具体指导意义(并非所有临床问题均可收集到系统综述，临床情况复杂性、可行性和政府政策)临床实践指南的意义提高医疗质量，合理诊断和治疗临床实践指南质量科学性：充分的科学依据，真实、可靠、可以重复实用性：在临床上应用应具有实用性，适应临床实际情况临床实践指南质量科学性：充分的科学依据，真实、可靠、可以重复科学性一项科学性强的指南应包括所有相关人群、干预措施和临床结果。 临床

3、结果不只是治愈率、病死率等硬指标，还指生活质量等患者关心的问题，检查费用、药物价格等经济学分析也应包括在内。 指南中收集的文献应非常全面、系统，应详细交待文献检索的方法，检索词、检索的数据库都应一一列出，最好包括手工检索这一步骤，以免遗漏文献。 科学性一项科学性强的指南应包括所有相关人群、干预措施和临床结科学性应用的系统综述应有病例入选标准、排除标准、数据合并的合理性等介绍。随机对照试验（RCT）文献要注意随机方法是否正确、有无随机隐藏、样本量大小、失访率、疗程是否足够长等问题。 科学性应用的系统综述应有病例入选标准、排除标准、数据合并的合实用性把指南中的结果应用于临床时还要进一步考虑实用性，

4、即结果能否用于临床。患者的临床情况与指南中所述的情况是否相同，患者的价值观、经济条件、当地可得到的卫生资源等均影响了医疗决策。疾病负担、信仰、花费、障碍实用性把指南中的结果应用于临床时还要进一步考虑实用性，即结果指南质量是否收集了所有最新的（过去12月内）的有关证据，并对其进行了分析、评价、分级是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处证据收集、评价、合成指南质量是否收集了所有最新的（过去12月内）的有关证据，并EB临床实践指南的编制过程建立工作组：参加者：临床专家、临床 科研人员、基础研究者、统计学家、临流学家、经济学家、医学决策专家收集文献和系统评价：广泛收集不要遗漏，按临床

5、流行病学方法进行评价，对证据进行分类、分级征求专家意见：ITP的临床实践指南，收集到证据多数是IV级、V级，不少诊断问题缺乏文献EB临床实践指南的编制过程建立工作组：参加者：临床专家、临床考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政策、伦理问题、病人和社会反应、成本效益、各种医疗机构条件、病人依从性）指南草稿送全国有关专家及机构征求意见（科学性、实用性），工作组集体讨论定稿，报请学会批准，药厂回避正式文件印成各种版本（全文，摘要，通俗本）定期修改考虑实施过程政策问题和临床实际问题（政府政策、医保政策、伦理临床实践指南证据来源最新多中心RCT文章以RCT为基础的系统综述设计很好的非RCT

6、文章并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述（如AML 165篇，WM 1篇）纳入专家意见（ASH的ITP实践指南收集的581篇文献大多系临床病例分析）临床实践指南证据来源RAND积分法（ASH用于ITP）方法：设计1300个以上的临床情景和临床问题组成41页调查表对ITP的诊断治疗意见由工作组专家背对背打分：“应当给予”、“ 可给也可不给”、“ 不需要给予 ”、或“ 不应当给予”从19分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意RAND积分法（ASH用于ITP）方法：设计1300个以上计算平均积分平均积分 意义1.03.0 该项诊治意见不合适、不需要3.016.99 不能肯定是否合适或需要7.

7、09.0 该项诊治意见合适、必需计算平均积分按标准差来表示专家内部一致性A 完全一致B 高度一致C 中度一致D 中度不一致E 高度不一致按标准差来表示专家内部一致性例：ITP诊断后3月，对糖皮质激素治疗无效，伴出血症状，血小板30 x109/L，可以进行脾切除（8.5, B），表明绝大多数专家认为在这个时机切脾是必须的。ITP诊断后6周，对糖皮质激素治疗无效，无出血症状，血小板2万肝活检：5万胃镜、肠镜：2万脑、眼手术：10万证据评价做纤支镜前血小板计数需要达到多少以上才是安全的？ 需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的血小板计数？血小板数量可按公式计算 但这些数字是理论上估计的，临床实践

8、中必须检测血小板输注结束后10分钟或1小时的血小板计数只有实际检测到的数值才是真正的输后血小板计数 需要输注多少单位的血小板才可以达到所需要的血小板计数？输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？输注血小板后10分钟即可达到升高血小板的目的，血小板的平均寿命是79天，所以检查时间要尽量安排在输注血小板后马上进行，检查后如果没有大出血，一般不需要再输注血小板。输注血小板后什么时间做纤支镜检查最佳？证据应用(1)检测凝血功能，输注血小板2个单位，输后10分钟检测血小板，使血小板计数达到50 x109/L以上(2)输注后24小时内进行纤支镜检查(3)如果输注无效，进行HLA相合的血小板输注证据应用后效评价输注2个单位血小板后血小板计数达到6