内科学冠状动脉粥样硬化

1、内科学冠状动脉粥样硬化2护 理 措 施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指导 53（一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。 必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。 4（二）病情观察注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。密切监测生命体征及心电图变化。观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。5（三）用药护理硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。6（四）心理护理

2、 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 7护理评价病人心前区疼痛是否缓解参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。8健康指导疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。9预后大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤

3、其是不稳定型心绞痛病人。控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动脉粥样硬化。10 心肌梗死（myocardial infarction，MI）11概念：是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。12急性心梗仍然严重威胁生命 每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗) 每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗美国危险因素动脉粥样硬化心梗心室重构心室扩大

4、心衰终末期心血管疾病死亡Pfeffer教授在2003年11月AHA报告ACC / AHA的官方数据是每年新发病例90万，每年死亡病例20万。J Am Coll Cardiol 2003;41:1653 63.13中国急性心梗流行现状心肌梗死每年新发病例心肌梗死每年死亡病例70 万例40 万例资料来源于复旦大学公共卫生学院资料，健康报 2002年7月24日。14一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负

5、荷明显加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理15促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者16一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脉主干17冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）病 理18二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶

6、灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕19血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ） 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理20临床表现 先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸气急烦躁心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。21症状

7、 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞225. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿23体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音24一、心电图：有Q波心肌梗死(一)、特征性改变宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联ST

8、段增高呈弓背向上型T波倒置心电图及实验室检查25 心肌梗死的心电图演变2627 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图28(二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查29三、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF30二、实验室检查血液检查：WBC，中性粒细胞增多，ESR增快2. 心肌坏死标记物增高：肌钙蛋白T/I（特异性增高）；肌红蛋白（

9、出现最早）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反应梗死范围）；血、尿肌红蛋白增高心电图及实验室检查31心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk32血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化33心肌梗死诊断典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化34 新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状

10、 4） 心脏冠脉介入治疗后 35心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高36一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离诊断与鉴别诊断37心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变常降低，甚至

11、休克38心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变39乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者A. 溶栓适应证48B.禁忌症. 既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期（2-4周）活动性内脏出血外科大手术 创伤史严重而未控制的高血压（180/110mmHg)或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出

12、血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等49 C 溶栓药物的应用 常用的溶栓药物有：第一代纤溶药物有尿激酶（UK）和链激酶（SK）第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表第三代是通过对t-PA进行蛋白质工程技术的改造获得。目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。50介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术(PCI)51四、消除心律失常频发室早或室性心动过速 利多卡因50-1

13、00mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。心室颤动：非同步除颤缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏524.第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考虑同步直流电复律。53五、控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂IABP支持下PTCA54六、治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂 心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。55七 其他治疗1. 抗凝疗法2. 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和

14、血管紧 张素转换酶抑制剂3. 极化液疗法56护理评估病史身体评估实验室及其他检查57病史 本病发病特点与目前病情：评估病人此次发病有无明显诱因，胸痛发作的特征，尤其是起病的时间 疼痛剧烈程度是否进行性加重，有无恶心 呕吐乏力头晕呼吸困难等伴随症状。患病及治疗经过心理-社会状况58身体评估一般状态：观察病人的精神意识状态，尤其注意有无面色苍白表情痛苦表情迟钝甚至晕厥等表现。生命体征：体温脉搏呼吸血压有无异常及其程度。心脏听诊：心率心律心音的变化59实验室及其它检查心电图：常规十二导联心电图是否有心肌梗死的特征性动态性变化。对下壁心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死。血液检查：定时抽血检测

15、血清心肌标记物了解心肌坏死程度和病情进展；评估血常规检查有无白细胞计数增高等。60护理诊断/问题疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关活动无耐力 与心肌氧的供需失衡有关有便秘的危险 与进食少活动少不习惯床上排便有关潜在并发症：心律失常潜在并发症：心力衰竭61护理目标病人主诉疼痛减轻或消失。能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。能描述预防便秘的措施，不发生便秘。心律失常能及时被发现和处理。能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。62护理措施疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 （1）饮食：起病后412小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，

16、提倡少量多餐。 （2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。 （3）给氧：氧流量35L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 （4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。63（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。（6）溶栓治疗的护理 （简答） 1）禁忌症：脑血管病病史活动性出血和出血倾向严重而未控制的高血压近期大手术或外伤史等。 2）溶栓前先检查血常规出凝血时间和血型。64 3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物

17、，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战发热皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤黏膜出血血尿便血咯血颅内出血等。 4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。652.活动无耐力 （1）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。 （2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不

18、可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。 （3）制定个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅，57天后病室内或走廊外行走。 （4）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加1020次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。663.有便秘的危险 （1）评估排便情况：排便的次数性状及排便难易程度，有无便秘等。 （2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。4.潜在并发症：心律失常 急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器起搏器等，随时准备抢救。675.潜在并发症：心力衰竭 急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难咳嗽咳痰低血压心率加快肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。68护理评价病人主诉疼痛症状消失。能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。能陈述预防便秘的措施，