科室日常医疗质量与持续改进记录

1、科室平常医疗质量与连续改进记录科室平常医疗质量与连续改进记录13/13科室平常医疗质量与连续改进记录科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：施启国主任成员；李梦质控员：刘福萍科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟定科室医疗质量管理措施和考察方法，督促医务人员履行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和核查。科室主任是科室质量管理的第一责任人。详细职责分工：施启国主任：对科室的医疗质量负总责。刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和核查。李梦医师：协助管理。2018年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗

2、技术?重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。2加强医疗质量重点环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固成立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加能力，严格履行医疗技术操作规范和老例。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”必定人人达标。（二）病历书写病历书写规范的再学习和再意会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；病历书写中的及时性和完满性，字迹的清楚性；体检的全面性和正确性；（三）医院感染管理各班职责落实情况；抢救药品、器械的管理；3手卫生与自己防范落实；4抗菌药物合理使用；5医疗废物的管理；6加强医院

3、感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和老例，加强对科室的质量管理、检查、谈论、督查。2科室推行全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。成立全员质量和安全意识，加强医疗质量的重点环节管理和督查。重点环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反响的管理，病历书写中的及时性和完满性的管理，治疗知情赞成记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3认真履行医疗质量和医疗安全的核心制度，成立病历环节质量的监控、谈论、反响，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每个月科

4、室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的解析、评估，半年总结一次，检查办理情况及时进行通知。4每个月组织进行“三基”培训，每季度组织技术操作核查。5加强病历书写规范和医疗事故办理方法的学习和意会，严格按规定及时、正确、完满书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出弊端及时反响及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每个月进行业务学习一次，疑难病例谈论两次。科室平常医疗质量与连续改进记录检查日期2018、01、26检查人员主要检查内质量教育容医疗质量存1、未能持之以恒。在问题（包2、知识迂腐。

5、括患者姓责任人：主任名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施1、加强学习，更新相关知识。2、形成制度，持之以恒。3、结合实质，警示教育。收效谈论有所改进质控员签字2018年01月26日科主任签字2018年01月26日科室平常医疗质量与连续改进记录检查日期检查人员主要检查内用药安全容医疗质量存1、老年患者药物使用存在浓度过大在问题（包责任人：各位医生、主任、护长括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施老年患者药物使用要减量收效谈论有所改进质控员签字科主任签字科室平常医疗质量与连续改进记录检查日期2018、2、检查人员26主要检查内药品不良反响监测和报告制度的落实容医疗质量存1、科

6、室相关组织不健全，责任不明确。在问题（包2、医务人员对药品不良反响的敏感性不高。括患者姓3、医务对药品不良反响的报告程序不熟悉。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、相关责任人等）改进措施1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。2、加强相关知识的培训。3、加强督导。收效谈论有所改进质控员签字2018年2月26日科主任签字2018年2月26日科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期2018、3、检查人员28主要检查内医疗瓜葛、医疗差错、医疗事故预防容医疗质量存1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。在问题（包2、各种记录不够及时，详细。括患者姓3、医生与家属的沟通不够。名、住院号、责任人：

7、主任、医生存在问题、相关责任人等）改进措施1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时办理患者投诉。4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态收效谈论有所改进质控员签字2018年3月28日科主任签字2018年3月28日科室平常医疗质量与连续改进记录检查日期2018、4、检查人员28主要检查内安全制度的落实容医疗质量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。在问题（包2、提示牌、安全表记不足。括患者姓3、有个别人在病区内吸烟。名、住院号、责任人：主任、护长存在问题、相关责任人等）改进措施1、加强安全教育。2、完满各种安全表记和提示牌。3、病区内严禁吸烟。收效谈论有所

8、改进质控员签字科主任签字科室平常医疗质量与连续改进记录检查日期2018、5、检查人员30主要检查内医疗设备安全容医疗质量存1、各种设备操作规程还没有成立。在问题（包2、设备安全检查制度未成立。括患者姓责任人；主任名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施1、完满相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作。3、及时保养保护。收效谈论有所改进质控员签字2018年5月30日科主任签字2018年5月30日科室平常医疗质量与连续改进记录检查日期2018、6、检查人员28主要检查内手卫生与自己防范落实容医疗质量存1、洗手不够认真。在问题（包2、接触病人污物有时不戴手套。括患者姓3、因不安全，病房未摆

9、放手干净剂，医生未做到名、住院号、看每个病人都洗手。存在问题、责任人：主任、护长、医务人员相关责任人等）改进措施1、加强相关知识培训，提高认识。2、申请安装非接触式水龙头。3、申请购买便携式手消毒剂。4、加强检查，发现问题及时纠正。收效谈论有所改进质控员签字科主任签字科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期2018、7、检查人员30主要检查内医务人员职责落实容医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不在问题（包够的主若是学习新业务、新知识的主动性不够，科括患者姓研能力不强。名、住院号、责任人：主任、各级医生存在问题、相关责任人等）改进措施1、提高认识2、加强学习3、采用激励、帮助

10、的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。收效谈论有所改进质控员签字科主任签字科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期检查人员主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不及时完成在问题（包2、首页漏项目括患者姓3、医嘱用商品名名、住院号、4、病历书写简单欠解析存在问题、5、协助检查不完满相关责任人等）改进措施1、病历书写规范的再学习和再意会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、重申加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。收效谈论病历书写质量有所改进质控员签字科主任签字每个月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例谈论和疑难病例谈论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情发言制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反响报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急办理科室依照医院医疗质量检查情况拟定整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强督查检查，及时发现问题，及时办理四、明确责任，加强责任追究。每个月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二