剖宫产术后炎性肠梗阻的诊疗策略课件

1、剖宫产术后炎性肠梗阻的诊疗策略厦门市妇幼保健医院 张雪芹 剖宫产术后炎性肠梗阻的诊疗策略课件杨XX,女，26岁，G5P1，宫内妊娠40周入院。既往史：1年前因异位妊娠破裂出血行右侧输卵管切除术入院后行剖宫产，术中见腹膜、子宫、肠管严重粘连术后24小时肠蠕动恢复，肛门少量排气排便术后48小时后出现腹胀，腹痛不明显，无发热术后第3天，腹胀加重，进食后偶有呕吐，肛门停止排气排便查体腹部膨隆，未见肠型或蠕动波，叩诊实音,听诊肠鸣音减弱X线腹部摄片提示部分肠管胀气，多个气液平面禁食, 胃肠减压，补液、抗感染、肠外营养支持等非手术治疗5天术后第8天腹胀腹痛减轻,开始排气排便 , 进少量流食术后第12天完全

2、恢复排气排便出院杨XX,女，26岁，G5P1，宫内妊娠40周入院。各位专家同道请问您在临床工作中遇到过上述问题吗?应如何处理?各位专家同道剖宫产术后早期炎性肠梗阻剖宫产术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII) 指发生在腹部手术后早期，由于腹部手术创伤或 腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的 一种械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。 1995年 黎介寿院士首次提出 黎介寿. 认识术后早期炎性肠梗阻的特性J.中国实用外科杂志, 1998, 18(7):387-388.术后早期炎性肠梗阻(early post

3、operativEPII发病机制肠壁水肿渗出长时间肠管暴露术中广泛分离粘连肠管术后腹腔无菌性炎症肠壁水肿肠腔阻塞炎症肠蠕动减弱EPII发病机制肠壁长时间术中广泛分离术后腹腔肠壁水肿炎症EPII特点多在术后早期(2 周左右)发生多见于手术时间长,创伤重,操作范围广的病人术后早期, 肠蠕动已恢复,进食后再出现梗阻症状以腹胀为主, 腹痛相对较轻或无腹痛 X 线摄片发现多个液平面, 肠腔胀气腹部B超可见肠腔积液,腹腔积液腹部CT 扫描可见肠壁增厚, 肠袢粘连成团非手术治疗大多有效,病程为1030天EPII特点多在术后早期(2 周左右)发生EPII症状肠梗阻腹胀主要症状腹痛相对较轻停止排气排便术后可少量

4、排气排便呕吐进食后EPII症状肠梗阻腹胀腹痛停止排气排便呕吐EPII诊断术后早期炎性肠梗阻(EPII)近期内有腹部手术史术后早期肠蠕动已恢复进食后出现肠梗阻症状腹胀为主,腹痛较轻或无X线片:多个液气面,肠腔积液CT片:肠壁增厚肠袢粘连成团EPII诊断术后早期近期内有术后早期肠蠕动已恢复进食后出现肠EPII鉴别诊断术后早期肠梗阻 -指术后30天内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学 存在肠梗阻的证据，经手术或X线证实为机械性肠梗阻 -肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿(机械因 素)，肠粘连(创伤性炎性因素) - EPII 是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式 -术后早期肠梗阻(主要是E

5、PII)应以非手术治疗为主,而其他 原因的术后早期肠梗阻，在非手术治疗无效后应尽快采取 手术治疗 术后早期炎性肠梗阻(EPII )术后早期肠梗阻EPII鉴别诊断术后早期肠梗阻EPII治疗 肠壁水肿，炎症渗出，肠袢间相互粘着致肠 蠕动功能障碍，肠腔有机械性的梗阻，待炎 症、水肿消退后，肠袢间的相互粘着可分解 肠管的通畅得以恢复。非手术治疗是EPII首选治疗方法当病情无缓解或加重时选择手术EPII治疗 肠壁水肿，炎症渗出，肠袢间相互EPII治疗禁食水胃肠减压纠正水电解质,酸碱平衡肠内肠外营养支持生长抑素肾上腺皮质激素中医中药非手术治疗EPII治疗禁食水纠正水电解质,酸碱平衡肠内肠外生长抑素肾上EP

6、II治疗 基础治疗-禁食禁水-胃肠减压(减轻肠管内压,改善肠管血供,促进水肿消退)-纠正水电解质,酸碱平衡紊乱(调整机体内稳态)-解痉镇痛(缓解症状)-防治感染和中毒(广谱包括厌氧菌的抗生素)EPII治疗 基础治疗EPII治疗生长抑素 -抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌 -减轻肠内炎性渗液及消化液的分泌 -降低肠内压和腹腔压力 -改善肠道血液供应 -抑制肠道菌群易位,维护肠粘膜屏障 生长抑素(施他宁) 生长抑素类似物奥曲太(善宁) EPII治疗生长抑素EPII治疗 激素治疗-抗炎减轻腹腔内炎性反应,减少肠壁炎性渗出-缓解肠管间粘连松解,促进肠壁水肿消退-防止术后肠管粘连的作用-术后急性消化道

7、溃疡肾上腺皮质激素 小剂量短程地塞米松5mg-10mg/d, 静脉滴注连用3天约57天后逐渐减量停药EPII治疗 激素治EPII治疗 营养支持治疗 -肠外营养 “全合一”肠外营养液 2530Kcal/kg/d 输注白蛋白(提高胶体渗透压及利尿剂，减轻肠道水肿) -肠内营养 肠道功能恢复连续3天以上 ,开始流质饮食 肠内营养制剂（安素,能全素,瑞素） 温热,小剂量,低浓度,匀速输注 4天流质饮食，3天半流质饮食，3天普通饮食EPII治疗 EPII治疗 中医中药治疗 -川弓嗪静脉滴注(改善微循环,减轻肠粘连) -大承气汤胃管注入(改肠壁水肿,促进炎症消退) -生大黄粉温水保留(高渗作用使肠管扩张,

8、刺激肠蠕动) -四黄散腹部外敷(腹壁渗透吸收) -针灸穴位注射新斯地明(刺激经络调节肠功能)EPII治疗 中EPII治疗EPII疗效判断标准 -腹胀症状消失 -肛门恢复排气排便，解水样便 -胃肠减压引流液量减少、变清、不含胆汁 -腹部膨隆消退 , 坚韧变柔软 -肠鸣音恢复由原来的稀少转为活跃EPII治疗EPII疗效判断标准EPII预防-手术中保护并减少肠管损伤 避免钝性剥离，采用锐性剥离，尽量消灭肠管粗糙面 使之浆膜化 用湿盐水纱垫覆盖肠管，减少肠管在空气中的暴露时 间和暴露面积-术中大量生理盐水冲洗腹腔 大量生理盐水冲洗腹腔能清除其中的细胞因子、炎性 介质、异物和坏死组织。同时能预防粘连性肠

9、梗阻-改善病人营养状况,延长禁食时间EPII预防-手术中保护并减少肠管损伤厦门市妇幼保健医院 2009年9月2012年9月 分娩人数:27761 阴道分娩:17973 剖宫产:9788 术后早期炎性肠梗阻: 7例厦门市妇幼保健医院 2009年9月2012病 例 分 享 宣XX , 女, 35岁, 停经38+4 周,阴道流血2小时。 2010-12-21行子宫下段横切口剖宫产术+子宫背带式 缝合术。术中因胎盘植入 , 子宫收缩欠佳，并发大出 血,血压下降,给予快速补液, 输血,多巴胺升压,血压恢 复正常。 术后患者入MICU后继续予补液、输血、补钙、促宫 缩等处理，子宫收缩好，阴道出血少。病 例

10、 分 享 宣XX , 女, 35岁, 停经38+4 周术后第1天白天腹胀,可饮水服药开塞露,肛管排气, 腹部按摩,腹胀缓解 夜间腹胀加剧,无腹泻，无恶心、呕吐彩超:盆腔,肝肾隐窝,脾肾间隙探及游离性液性暗区抗生素,肛管排气,新斯的明,胃肠减压,腹胀较前好转术后第2天仍腹胀较前缓解腹部平片:不完全性低位小肠梗阻生长抑素3mgQ12h静滴维持12小时红霉素0.5g静滴维持3-5个小时应用胶体补液治疗大黄10g保留灌肠术后第1天白天腹胀,可饮水服药开塞露,肛管排气, 腹部按摩,术后第3天仍觉腹胀较前有所缓解，肛门有排气，有便意感胃肠减压、禁食水醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌小剂量红霉素促进肠蠕动术后第4

11、天仍腹胀，进流食，肛门排气,大黄粉灌肠后排便胃肠减压 , 肠外营养支持醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌小剂量红霉素促进肠蠕动输注胶体液及白蛋白术后第3天仍觉腹胀较前有所缓解，肛门有排气，有便意感胃肠减压术后第5天腹胀有缓解，肛门有排气，未排便胃肠减压,肠外营养支持,抗生素醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌小剂量红霉素促进肠蠕动甘露醇静滴减轻肠道水肿术后第6天腹胀明显缓解，肛门少量排气,未排便复查腹片:不完全性低位小肠梗阻较前明显好转停止胃肠减压 肠外营养支持,补充胶体,抗感染醋酸奥曲肽静滴抑制肠腺分泌小剂量红霉素促进肠蠕动术后第5天腹胀有缓解，肛门有排气，未排便胃肠减压,肠外营养支术后第7天多次排气, 解少量黄色稀便,无腹胀腹痛,进流质增加流质饮食减少肠外营养支持补液量 停用醋酸奥曲肽, 红霉素术后第8天排黄色成形软便1次，无腹胀腹痛,进半流质增加半流质饮食停止营养支持输液术后第9天无腹胀腹痛,排成形软便，多次排气开始进普食查体腹部柔软, 肠鸣音正常 病愈出院术后第7天多次排气, 解少量黄色稀便,无腹胀腹痛,进流质增加小 结小 结 术后早